Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ НА РАННЕМ ЭТАПЕ
Пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, рецидивированием симптомов, указывающих на ОКС, и/или отклонениями сегмента ST на ЭКГ либо положительными показателями кардиоспецифичных биомаркеров при стабильной гемодинамике следует поместить в стационар, назначив строгий постельный режим с постоянным мониторированием ритма и тщательным наблюдением с целью выявления повторных эпизодов ишемии (мониторный блок лечения), и вести на основании либо инвазивной, либо консервативной тактики (табл. 11). Пациентов с сохраняющимся дискомфортом и/или гемодинамической нестабильностью следует госпитализировать по меньшей мере на 24 ч в блок интенсивной терапии (БИТ) для лечения коронарной патологии, в котором соотношение медсестер и пациентов, достаточно для того, чтобы обеспечить: 1) постоянное мониторирование ритма сердца- 2) частую оценку показателей жизненно важных функций и ментального статуса- 3) реальную возможность быстро выполнить дефибрилляцию при возникновении фибрилляции желудочков и 4) персонал, способный выполнить эти функции. Этот уровень медицинского ухода за пациентами следует поддерживать до тех пор, пока они не провели под наблюдением достаточный период времени, обычно не менее 24 ч, без какого-либо из следующих серьезных осложнений: сохраняющаяся желудочковая тахикардия или фибрилляция, синусовая тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени, сохраняющаяся гипотензия, возвратная ишемия, подтвержденная симптомами или изменением сегмента ST, новый механический дефект (дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП, или митральная регургитация) или СН. Более короткие периоды наблюдения могут быть целесообразными для отдельных пациентов, у которых в результате лечения наступила реперфузия, функция ЛЖ в норме, а некроз минимален или отсутствует.
Таблица 11. Выбор первичной стратегии лечения при остром коронарном синдроме: тактика инвазивного лечения по сравнению с консервативным ведением пациента_
Предпочтительная тактика | Характеристики пациента |
Инвазивная | Повторные эпизоды стенокардии или ишемии впокое либо при низкой физической нагрузке, несмотря на интенсивнуюфармакотерапию. Повышенный уровень кардиоспецифических биомаркеров (ТнТ илиТн[). Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST. |
Консервативная | Низкий суммарный риск, подсчитанный в баллахпо различным системам (например, TIMI, GRACE). |
Примечание. GRACE — Глобальный регистр острых коронарных событий- СН — сердечная недостаточность- ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка- TIMI — Тромболизис при инфаркте миокарда.
Как только пациент с документально подтвержденным ОКС и высоким риском развития осложнений госпитализирован, ему показана стандартная лекарственная терапия, рассматриваемая далее. В отсутствие противопоказаний эти пациенты, как правило, должны получить АСК, бета-адреноблокатор, антикоагулянтную терапию, ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов и тиенопиридин (т.е. клопидогрел, начало приема которого можно отложить до тех пор, пока не будет принято решение относительно реваскуляризации). Требуется принять важные решения, касающиеся ангиографической (инвазивной) тактики лечения. Одной из возможностей является общепринятый ангиографический подход, при котором в отсутствие противопоказаний выполняют коронарографию и реваскуляризацию. В рамках этого подхода распространенная в прошлом тактика предусматривала период стабилизации на фоне фармакотерапии. В настоящее время врачи все чаще применяют более агрессивный подход, когда коронарография и реваскуляризация выполняются в течение 24 ч после госпитализации больного в стационар- обоснованием для такой более агрессивной методики является защитный эффект, который оказывает на результаты вмешательства адекватно осуществляемая антикоагулянтная и антитромботическая терапия. Альтернативный подход часто называют первичной стратегией консервативного лечения (см. раздел 3.3), которая ориентируется на устранение ишемии. При этом подходе ангиография предусматривается для пациентов с возвратной ишемией или с высоким риском развития осложнений по результатам нагрузочного теста, несмотря на фармакотерапию. Независимо от ангиографической стратегии у пациентов с документально подтвержденной ишемией рекомендуется выполнять оценку функции ЛЖ из-за обязательного требования лечить пациентов с нарушенной функцией ЛЖ ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и (при наличии СН или сахарного диабета) антагонистами альдостерона- при соответствующей анатомии коронарных сосудов (например, трехсосудистом поражении) целесообразно выполнение КШ (см. раздел 4). При получении коронарной ангиограммы может быть одновременно получена вентрикулограмма левого желудочка. Если коронарная ангиография не запланирована, для оценки функции ЛЖ можно использовать эхокардиографию, изотопную вентрикулографию или магнитно-резонансную томографию либо КТ- ангиографию.
