Стратификация риска перед выпиской - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Стратификация риска перед выпиской

Рекомендации

Класс I

1. Неинвазивное нагрузочное тестирование рекомендовано пациентам из группы низкого риска (см. табл. 7), у которых отсутствуют ишемия в покое или при низкой физической активности, а также СН в течение как минимум 12—24 ч. (Уровень доказательности: C)
2. Неинвазивное нагрузочное тестирование рекомендовано пациентам из группы умеренного риска (см. табл. 7), у которых отсутствуют ишемия в покое или при низкой физической активности, а также СН в течение как минимум 12—24 ч. (Уровень доказательности: C)
3. Выбор нагрузочного теста основывается на характере ЭКГ в покое, способности выполнять физические упражнения и имеющихся технических средствах.

Упражнения на тредмиле полезны для пациентов, способных выполнять физические упражнения, у которых на ЭКГ отсутствуют исходные изменения сегмента ST, блокада ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимулятора, синдром преждевременного возбуждения желудочков/синдром WPW и признаки дигиталисной интоксикации (эффект дигоксина). (Уровень доказательности: C)

1. Методику визуализации следует добавить при ведении пациентов, способных выполнять физические упражнения, у которых имеются депрессия сегмента ST в покое (0,10 мВ или более), гипертрофия ЛЖ, блокада ножки пучка Гиса, нарушение внутрижелудочковой проводимости, синдром преждевременного возбуждения желудочков/синдром WPW или дигиталисная интоксикация (эффект дигоксина). Если пациенты проходят нагрузочный тест низкого уровня, методика визуализации может увеличить чувствительность. (Уровень доказательности: B)
2. Фармакологическое нагрузочное тестирование с визуализацией рекомендуется в тех случаях, когда физические ограничения (например, артрит, ампутация, выраженное заболевание периферических сосудов, выраженное хроническое обструктивное легочное заболевание или общая слабость) исключают возможность проведения полноценного тестирования посредством физических упражнений. (Уровень доказательности: B)
3. Срочная ангиография без неинвазивной стратификации риска должна быть выполнена при невозможности стабилизации посредством интенсивной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности: B)
4. Неинвазивный тест (ЭхоКГ или радионуклидная сцинтиграфия) рекомендуется для оценки функции ЛЖ у пациентов с установленным ОКС, у которых не запланирована коронарная ангиография и вентрикулография ЛЖ. (Уровень доказательности: B)

Рис. 19. Вероятность смерти, рассчитанная методом Каплана—Мейера на основании ЭКГ при госпитализации.
Ведение пациентов с острым коронарным синдромом обусловливает необходимость непрерывной стратификации риска. Важную прогностическую информацию получают при тщательной первоначальной оценке состояния, течения болезни пациента на протяжении первых нескольких дней, а также реагирования пациента на антиишемическую и антитромботическую терапию. Классификация Braunwald (14,260) получила проспективное подтверждение и представляет собой адекватный клинический инструмент, помогающий прогнозировать исходы (569). Независимыми предикторами смерти или нефатального инфаркта миокарда были стенокардия покоя в течение 48 ч в отсутствие несердечной патологии (первичная НС- Braunwald Класс III), а также НС в течение раннего послеинфарктного периода (Braunwald Класс C) наряду с возрастом, мужским полом, артериальной гипертензией и максимальным объемом внутривенной антиангинальной/антиишемической терапии. Оказалось, что исходная ЭКГ при госпитализации также была чрезвычайно полезна для стратификации риска в регистре TIMI III (199), как обсуждалось в разделе 2.2.6.2, и в группе наблюдения RISC (Research on InStability in Coronary artery disease — Исследование нестабильности при коронарной болезни сердца) (570). Согласно более поздней базе данных по 12142 пациентам, госпитализированным в течение 12 ч после появления ишемических симптомов, ЭКГ при госпитализации позволила провести индивидуальную стратификацию риска у всех больных с острым коронарным синдромом (127) (рис. 19). Во многих случаях неинвазивное нагрузочное тестирование является чрезвычайно полезным дополнением при подобной оценке риска, основанной на клинических показателях. Кроме того, как отмечалось ранее, при оценке риска значительную помощь оказывают тропонины. Однако некоторые пациенты подвергаются настолько высокому риску неблагоприятного исхода, что посредством неинвазивной стратификации риска, скорее всего, не удастся выявить подгруппу с достаточно низким риском, позволяющим избежать коронарографии для определения возможности проведения реваскуляризации. В число этих пациентов входят больные, у которых, несмотря на интенсивную фармакотерапию, остаются симптомы возвратной стенокардии в покое, нестабильность гемодинамики или выраженная дисфункция ЛЖ. Этих пациентов следует рассматривать как непосредственных кандидатов на проведение ранней коронарной ангиографии без неинвазивного нагрузочного тестирования- тем не менее, направление на коронарную ангиографию является нецелесообразным, если больные не желают рассматривать реваскуляризацию или имеют выраженные осложняющие заболевания, исключающие проведение реваскуляризации. У других пациентов вероятность КБС после первоначальной клинической оценки может быть настолько низкая, что даже патологический результат теста, по всей вероятности, не станет основанием для дополнительной терапии с целью дальнейшего снижения риска (например, женщина 35 лет без факторов риска развития КБС). Такие пациенты обычно не рассматриваются в качестве кандидатов на коронарную ангиографию и реваскуляризацию за исключением случаев, когда диагноз НС/ИМ БП ST неясен. Большинство пациентов, госпитализируемых с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, не попадают в эти категории и соответственно являются подходящими кандидатами для стратификации риска посредством неинвазивного тестирования.
Определение риска у пациента на основании проверенного алгоритма подсчета балльного риска (например, по данным исследований TIMI, GRACE или PURSUIT) может представлять ценность для выявления пациентов из группы высокого риска (см. раздел 2.2.6 и табл. 8). Они также могут помочь в отборе тех, кто может получить наибольшую пользу от более агрессивных видов терапии, таких как НМГ или стратегия инвазивного лечения (см. раздел 3.4.1).

