После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Возвращение к работе и инвалидность
Частота возвращения к работе после ИМ, которая в настоящее время варьирует от 63% (712) до 94% (713), тяжело поддается корректировке, поскольку здесь замешаны такие факторы как удовлетворенность работой, финансовая стабильность и правила, принятые в компании (714). В исследовании PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction - Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда)-П, изучавшем первичную ЧТКА у пациентов низкого риска с инфарктом миокарда (т. е., возраст менее 70 лет, фракция выброса более 0.45, одно- или двухсосудистое поражение и хороший результат ЧТКА), пациентов стимулировали к возвращению на работу через 2 недели (715). Точные сроки возвращения к работе не сообщались, но данная стратегия не привела к каким-либо неблагоприятным событиям. Программы сердечной реабилитации после ИМ могут внести свой вклад в снижение смертности и улучшение физического и эмоционального благополучия (см. Раздел 5.4). Пациенты, чьи ожидания относительно возвращения к работе были учтены во время
реабилитации, возвращались на рабочее место значительно быстрее, чем контрольная группа в проспективном исследовании (716).
Более низкие уровни симптомов депрессии или их отсутствие перед ИМ повышают шансы восстановления функционального статуса (717). Пациенты с высоким показателем функциональной независимости до события проводят меньше времени в стационаре и имеют больше шансов быть выписанными домой (718). Пиковая аэробная способность и балльная оценка депрессии до события являются лучшими независимыми предикторами физической функции после события. При наличии одинакового возраста, балльной оценки депрессии и сопутствующего заболевания, у женщин наблюдается тенденция к более низким баллам физической функции, чем у мужчин. ФВЛЖ в покое не является предиктором балла физической функции.
Функциональное состояние сердца пациентов не является значимым предиктором вероятности их возвращения к работе. Диабет, более старший возраст, ИМ с зубцом Q и предшествовавшая инфаркту стенокардия ассоциируются с неспособностью возобновить трудовую деятельность в полном объеме (719). Однако, большей прогностической ценностью обладают психологические переменные, такие как доверие, гарантия занятости, чувства пациента по поводу инвалидности, ожидания относительно выздоровления как со стороны врача, так и со стороны пациента, а также степень соматизации (720,721). Также играют роль физические требования должности (719,721).
Чтобы помочь врачам, занимающимся реабилитацией, в принятии решений, касающихся возвращения больных к работе, Froom с соавт. (719) изучили частоту наступления событий после ИМ через 1, 2, 4, 6, 9 и 12 месяцев. События включали сердечную смерть, повторный инфаркт, ЗСН и НС. Было обнаружено, что частота событий достигала стабильной низкой величины через 10 недель.
Возвращение к работе может регулироваться нормативными документами работодателя, а не медицинским состоянием пациента. Это обязывает врача предоставлять данные, доказывающие, что выполнение должностных обязанностей не сопряжено для пациента с недопустимым риском сердечного события. Примером является случай канадских водителей автобусов, изложенный Kavanagh с соавт. (722). Эти пациенты прошли оценку посредством нагрузочного тестирования. Врач с ассистентом обследовали водителей за работой и продемонстрировали, что значения сердечной нагрузки во время вождения составляли лишь половину средних значений, полученных в лаборатории нагрузочного тестирования. Расчетный риск внезапных сердечно-сосудистых эпизодов, ведущих к травмам или смерти пассажиров, других участников дорожного движения и самих водителей, в первый год после выздоровления после ИМ составлял 1 на 50000 лет вождения. Водителям автобусов разрешили вернуться к работе после того, как они выполнили все рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества.
Covinsky с соавт. (723) провели по почте опрос пациентов с ИМ. Данные исследования показали, что через три месяца после выписки физическое и психическое состояние у женщин было хуже, и они с большей вероятностью работали меньше, чем до ИМ. Также, женщины с меньшей вероятностью, чем мужчины, возвращались к работе. Необходима современная информация по возвращению к работе пациентов разного пола, относящаяся к НС/ИМ БП ST.
