Чрескожное коронарное вмешательство - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Чрескожное коронарное вмешательство
В последние годы благодаря технологическим достижениям вкупе с высокой частотой успеха в экстренных ситуациях и низкой частотой осложнений увеличились объемы использования чрескожной катетеризации для лечения пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Стентирование и использование вспомогательной терапии блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов еще более расширили спектр применения ЧКВ, улучшив как безопасность, так и длительность эффекта этих процедур. В настоящих Рекомендациях стратегии чрескожной коронарной реваскуляризации (интервенции) называются «ЧКВ». Этот термин относится к семейству технологий чрескожных вмешательств, включающему стандартную баллонную ангиопластику (ЧТКА), интракоронарное стентирование и технологии для удаления атеросклеротических бляшек (такие как атерэктомия, тромбэктомия и лазерная ангиопластика). ЧТКА иногда используется для обозначения исследований, в которых это была преобладающая форма ЧКВ, до широкого распространения стентирования. Большая часть современных ЧКВ включает баллонную
дилатацию и коронарное стентирование. Стентирование внесло значительный вклад в катетерную реваскуляризацию, снизив риск как острой окклюзии сосуда, так и отдаленного рестеноза. Было продемонстрировано, что стенты, выделяющие лекарства, значительно снижают риск рестеноза по сравнению со стандартными металлическими стентами. Несмотря на то что стентирование стало наиболее широко используемой технологией чрескожного вмешательства — в большинстве лабораторий США стенты используются в 80 —85% процедур ЧКВ, другие приспособления продолжают применяться при определенных поражениях и у определенных групп больных. Хотя техническая безопасность и эффективность устройств для удаления атеросклеротических бляшек и тромбэктомии уже описаны, существует мало данных, демонстрирующих нарастающую пользу, касающуюся клинических исходов, и еще меньше информации доступно по вопросу использования данных стратегий именно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (587). Необходимость в продолжении разработки более безопасных, более эффективных технологий ЧКВ подчеркивают недавно поднятые опасения относительно отсроченной эндотелизации в СВЛ и связанного с этим увеличения частоты поздних коронарных тромботических событий, потенциально приводящих к смерти или ИМ (399,400,402,403,411).
Другие технологии и устройства, такие как катетер для тромбэктомии AngioJet, проходили тестирование при лечении тромбов, видимых внутри коронарной артерии (588). Опыт использования таких приспособлений показал, что ангиографический вид коронарного стеноза может быть улучшен, но для обоснования улучшений клинического исхода существует очень мало сравнительных данных.
В различных отчетах клиническая эффективность ЧКВ при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST варьирует. Это, по всей вероятности, объясняется различиями в структуре исследований, стратегиях лечения, отборе пациентов и опыте специалистов. Тем не менее в целом частота успеха ЧКВ у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST достаточно высока. К примеру, в TIMI IIIB ангиографический успех был достигнут у 96% пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергнувшихся баллонной ангиопластике. Согласно клиническим критериям, перипроцедурный ИМ произошел у 2,7% пациентов, экстренная операция коронарного шунтирования потребовалась 1,4% пациентов, а смертность в связи с процедурой составила 0,5% (129,589).
Использование баллонной ангиопластики оценивалось в нескольких других исследованиях у пациентов с НС или со стабильной стенокардией (590—595). В крупном ретроспективном исследовании сравнивались результаты ангиопластики у пациентов со стабильной стенокардией и у пациентов с НС (591). После мероприятий по ведению пациентов с НС посредством медикаментозной терапии в среднем через 15 дней после госпитализации выполнялась ЧТКА. По сравнению с пациентами со стабильной стенокардией у пациентов с НС не выявлено значительных различий в отношении первичного клинического успеха (92% для НС против 94% для стабильной стенокардии), летальности (0,3% против 0,1%) или числа неблагоприятных событий при последующем наблюдении через 6 мес. (591). Эти данные свидетельствуют о том, что результаты по непосредственным и 6-месячным исходам пациентов со стабильной стенокардией и с НС сопоставимы. Кроме того, в ретроспективном анализе результаты у пациентов с НС были сходными независимо от того, выполнялась ли процедура на раннем (менее 48 ч) или на позднем (более 48 ч) этапе после госпитализации (590).