1. Задачи медицинского ухода

Целями неинвазивного тестирования являются: 1) определение наличия или отсутствия ишемии у пациентов с низкой или умеренной вероятностью КБС и 2) предварительное
составление прогноза. Эта информация является ключевой в разработке дальнейших диагностических шагов и терапевтических мероприятий.

*Несмотря на то, что объем опубликованных данных ограничен, пациенты с такими признаками, скорее всего, не будут в группе низкого риска при наличии либо балла высокого риска по данным тредмил-теста, либо выраженной дисфункции ЛЖ в покое (ФВЛЖ < 0.35). Размещено на сайте: acc. org/qualityandscience/clinical/statements.htm (4).

Таблица 20. Результаты неинвазивного тестирования, прогнозирующие высокий риск неблагоприятного исхода (визуализация левого желудочка) _

Адаптировано из: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging, December 1986: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Nuclear Imaging). JAm Coll Cardiol 1986-8:1471—1483 (576)- and Cheitlin M.D., Alpert J.S., Armstrong W.F. et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. Circulation 1997-95:1686—1744 (577).

ФВ — фракция выброса- ЭхоКГ — эхокардиография.

Таблица 21. Результаты неинвазивного тестирования, прогнозирующие высокий риск неблагоприятного исхода при нагрузочной радионуклидной сцинтиграфии миокарда _

1. Патологическое распределение в миокарде изотопа более чем в одной области коронарной артерии в покое или при нагрузке или крупный

__ передний дефект, который реперфузирует

1. Патологическое распределение в миокарде с повышенным накоплением в _ легких         
2. Увеличение сердца ___

Адаптировано из: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging, December 1986: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Nuclear Imaging). JAm Coll Cardiol 1986-8:1471—1483 (576).
Подробное обсуждение неинвазивного нагрузочного тестирования при КБС представлено в Рекомендациях АКК/ААС по нагрузочному тестированию, Рекомендациях АКК/ААС по клиническому использованию радионуклидной визуализации сердца и Рекомендациях АКК/ ААС по клиническому применению эхокардиографии (4,571—573) (Табл. 19, 20 и 21). Вкратце, провоцирование ишемии при низкой нагрузке (574) или индекс высокого риска на тредмиле (т.е. 11 или более) (575) подразумевает сильное ограничение способности увеличивать коронарный кровоток. Это, как правило, является результатом выраженного стеноза/окклюзии коронарной артерии и ассоциируется с высоким риском неблагоприятного исхода и/или тяжелой стенокардии после выписки. Если нет противопоказаний к реваскуляризации, такие пациенты в целом должны быть направлены на раннюю коронарную ангиографию для контроля процедуры реваскуляризации, если она целесообразна. В то же время выполнение более серьезной нагрузки (например, свыше 6,5 метаболических эквивалентов [METS]) без доказательств ишемии (индекс низкого риска на тредмиле 5 или более) (575) ассоциируется с функционально менее выраженной окклюзией коронарной артерии. У таких пациентов лучше прогноз, и их зачастую можно безопасно вести посредством консервативной стратегии. Ишемия, развивающаяся при показателях более 6,5 METS, может ассоциироваться с выраженной окклюзией коронарной артерии, но, если отсутствуют другие маркеры высокого риска (депрессия или подъем сегмента ST более

1. 2 мВ, падение АД, изменения сегмента ST в многочисленных отведениях, отражающих различные коронарные области, или пролонгированные изменения сегмента ST [более 6 мин] при восстановлении), этих пациентов также можно безопасно вести посредством консервативной стратегии (табл. 20).

