Рекомендации по использованию парентеральных антикоагулянтов - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
- Рекомендации по использованию парентеральных антикоагулянтов (см. таблицу 4 и приложение 4)
4.1 Парентеральные антикоагулянты
Парентеральные антикоагулянты включают в себя внутривенный НФГ, бивалирудин, эноксапарин и фондапаринукс. Бивалирудин был кратко упомянут в специализированном обновлении рекомендаций по ИБПST 2007 года. Исследование HORIZONS-AMI представляет собой проспективное, открытое, рандомизированное многоцентровое международное исследование, которое включало 3602 пациентов с ИБПST, подвергшихся первичным ЧКВ. Пациенты были рандомизированы на две группы: НФГ и антагонисты ГП IIb/IIIa рецепторов или только бивалирудин
Рекомендации ИППST | Рекомендации по ЧКВ | Совместноеспециализированное обновление Рекомендаций по ИМПST/ЧКВ 2009 | Комментарии |
Обновление ИБПST 2007,раздел 8 | ОбновленноеПрактическое руководство по ЧКВ 2007, таблица 13 | ||
Класс I | |||
2. Упациентов, подвергающихся ЧКВ, после получения антикоагулянтов рекомендуетсяследующий режим дозирования: | 1.Пациентам, подвергающимся ЧКВ после приема антикоагулянтов, рекомендуетсяследующий режим дозирования: | 1.Пациентам, подвергающимся первичному ЧКВ, которые лечились АСК итиенопиридином, рекомендуются поддерживающие антикоагулянтные режимы,включающие следующее: | Модифицированныерекомендации. (Бивалирудин был добавлен в качестве дополнительного антикоагулянтапри первичном ЧКВ- текст относительно НФГ был изменен в отношении показателейактивированного времени свертывания крови. Информация по эноксапарину ифондапаринуксу не была важной, поскольку рекомендации относительно этихпрепаратов не изменились). |
если последняя подкожная доза была назначена минимум на8-12 часов раньше, то следует ввести эноксапарин в дозе 0,3 мг/кг в/в. (Уровень доказательности:B) в. Для первичного лечения фондапаринуксом назначениедополнительной в/в терапии антикоагулянтом, обладающим анти-11а активностью,проводится с учетом того, были ли назначены антагонисты ГП Ilb/IIIa рецепторов. (Уровень доказательности:C) | Если последняя подкожная доза введена в течение последних 8 часов, тодополнительных доз эноксапарина не требуется. (Уровень доказательности:B) в. Для первичного лечения фондапаринуксом назначениедополнительной в/в терапии антикоагулянтом, обладающим анти-IIa активностью, проводится с учетом того, были линазначены антагонисты ГП IIb/IIIa рецепторов (Уровень доказательности: C) | ||
Класс IIa | |||
1.Пациентам с ИБПST, подвергающимся ЧКВ с высоким риском кровотечений, целесообразноназначение антикоагулянта бивалирудина (9). (Уровень доказательности: B) | Новые рекомендации | ||
(предварительное назначение абциксимаба или двойного болюса эптифибатида). Первичная конечная точка эффективности заключалась в выраженных неблагоприятных клинических событиях, в том числе больших кровотечениях и ВСОС - комплексе, состоящем из сердечно-сосудистой смертности, повторного инфаркта миокарда, РЦС вследствие ишемии и инсульта в течение 30 дней. К 30 дню один только бивалирудин привел к снижению частоты явных неблагоприятных клинических событий (9,2% против 12,1%, ОР 0,76- 95% ДИ от 0,63 до 0,92- р=0,005- ЧБНЛ=34, а через 1 год 15,7% против 18,3%, ОР 0,84- 95% ДИ от 0,71 до 0,98- р=0,3) (9).
Разница была обусловлена значительным снижением частоты крупных кровотечений с бивалирудином через 30 дней (4,9% против 8,3%- р=0,001- индекс потенциального вреда - 33) и 1 год (5,8% против 9,2%- р=0,001). Отмечено статистически значимое 1%-ное увеличение тромбоза стентов (N=17) в течение первых 24 часов с бивалирудином, но без последующей разницы (1,3% против 0,3%- р=0,001). На 30 день после обширных кровотечений произошло больше смертей (N=26), чем после повторного инфаркта (N=10) или определенного тромбоза стента (N=5) (9).
Лечение бивалирудином привело к значительному снижению 30дневной частоты смерти в результате сердечных причин (1,8% против 2,9%, ОР 0,62- 95% ДИ от 0,40 до 0,95- р=0,03) и смертности от всех причин (2,1% против 3,1%- ОР 0,66- 95% ДИ от 0,44 до 1,00- р=0,047 по сравнению с НФГ плюс ГП IIb/IIIa ингибиторы). Через 1 год частота ВСОС была идентичной, но снижения смертности от всех причин с бивалирудином отмечено не было (3,4% против 4,8%- р=0,03) (68).
Беспокойства по поводу исследования связано с тем, что оно было открытым и что НФГ перед рандомизацией назначался 66% пациентов в группе бивалирудина и 76% пациентов в группе НФГ с антагонистами ГП IIb/IIIa рецепторов. Только 615 больных получали монотерапию бивалирудином, и только 60% пациентов из исследования получало 600 мг нагрузочной дозы клопидогрела. Кровотечение, как отмечено в публикации, включало в себя гематому 5 см, внутричерепное кровоизлияние, кровотечение, которое потребовало операции. Кроме того, в исследовании была композитная первичная конечная точка, которая совмещала эффективность и безопасность. Хотя на 30 день исследования каких-либо статистически значимых взаимодействий между назначением лечения и предпроцедуральным использованием НФГ или ударной дозы клопидогрела в отношении ВСОС или больших кровотечений установлено не было, увеличение частоты начального тромбоза стентов с бивалирудином и чрезмерного кровотечения с НФГ и ГП IIb/IIIa ингибиторами могут быть связаны со степенью ингибирования тромбоцитов и антитромбиновой активностью, связанной с лечебными дозами.
В предварительном докладе изложено, что использование одного только бивалирудина (р=0,005) и более низкой нагрузочной дозы клопидогрела (300 против 600 мг- р=0,01) было независимым предиктором частоты острого и подострого тромбоза стента соответственно (69). Вероятность значений для вторичных конечных точек не могла быть скорректирована с учетом нескольких осмотров.
Таким образом, в настоящее время Рабочая группа считает бивалирудин полезным для первичного ЧКВ при ИМПST, несмотря на то, получал ли пациент или нет предварительное лечение НФГ. Оказалось, что риск развития острого тромбоза стента, связанного с бивалирудином, должен быть смягчен предварительным использованием НФГ, а риск подострого тромбоза стента - использованием ударной дозы клопидогрела 600 мг. Эти данные должны быть подтверждены проспективными исследованиями.
