Рекомендации по ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
СПЕЦИАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ЧКВ
9. Рекомендации по ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
9.1. Ангиография у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) без или с сахарным диабетом, которые проходят ангиографию, имеют высокий риск контраст- индуцированной нефропатии (КИН). Спорный вопрос - это выбор контрастного вещества для минимизации этого риска. В практическом руководстве по НС/ИМБПST 2007 рекомендовано, что больным с хроническим заболеванием почек, подвергающимся ангиографии, «показаны и более предпочтительны изоосмолярные контрастные вещества (Уровень доказательности: A)» (стр. e112) (97). Пациентам с ХБП или ХБП и сахарным диабетом, которые подверглись ангиографии, изоосмолярные контрастные вещества были показаны с целью минимального повышения уровня креатинина. Это было основано на доказательствах, которые вплоть до середины 2007 года предполагали, что изоосмолярные агенты снижают риск КИН и в рандомизированном клиническом исследовании (RECOVER [Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography]), которое сравнивало йодиксанол и йоксаглат (119), и в метаанализе 16 небольших, более ранних клинических исследований (120).
Таблица 9. Рекомендации по ангиографии у больных с хронической болезнью почек
Рекомендации 2004/2005/2007: Обновленное Практическое руководство по ЧКВ 2007, таблица 9 | Специализированноеобновление рекомендаций по ЧКВ 2009 | Комментарии |
Класс I | ||
2. При хроническойболезни почек у пациентов, подвергающихся ангиографии, изоосмолярныеконтрастные препараты показаны и являются предпочтительными. (Уровень доказательности: | 1. Пациентам с хроническойболезнью почек, подвергающимся ангиографии, которые не находятся нахроническом диализе, показаны либо изоосмолярные (19, 119) (Уровеньдоказательности: A), либо низкомолекулярныеконтрастные вещества, кроме йоксаглата или йохексола (19). (Уровень доказательности:B) | Модифицированныерекомендации (изменен текст). Видео: Обрезан А. Г. Инфаркты миокарда |
Однако в середине 2007 года было опубликовано исследование CARE - крупнейшее американское рандомизированное исследование контрастных веществ у больных с ИБС и вычисленной скоростью клубочковой фильтрации от 20 до 59 мл/мин, которые проходили ангиографию. CARE сравнивало низкоосмолярный препарат йопамидол и изоосмолярный препарат йодиксанол и не обнаружило каких-либо различий в первичной конечной точке (сывороточный уровень креатинина увеличился на 0,5 мг/дл и выше по сравнению с базовым) между йопамидолом (4,4%) и йодиксанолом (6,7%- р=0,39) (19).
С тех пор было опубликовано несколько крупных рандомизированных исследований, которые резюмировали, что нет никакой разницы в КИН при сравнении йодиксанола с другими различными низкоосмолярными контрастными препаратами (НОКП) (19, 121-123). Эти и другие рандомизированные исследования, сравнивавшие изоосмолярный йодиксанол с НОКП, были обобщены в 2 взаимодополняющих мета-анализах с участием 16 клинических исследований на 2763 пациентах (124) и 25 исследований на 3260 пациентах (125) соответственно. Когда новые исследования были объединены с более старыми исследованиями, тенденция в пользу йодиксанола была недостоверна (общая ОР 0,79- 95% ДИ от 0,56 до 1.12, р=0,29- общая ОР 0,80, ДИ от 0,61 до 1,04- р=0,10 соответственно) (124, 125). Однако субанализ показал различия в относительной почечной безопасности определенных НОКП: снижение КИН наблюдалось при сравнении йодиксанола с йоксаглатом, только с одним ионным НОКП (ОР 0,58, ДИ от 0,37 до 0,92- р=0,02 (124)) и с йохексолом, неионным НОКП (ОР от 0,19 до 0,38- р<0,01) (124, 125), но без какой-либо разницы при сравнении йодиксанола с йопамидолом, йопромидом или йоверсалом (124)- еще одно клиническое исследование показало преимущество йомепрола (123).
Объединенное сравнение йодиксанола со всеми неионными НОКП, кроме йохексола, показало эквивалентную безопасность (ОР 0,97, ДИ от 0,72 до 1,32- р=0,86) (125). Результаты были подтверждены независимо от вспомогательной превентивной терапии (гидратация, ацетилцистеин), способа введения (внутривенный или внутриартериальный), возраста, пола, дозы или существовавшей ХБП или сахарного диабета. При дальнейшем исследовании результатов схожие результаты были получены в 8 исследованиях (N=1793 пациентов) при проведении коронарографии (124).
Недавние наблюдения показывают, что риск КИН не может быть обусловлен одной только осмолярностью, определенную роль могут играть ионность и другие неизвестные характеристики конкретного вещества. Таким образом, обновленные базы данных подразумевают, что во время коронарографии рекомендуется выбирать либо изоосмолярное контрастное вещество, либо НОКП, за исключением йоксаглата или йохексола.