Нагрузочная радионуклидная вентрикулография или стресс-ЭхоКГ (см. табл. 20) представляет собой важную альтернативу тестированию посредством электрокардиографии при выполнении физических упражнений. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с фармакологической нагрузкой (табл. 21) является особенно полезной в случаях, когда пациенты не в состоянии выполнять физические упражнения. Прогностическая ценность фармакологического нагрузочного тестирования представляется сходной с ценностью тестирования посредством выполнения физических упражнений с визуализацией, несмотря на то что прямых сравнений мало.
Как было отмечено ранее (см. раздел 2.3.2), МРТ является более новым методом визуализации, посредством которого можно проводить эффективную оценку функции сердца, перфузии (например, с нагрузкой аденозином) и жизнеспособности в ходе одного и того же исследования. По данным отчетов, комбинация этих признаков дает прекрасную прогностическую информацию применительно к пациентам с подозрением на КБС/ОКС (296).

1. Выбор неинвазивного теста

Нет окончательных данных о том, что имеет превосходство в оценке прогноза: оценка функции ЛЖ или перфузии миокарда в покое и во время выполнения физических упражнений или фармакологическая нагрузка. При выборе целесообразной терапии важны как выраженность КБС, так и степень дисфункции ЛЖ. Исследованиям, которые напрямую сравнивают прогностическую информацию многочисленных неинвазивных тестов на ишемию у пациентов после стабилизации НС/ИМ БП ST, препятствует малый размер выборки. Стресс-ЭхоКГ с добутамином дает информацию как о функции ЛЖ в покое, так и о функциональных последствиях стеноза коронарных сосудов (571). Ишемическая реакция характеризуется первоначальным улучшением функции ЛЖ при дозах низкой нагрузки, за которым следует ухудшение по мере увеличения доз добутамина (571). Однако НС и ИМ внесены в список противопоказаний к проведению ЭхоКГ с нагрузкой добутамином (578).
В исследовании RISC оценивалось ограниченное симптомами тестирование на велотренажере перед выпиской 740 мужчин с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (579). Анализ многих переменных позволил выявить независимую отрицательную связь между степенью депрессии сегмента ST, выражавшейся как число отведений с ишемическими изменениями при низкой максимальной нагрузке, с выживаемостью без ИМ через 1 год. Это и другие более мелкие исследования позволяют провести сравнение эффективности при стратификации риска между ЭКГ с физической нагрузкой и физической нагрузкой или нагрузкой дипиридамолом при исследовании с таллием-201. Все эти неинвазивные тесты демонстрируют сходную точность в разделении (дихотомизации) всей популяции на подгруппы низкого и высокого риска.
Выбор неинвазивного нагрузочного теста должен основываться, главным образом, на характеристиках пациента, доступности на местном уровне и опыта в интерпретации (580). Из-за своей простоты, более низкой стоимости и повсеместной осведомленности о его проведении и интерпретации, стандартный ЭКГ-тест с физической нагрузкой низкого уровня остается наиболее целесообразным тестом для пациентов, которые в состоянии выполнять физические упражнения и у которых ЭКГ покоя позволяет интерпретировать изменения сегмента ST. Пациенты с таким характером ЭКГ, который может помешать интерпретации динамики сегмента ST, должны при визуализации пройти тест в виде физических упражнений. Пациенты, которые не в состоянии выполнять физические упражнения, должны при визуализации пройти фармакологический нагрузочный тест. Пациенты из группы низкого и умеренного риска, госпитализированные с острым коронарным синдромом, могут пройти ограниченное симптомами нагрузочное тестирование при условии, что у них нет симптомов заболевания и клиническое состояние стабильное на протяжении 12—24 ч.
Оптимальная стратегия тестирования для женщин определена в меньшей степени, чем для мужчин (см. раздел 6.1), но есть доказательства того, что применительно к женщинам исследования посредством визуализации обладают превосходством над оценкой с помощью ЭКГ с физической нагрузкой (580,581). Сообщалось, что тестирование с физической нагрузкой давало меньшую точность при постановке диагноза у женщин. По крайней мере частично такая меньшая точность обусловливается меньшей претестовой вероятностью КБС у женщин, чем у мужчин- другим возможным фактором является более высокая распространенность ишемии, возникающей в результате дисфункции сосудов (эндотелия коронарного русла и/или микрососудистой дисфункции) в отсутствие стенозирующей КБС. Результаты ограниченного симптомами тестирования с выполнением физических упражнений, проведенного через 3—7 дней после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, сравнивались с результатами теста, проведенного через 1 мес, у 189 пациентов (534,582). Диагностическая и прогностическая ценность этих тестов была одинаковой, но более ранний тест выявил пациентов, у которых развились неблагоприятные события в течение первого месяца, а это составляло приблизительно половину всех событий, произошедших в течение первого года.
Эти данные иллюстрируют важность раннего неинвазивного тестирования для стратификации риска.
В исследовании VANQWISH использовалось ограниченное симптомами нагрузочное тестирование на тредмиле с использованием таллия через 3—5 дней для контроля потребности в ангиографии у 442 пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q, рандомизированных для ранней консервативной стратегии (534). Среди исследуемых в когорте консервативного лечения, удовлетворявших критериям нагрузочного тестирования VANQWISH для перехода к коронарной ангиографии, у 51% была обнаружена КБС, при которой требовалась реваскуляризация, и они продемонстрировали благоприятные исходы после реваскуляризации (583). Эти факты подтверждают идею о том, что неинвазивное нагрузочное тестирование может с успехом использоваться для выявления пациентов из группы высокого риска, которые могут быть направлены на коронарную ангиографию. Маловероятно, чтобы какая-либо стратегия ранней реваскуляризации, выбранная на основе данных ангиографии, могла изменить чрезвычайно низкую частоту событий на раннем этапе, наблюдаемую у пациентов без нагрузочного теста высокого риска.
Неинвазивные тесты наиболее полезны для принятия решений по ведению пациентов в тех случаях, когда риск может быть выражен в терминах событий с течением времени. Требуется изучить большую популяцию пациентов, чтобы вывести и протестировать уравнения, необходимые для точного прогнозирования риска у конкретного пациента. Ни одно неинвазивное исследование не было проведено среди достаточного числа пациентов после стабилизации НС/ИМ БП ST, чтобы разработать и проверить на точность уравнение со многими переменными, позволяющее выразить результаты теста в терминах абсолютного риска. Следовательно, данные исследований пациентов со стабильной стенокардией должны быть использованы для прогнозирования риска, отражаемого через события с течением времени. Хотя патологический процесс, индуцирующий ишемию, может различаться для двух форм стенокардии, существует вероятность того, что прогностические номограммы, полученные в ходе изучения пациентов со стабильной стенокардией, также могут прогнозировать риск у пациентов, недавно перенесших НС/ИМ БП ST, после стабилизации. Наряду с этим непроверенным допущением гораздо больше публикаций, составленных на базе популяций, включающих пациентов как со стабильной стенокардией, так и НС/ИМ БП ST, предоставляют уравнения для стратификации риска, переводящие физиологические изменения, наблюдаемые во время неинвазивного тестирования, в формулировки риска, выраженного как события с течением времени.