Текущее агрессивное интервенционное лечение ОКС оказывает воздействие на смертность, заболеваемость и длительность пребывания в стационаре (724). Предстоит установить, повлияет ли более раннее улучшение сердечного состояния после ОКС на показатели возвращения к работе, поскольку на инвалидность и возобновление трудовой деятельности оказывают воздействие многочисленные несердечные факторы.
- Другие виды деятельности
Табл. 23. Уровни энергии, необходимые для осуществления распространенных видов деятельности
Менее 3 МЕТ | 3-5 МЕТ | 5-7 МЕТ | 7-9 МЕТ | Более 9 МЕТ |
Самообслуживание | ||||
Умывание | Мытье окон Работа граблямиМеханизированная стрижка газона Заправка кровати/смена постельного бельяПеренос предметов (от 15 до 30 фунтов) | Легкие земляные работы всаду Ручная стрижка газона на ровной местности Подъем по лестнице (медленно) | Пиление дерева Интенсивнаяработа лопатой | Перенос тяжестей приподъеме по лестнице (предметы весом более 90 фунтов) |
Профессиональныефункции | ||||
Сидение (канцелярская работа/ сборка) | Заполнение полок (легкиепредметы) Авторемонт Легкая сварка / плотницкие работы | Плотницкие работы(наружные) | Рытье траншей (работакиркой и лопатой) | Штабелирование |
Отдых | ||||
Гольф (передвижение натележке) | Танцы (на мероприятиях) | Бадминтон (соревнование)Теннис (одиночные игроки) | Гребля на каноэ АльпинизмПлавание на байдарке Ходьба (5 м/ч) | Гандбол |
Физическаяподготовка | ||||
Ходьба (2 м/ч)Велотренажер Очень легкая ритмическая гимнастика | Ходьба по ровной местности(3-4 м/ч) Езда на велосипеде по ровной местности (6-8 м/ч) | Ходьба по ровной местности(4.5-5.0 м/ч) | Бег трусцой по ровнойместности (5 м/ч) Плавание кролем Гребной тренажер Интенсивная ритмическаягимнастика Езда на велосипеде (12 м/ч) | Бег (более 6 м/ч) Езда навелосипеде (более 13 м/ч) Прыжки со скакалкой Ходьба в гору (5 м/ч) |
Адаптировано с разрешения из: Haskell WL. Design and implementation of cardiac conditioning program. In: Wenger NL, Hellerstein HK, editors. Rehabilitation of the Coronary Patient. New York, NY: Churchill Livingstone, 1978 (725).
МЕТ = метаболические эквиваленты- м/ч = миль в час.
1 миля = 1,609 км- 1 фунт = 0,453 кг
Для тех пациентов, которые желают на раннем этапе возобновить виды деятельности, требующие физических усилий, безопасность того или иного вида деятельности может быть установлена путем сравнения показателей при выполнении ступенчатого нагрузочного теста с уровнем метаболических единиц (МЕТ), необходимым для рассматриваемой деятельности. В табл. 23 представлены энергетические уровни, выраженные в МЕТ, необходимые для выполнения разнообразных часто встречающихся действий (725). Эта и другие таблицы могут быть полезными при переводе показателей пациента при выполнении ступенчатого нагрузочного теста в термины повседневных видов деятельности, осуществление которых для него достаточно безопасно.
Поставщик медицинских услуг должен предоставить подробные консультации, касающиеся времени возвращения к прежним уровням физической активности, сексуальной активности и
трудовой деятельности. Можно сразу же поощрять ежедневные прогулки пешком (726). Стабильные пациенты без осложнений (Класс I) могут возобновлять сексуальную активность с их постоянным партнером через 1 неделю - 10 дней. Вождение автомобиля можно начинать через 1 неделю после выписки, если пациент признан отвечающим законодательным требованиям конкретного штата. В каждом штате Департаментом автотранспорта или аналогичным учреждением введены определенные критерии, которые могут варьировать от штата к штату, и которым необходимо удовлетворять перед тем, как сесть за руль автотранспортного средства после серьезного заболевания (727). К ним относятся такие предупреждения, как необходимость иметь сопровождающего и избегать вызывающих стресс ситуаций, таких как час-пик, неблагоприятная погода, вождение в ночное время, загруженные транспортом магистрали и высокие скорости. Для пациентов, перенесших осложненный ИМ (потребовавший СЛР или сопровождавшийся гипотензией, выраженными аритмиями, блокадой высокой степени или ЗСН), вождение транспорта следует начинать через 2-3 недели после исчезновения симптомов.
