Рекомендации по чкв при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
11. Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии
11.1. Поражения «незащищенного» основного ствола левой коронарной
Хотя перечисленные в качестве показаний класса III в практическом руководстве по лечению хронической стабильной стенокардии 2003 года (145) ЧКВ на «незащищенном» основном стволе левой коронарной артерии возросли по частоте (146). Ближайшие результаты ранних исследований (перечисленные в Приложении 6) показали недостатки КШ, поскольку явных преимуществ хирургического лечения над ЧКВ в течение от 1 до 5 лет наблюдений после операции получено не было. В обновлении Практического руководства по ЧКВ AКК/ААС/ОССАИ 2005 года проведение ЧКВ на основном стволе ЛКА является III классом (Уровень доказательности: С), если пациент подходит для КШ, и классом IIa (Уровень доказательности: В) для пациентов, которые не подходят для КШ. Таким образом, рекомендовано, чтобы КШ оставалось стандартом лечения при поражении основного ствола ЛКА (147-149).
Несколько исследований, сравнивающих КШ с ЧКВ, указали, что преимущество КШ, в основном, заключается в низкой частоте повторных реваскуляризаций (139, 149-155). Исследование Brener с соавт. (156) показало отсутствие существенных различий между смертностью при ЧКВ и КШ после 3 лет наблюдения. Необходимы отдаленные результаты исследования.
Настоящее специализированное обновление непосредственно касается результатов SYNTAX - открытого, рандомизированного клинического исследования, которое включало больных с трехсосудистым и/или поражением основного ствола ЛКА для начальной стратегии лечения КШ или ЧКВ (21). Заданной первичной конечной точкой 1800 включенных в исследование больных была композитная смерть, инсульт и реваскуляризация миокарда за 12 месяцев. Предварительно заданная стратификация наступала при сахарном диабете и поражении основного ствола ЛКА. Девяносто пять процентов больных, подвергшихся КШ, по меньшей мере, получили 1 артериальный шунт.
В исследовании SYNTAX в подгруппе с поражением основного ствола ЛКА каких-либо существенных различий по частоте композитной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт или повторная реваскуляризация) между 2 группами (15,8% при ЧКВ по сравнению с 13,7% при КШ- р=0,44) выявлено не было, хотя частота повторной реваскуляризации была выше (11,8% против 6,5%- р=0,02), а частота инсультов была ниже (0,3% против 2,7%- р=0,01) в группе ЧКВ (21). Пациенты со стентированным основным стволом ЛКА и невыраженной коронарной болезнью сердца (низкий индекс SYNTAX) проявили тенденцию к меньшему числу неблагоприятных событий в течение 12 месяцев, чем аналогичные пациенты, перенесшие КШ. В частности, ВСОС у больных с изолированным поражением основного ствола ЛКА имели место
Рекомендации | Специализированноеобновление Рекомендаций по ЧКВ 2009 | Комментарии |
Класс IIa | ||
Практическое руководствопо ЧКВ 2005, раздел 6.3.4. | Рекомендации удалены(больше не рекомендуется). | |
Класс IIb | ||
1. ЧКВ на основном стволеЛКА со стентированием в качестве альтернативы КШ могут рассматриваться упациентов с анатомическими особенности, характеризующимися низким рискомпроцедурных осложнений ЧКВ, и у пациентов с клиническими состояниями, которыепрогнозируют повышенный риск неблагоприятных результатов хирургическоголечения (21, 138, 139) .* (Уровень доказательности: B) | Новые рекомендации | |
Класс III | ||
Практическое руководство2005 по ЧКВ, Раздел 5.1. | ||
ЧКВне рекомендуются пациентам: f. с поражением основногоствола ЛКА и подходящих для КШ. (Уровень доказательности: C) | Модифицированныерекомендации (пункт «f» из раздела 5.1. ипункт «е» из раздела 5.2. и 5.3. больше не применяются, см. 2009 Класс IIb рекомендации № 1). | |
Практическоеруководство 2005 по ЧКВ, Разделы 5.2., 5.3. | ||
Стентирование «незащищенного» основного ствола ЛКА является относительно благоприятным у пациентов с изолированными поражениями ЛКА или поражением основного ствола ЛКА плюс однососудистое поражение (21), у пациентов с устьевым или срединным поражением основного ствола ЛКА (138, 140-144) и у пациентов с факторами (например, тяжелая болезнь легких, ранее перенесенная торакальная операция или плохие данные для коронарного шунтирования), которые будут делать КШ малоуспешной процедурой высокого риска. С другой стороны, операция КШ при «незащищенном» основном стволе ЛКА может быть более благоприятной у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и многососудистым заболеванием (21), с дистальными/бифуркационными поражениями основного ствола ЛКА (138, 140-144) или низким операционным риском и хорошим шансом технического успеха.