1. Отбор для коронарной ангиографии

В отличие от неинвазивных тестов, коронарная ангиография дает подробную структурную информацию, позволяющую оценить прогноз и сделать распоряжение о целесообразном ведении пациента. В сочетании с ангиографией ЛЖ она также позволяет сделать оценку общей и регионарной функции ЛЖ. Показания к коронарной ангиографии тесно переплетены с показаниями к возможным планам лечения, таким как чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование. Коронарная ангиография обычно показана пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых либо наблюдаются возвратные симптомы или ишемия несмотря на адекватную медикаментозную терапию, либо имеется высокий риск в соответствии с клиническими данными (СН, выраженные желудочковые аритмии) или данными неинвазивного тестирования (выраженная дисфункция ЛЖ: ФВ менее 0,35, крупные передние или многочисленные дефекты перфузии- табл. 19—21), как обсуждается в разделе 3.4.2. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, ранее перенесшие чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование, также в целом должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на проведение ранней коронарной ангиографии, если только данные предыдущей коронарной ангиографии не указывают на то, что дальнейшая реваскуляризация скорее всего невозможна. Использование ВАБК может сделать возможным выполнение коронарной ангиографии и реваскуляризации у пациентов с гемодинамической нестабильностью (см. раздел 3.1.2.7). Пациенты с подозрением на стенокардию Принцметала также являются кандидатами на коронарную ангиографию (см. раздел 6.7).
Во всех случаях общие показания к коронарной ангиографии и реваскуляризации рассматриваются в сочетании с характеристиками и предпочтениями конкретного пациента. Заключения пациента и врача, касающиеся рисков и преимуществ, особенно важны для пациентов, которые могут не быть кандидатами на проведение коронарной реваскуляризации, таким как очень ослабленные взрослые старшего возраста и пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (т.е. выраженной печеночной, легочной или почечной недостаточностью- активным или неоперабельным раком).

1. Консультирование пациентов

Результаты тестирования следует обсудить с пациентом, родственниками и/или представителем пациента на языке, который им понятен. Результаты теста следует использовать как помощь в определении целесообразности коронарной ангиографии, необходимости внесения поправок в режим медикаментозного лечения и необходимости в мероприятиях вторичной профилактики (см. раздел 5).