Несмотря на то, что более ранние исследования (преимущественно 80-х годов XX века) указывали на то, что у пациентов с НС, подвергающиеся баллонной ЧТКА, выше частота развития инфаркта миокарда и рестеноза, чем у пациентов со стабильной стенокардией (592—596), современная катетерная реваскуляризация отличается тем, что часто включает интракоронарное стентирование, СВЛ и вспомогательную терапию блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, а это с большой вероятностью влияет не только на непосредственные, но и на отдаленные исходы (512). Исторически ограничивающими факторами для ЧТКА являются острое закрытие сосуда, которое наступает приблизительно у 5% пациентов, и рестеноз коронарных сосудов, затронувший приблизительно 35—45% подвергшихся лечению поражений в течение 6-месячного периода. Интракоронарное стентирование предложило важную альтернативу ЧТКА, поскольку ассоциируется как со значительным снижением частоты острого закрытия сосуда, так и с более низкой частотой рестеноза. Предотвращая острое или угрожающее закрытие, стентирование уменьшает частоту случаев ИМ с подъемом сегмента ST, связанного с процедурой, и необходимость в проведении экстренной операции КШ и также может предотвратить другие ишемические осложнения.
При сравнении использования интракоронарных стентов Palmaz-Schatz при лечении пациентов со стабильной стенокардией и пациентов с НС не было обнаружено существенных различий, касающихся внутригоспитальных исходов и частоты рестеноза (597). В ходе другого исследования была обнаружена одинаковая частота первичного ангиографического успеха и тяжелых внутригоспитальных осложнений после стентирования у пациентов с НС и пациентов со стабильной стенокардией (598). Частота развития тяжелых кардиальных осложнений через 6 мес. также была сходной в 2 группах, тогда как необходимость в повторном выполнении ЧКВ и реваскуляризации целевого сосуда фактически была ниже в группе НС. В то же время другие данные свидетельствовали о том, что НС увеличивает частоту неблагоприятных ишемических исходов у пациентов, подвергающихся имплантации стента, несмотря на терапию тиклопидином и АСК, а это предполагает необходимость в более мощной антитромботической терапии для данной популяции пациентов (599).
В последние годы резко возросли масштабы использования стентов, выделяющих лекарства, при лечении НС/ИМ БП ST. D. Kandzari и соавт. оценили особенности применения СВЛ у 8852 пациентов из группы высокого риска с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергавшихся ЧКВ между 2003 и 2004 г. в 262 больницах в рамках «Инициативы по улучшению качества CRUSADE» (CRUSADE Quality Improvement Initiative) (601). В течение 9-месячного периода использование СВЛ увеличилось с 52,6 до 78,5% случаев. Были отмечены различия в выборе СВЛ по сравнению со стандартными металлическими стентами, однако скорректированные показатели смерти и повторного инфаркта свидетельствовали в пользу СВЛ.
Предположение о необходимости позднего открытия артерии заключалось в том, что позднее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии ассоциируется с улучшенной функцией ЛЖ, повышенной электрической стабильностью и формированием коллатеральных сосудов из других коронарных артерий для защиты от будущих событий. В исследовании OAT (Occluded Artery Trial — Исследование окклюзированных артерий) (602, 603) проверялась гипотеза о том, что обычное ЧКВ при полной окклюзии через 3—28 дней после ИМ снижало совокупный показатель смерти, повторного инфаркта или СН IV класса. 2166 пациентов со стенозированной инфаркт-связанной артерией после ИМ были рандомизированы для получения оптимальной медикаментозной терапии и ЧКВ со стентированием или только медикаментозной терапии. Квалификационный период 3—28 дней основывался на календарных днях, таким образом, минимальное время от появления симптомов до ангиографии составляло немногим более 24 ч. К критериям включения в исследование относились отсутствие стенокардии или СН в покое и ФВ ЛЖ менее 50% или окклюзия проксимальной части крупной эпикардиальной артерии с большой областью, подвергающейся риску. К критериям исключения относились СН III или IV класса по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), уровень креатинина сыворотки более 2,5 мг/дл, поражение основного ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, клиническая нестабильность или выраженная индуцируемая ишемия при нагрузочном тестировании, если зона инфаркта не была акинетической или дискинетической.
ЧКВ не снизило показатели смерти, повторного инфаркта или СН, а в течение 4 лет последующего наблюдения наметилась тенденция к избыточному числу повторных ИМ. Данные в подгруппе из 295 пациентов с инфарктом миокарда БП ST были сходными с данными по всей группе из 2166 больных и более крупным группам ИМ с подъемом сегмента ST. Таким образом, стратегия обычного коронарного вмешательства не показана пациентам с хронической окклюзией инфаркт-связанных коронарных артерий после ИМ БП ST.