В большинстве самолетов коммерческих авиалиний создано избыточное давление на 75008000 футов и, следовательно, в них может возникать гипоксия вследствие пониженного давления кислорода в альвеолярном воздухе. Согласно нормам Федерального авиационного управления США, максимальный предел избыточного давления составляет 8000 футов (2440 м) (728). Таким образом, авиаперелет в течение первых 2 недель после ИМ следует предпринимать только при отсутствии стенокардии, одышки, гипоксемии в покое или боязни перелетов. Такому лицу необходимо путешествовать с сопровождающим, иметь при себе НТГ и обратиться за предоставлением транспортных услуг аэропорта, чтобы избежать спешки и повышенных сердечных нагрузок. С 12 апреля 2004 г. наличие набора для неотложной помощи и автоматического дефибриллятора является обязательным требованием (729) на борту всех самолетов, перевозящих, по крайней мере, 30 пассажиров и имеющих, по крайней мере, 1 бортпроводника.
Пациенты с НС (т. е., без инфаркта), которые подверглись реваскуляризации и являются в других отношениях стабильными, могут вернуться к работе, вождению, перелетам и другим обычным видам деятельности в более короткие сроки (часто, в течение нескольких дней).
- Медицинские карты пациентов и другие системы хранения информации
Следует учредить или усовершенствовать эффективные системы ведения медицинских карт пациентов, где фиксируется ход и план лечения. Следует ввести и использовать на постоянной основе системы с применением как бумажных, так и электронных носителей, которые объединяют доказательные рекомендации по лечению, инструменты для разработки индивидуальных планов ухода за пациентами и информационных материалов, а также фиксируют данные для соответствующих стандартизированных мероприятий по измерению качества. Примерами таких инструментов являются «Рекомендации, примененные на практике» ("Guidelines Applied in Practice") АКК и «Следуйте рекомендациям» ("Get With the Guidelines") ААС. Все компьютеризированные системы ведения информации о больных должны также включать в себя эти элементы. В некоторых условиях регулярное и согласованное использование таких систем и инструментов привело к значительному улучшению качества медицинского ухода и безопасности пациентов. В медицинской карте пациента на момент выписки из стационара должен быть указан режим медикаментозного лечения, основные инструкции, касающиеся видов деятельности и реабилитации после выписки, а также осведомленность пациента и план, призванный обеспечить соблюдение рекомендаций. После разрешения острой фазы НС/ИМ БП ST в медицинской карте следует сделать краткое описание сердечных событий, текущих симптомов и изменений в приеме препаратов с момента выписки из стационара или последнего амбулаторного визита к врачу, а также записать план дальнейшего лечения. Процессы для эффективной и своевременной передачи актуальной информации о пациенте до госпитализации и после выписки между
всеми задействованными медицинскими учреждениями должны постоянно совершенствоваться в соответствии с существующими регуляторными нормами. Это должно включать обеспечение всех пациентов инструментами для облегчения доступа к их последнему плану лечения и понимания его характера и важности. Учитывая растущее число пациентов, имеющих регулярный доступ в Интернет, следует поощрять и развивать осведомленность об информации в сети, отражающей текущие доказательные и профессионально разработанные стандарты медицинского ухода. Пациентам доступны несколько сайтов с надежной медицинской информацией, имеющей отношение к НС/ИМ БП ST (https://heartauthority.com- https://nhlbi.nih.gov/health/dci/index.html-
https://nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html- и https://fda.gov/hearthealth/index.html).