в 8,5% после КШ по сравнению с 7,1% при ЧКВ и в 13,2% после КШ против 7,5% при ЧКВ у больных с поражением основного ствола ЛКА и 1 еще одного сосуда. В отличие от этого, ВСОС при КШ против ЧКВ были численно реже у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и поражением 2 других сосудов (14,4% против 19,8%), а также у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и вовлечением 3 других сосудов (15,4 % против 19,3%) (21).
Данные вторичного анализа подгрупп исследования SYNTAX следует интерпретировать с осторожностью по нескольким причинам. Число больных с изолированным поражением основного ствола ЛКА (или основной ствол ЛКА плюс один сосуд) было относительно небольшим, а разница в результатах не была статистически значимой. Кроме того, исследователи SYNTAX сообщили об 1 -летних результатах, необходим более длительный период наблюдения, прежде чем ЧКВ на основном стволе ЛКА (у пациентов, которые в противном случае являются кандидатами на оперативное лечение) станет стандартом в клинической практике. Более того, поскольку общее исследование не достигло своей первичной конечной точки, анализы субпопуляций являются менее надежными, потому что отсутствие превосходства нового подхода над известным не было доказано в этой когорте, конкретная информация для каждой подгруппы не обоснована и представляет собой гипотезу.
На основе представленных доказательств в совокупности в предыдущем и настоящем специализированном обновлении Рабочая группа внесла изменения в класс рекомендаций по ЧКВ на «незащищенном» основном стволе левой коронарной артерии из класса III в класс IIb, теперь с ссылкой на уровень доказательности В. Рабочая группа внесла 3 важные поправки в классификацию «незащищенного» основного ствола ЛКА как показания класса IIb. Во-первых, больные, подвергающиеся ЧКВ в когорте или рандомизированном исследовании, являются лишь субпопуляцией всех пациентов с поражением основного ствола ЛКА. Поскольку только определенные поражения основного ствола ЛКА поддаются ЧКВ, показания класса IIb применяются только для тех пациентов, которые подходят для ЧКВ. Основной вывод SYNTAX заключается в том, что ЧКВ не смогло продемонстрировать превосходство над КШ при поражении основного ствола ЛКА и наличии трехсосудистого поражения. Поскольку в SYNTAX сравнивались пациенты с поражением основного ствола ЛКА и двух- или трехсосудистыми поражениеми с пациентами с поражением основного ствола ЛКА без или с поражением 1 другого сосуда и имели более высокую частоту ВСОС, то рекомендуется ЧКВ при поражениях основного ствола ЛКА ограничить больными без выраженных многососудистых поражений. Во-вторых, из-за небольшого поля для ошибок операторы, выполняющие ЧКВ при поражениях основного ствола ЛКА, должны быть опытными и иметь в штате высококвалифицированный персонал и хирургов (157). Хотя некоторые авторы выступали за рутинное использование внутрисосудистого ультразвука для оценки поражений основного ствола ЛКА, окончательных доказательств того, что этот метод улучшает результаты, в настоящее время не существует (138, 157). Наконец, не все поражения основного ствола ЛКА одинаково хорошо поддаются ЧКВ. Бифуркационные поражения являются технически более сложными (138) и имеют более высокий уровень рестеноза (140, 141, 143, 144). Напротив, результаты ЧКВ на устье или средней части основного ствола ЛКА тесно приближаются к результатам КШ, даже несмотря на необходимость последующих процедур (142). Самым лучшим вариантом для ЧКВ в качестве альтернативы КШ при поражениях основного ствола ЛКА являются поражения устьевой и средней части основного ствола ЛКА без дополнительных многососудистых поражений.
Рабочая группа обсуждала предыдущие рекомендации класса IIa по последующему наблюдению пациентов в сроки от 2 до 6 месяцев с использованием коронарографии. Она сосредоточила свое внимание на неспособности ангиографии прогнозировать ситуации, которые могут приводить к острому, внезапному тромбозу стента, а также риски, связанные с ангиографией у пациента, который перенес стентирование основного ствола ЛКА. Учитывая эти факторы, Рабочая группа решила, что рекомендации класса IIa по ангиографическому последующему наблюдению должны быть исключены из практического руководства.