- Ингибиторы рецепторов тромбоцитов и чрескожная реваскуляризация
Важным шагом вперед в лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающихся ЧКВ, стало появление блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в 90-х годах XX века (см. раздел 3.2) (126,128,130,510—512,604—606). Эта терапия пользуется преимуществом того, что тромбоциты играют важную роль в развитии ишемических осложнений, которые могут наступить у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или во время процедур коронарной реваскуляризации. В настоящее время одобрение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) на основе исходов ряда плацебо-контролируемых клинических исследований получили 3 блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов: абциксимаб, тирофибан и эптифибатид. В исследованиях EPIC (510), EPILOG (511), CAPTURE (372) и EPISTENT (512) исследовалось применение абциксимаба- в исследованиях PRISM (374), PRISM-PLUS (130) и RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis — Рандомизированное исследование эффективности тирофибана по влиянию на исходы и рестеноз) (518) оценивался тирофибан, а в исследованиях IMPACT (Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis
- Исследование интегрилина для минимизации агрегации тромбоцитов и тромбоза коронарных артерий) (517), PURSUIT (128) и ESPRIT (Enhanced Suppression of Platelet Receptor GP IIb/IIIa using Integrilin Therapy — Усиленное подавление IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов посредством терапии интегрилином) (519) изучалось применение эптифибатида (см. табл. 18). Все 3 препарата препятствуют конечному общему пути формирования агрегации тромбоцитов. Каждый из них продемонстрировал эффективность в уменьшении случаев возникновения ишемических осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (см. рис. 16).
Единственное прямое сравнение 2 блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов проводилось в рамках исследования TARGET, в котором 5308 пациентов были рандомизированы для получения тирофибана или абциксимаба перед проведением ЧКВ с намерением выполнить стентирование (515). Первичная конечная точка, включавшая смерть, нефатальный ИМ или экстренную реваскуляризацию целевого сосуда через 30 сут, реже наступала у больных, получавших абциксимаб, чем у тех, кто получал тирофибан (6,0% против 7,6%, p = 0,038). Такое же направление и интенсивность проявления отмечались для каждого компонента конечной точки. Различия в исходе между 2 группами, рандомизированными для лечения, были особенно отчетливыми у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (63% пациентов), у которых частота событий 30-дневной совокупной конечной точки составляла 9,3% в группе тирофибана против 6,3% в группе абциксимаба (p = 0,002). Несмотря на то что на этот результат распространяются ограничения анализа подгрупп, он позволяет предположить, что любые различия в эффективности между блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов могут быть наиболее очевидными среди пациентов, подвергающихся ЧКВ в условиях НС/ИМ БП ST. Меньшая эффективность тирофибана, наблюдавшаяся в данном исследовании, могла быть связана с недостаточной первичной (нагрузочной) дозой, что, как было продемонстрировано в дальнейшем, привело к недостаточному ингибированию тромбоцитов (всего лишь от 28 до 33% ингибирования тромбоцитов на раннем этапе), меньшему, чем было достигнуто с помощью абциксимаба (от 65 до 81%) (516). Следующее исследование, в котором оценивалась более высокая болюсная доза тирофибана (25 мкг/кг) во время чрескожного коронарного вмешательства было, к сожалению, прекращено досрочно из-за проблем с финансированием. Эптифибатид не сравнивался напрямую ни с абциксимабом, ни с тирофибаном.
Вопрос о том, является ли использование блокады IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов по-прежнему полезным у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающимся ЧКВ, которые получили высокую нагрузочную дозу (600 мг) клопидогрела, поднимался в исследовании пациентов с КБС, получавших лечение в виде элективного стентирования (607). Чтобы найти на него ответ 2022 пациента с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающиеся ЧКВ, получили нагрузку клопидогрелом, 600 мг, по крайней мере за 2 ч до процедуры, а затем были рандомизированы к получению либо абциксимаба, либо плацебо (ISAR-REACT 2) (244). Первичная конечная точка, включавшая смерть, нефатальный повторный инфаркт или экстренную реваскуляризацию целевого сосуда через 30 сут, наступила у 8,9% пациентов, распределенных в группу абциксимаба, против 11,9% пациентов в группе плацебо (разница в 25%), и ограничивалась исключительно пациентами с повышенным уровнем тропонина, у которых частота возникновения первичного события составила 13,1% в группе абциксимаба по сравнению с 18,3% в группе плацебо (p = 0,02). Риск кровотечения в двух группах был сходным. Таким образом, блокада IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов приносит возрастающую пользу в дополнение к высокодозированной пероральной нагрузке клопидогрелом подвергающимся ЧКВ пациентам с инфарктом миокарда БП ST с повышенными уровнями кардиоспецифических биомаркеров, но не пациентам с НС с нормальными уровнями маркеров.
Итак, данные как ретроспективных наблюдений, так и рандомизированных клинических исследований указывают на то, что ЧКВ cможет привести к ангиографическому успеху у большинства пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (см. табл. 18). Безопасность этих процедур у таких пациентов усиливается добавлением внутривенной терапии блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов к стандартному режиму с применением АСК, антикоагулянтов, клопидогрела и антиишемических препаратов.