- Антиишемическая и антиангинальная терапия
Рекомендации по антиишемической терапии Класс I
- Для всех пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в первое время после госпитализации рекомендуется строгий постельный режим (на койке/в кресле) с постоянным мониторированием ЭКГ. (Уровень доказательности: C)
- Следует дополнительно обеспечить кислородом пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с насыщением артериальной крови (сатурацией) менее 90% при дыхательной недостаточности или других признаках высокого риска, указывающих на гипоксемию. (Для непрерывного измерения SaO2 целесообразно применение пульс- оксиметрии.) (Уровень доказательности: B)
- Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непрекращающимся дискомфортом и ишемией должны сублингвально получать НТГ (0,4 мг) каждые 5 мин до достижения максимума в 3 дозы, после чего следует оценить необходимость внутривенного введения НТГ, если нет противопоказаний. (Уровень доказательности: C)
- НТГ внутривенно показан в первые 48 ч после возникновения НС/ИМ БП ST для лечения персистирующей ишемии, СН или артериальной гипертензии. Решение о внутривенном введении НТГ и используемая доза не должны заранее исключать терапию другими средствами, такими как бета-адреноблокаторы или ингибиторы
АПФ, эффективность при снижении смертности которых доказана. (Уровень доказательности: B)
- Пероральная терапия бета-адреноблокаторами должна быть назначена в первые 24 ч пациентам, у которых нет одного или более из следующих признаков: 1) признаки СН, 2) признаки низкого сердечного выброса, 3) повышенный риск развития кардиогенного шока или 4) другие относительные противопоказания к проведению блокады бета-адренорецепторов (интервал PQ > 0,24 с, АВ-блокада II или III степени, активная бронхиальная астма или реактивное заболевание дыхательных путей). (Уровень доказательности: B)
- Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с сохраняющейся или часто возобновляющейся ишемией, которым противопоказаны бета-адреноблокаторы, в качестве первичной терапии должен быть назначен недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (например, верапамил или дилтиазем) в отсутствие клинически значимой дисфункции ЛЖ или других противопоказаний. (Уровень доказательности: B)
- Пероральную терапию ингибитором АПФ следует проводить в первые 24 ч у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и застоем крови в малом круге кровообращения или фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) < 0,40, в отсутствие гипотензии (систолическое артериальное давление (АД) < 100 мм рт. ст. или менее чем на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня) либо известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса. (Уровень доказательности: A)
- Терапия блокатором ангиотензиновых рецепторов должна быть проведена у непереносящих ингибиторы АПФ пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и клиническими либо радиологическими признаками СН, либо с ФВ ЛЖ < 0,40. (Уровень доказательности: A)
- Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) кроме АСК, как неселективных, так и селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2, должно быть прекращено в момент проявления у пациента НС/ИМ БП ST из-за повышенного риска летального исхода, повторного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, СН и разрыва миокарда, связанного с их использованием. (Уровень доказательности: C) бронхиальная астма или реактивное заболевание дыхательных путей). (Уровень доказательности: B)
- Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и возвратной ишемией в отсутствие противопоказаний показана пероральная терапия недигидропиридиновыми антагонистами кальция длительного действия после того как были полностью использованы бета- адреноблокаторы и нитраты. (Уровень доказательности: C)
- Пероральное применение ингибитора АПФ в первые 24 ч после развития НС/ИМ БП ST может быть полезным для пациентов без застоя крови в легких или ФВ ЛЖ < 0,40 в отсутствие гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт. ст. или менее чем на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня) или известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса. (Уровень доказательности: B)
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) целесообразна для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST при выраженной ишемии, которая не прекращается или часто рецидивирует, несмотря на интенсивную фармакотерапию, при гемодинамической нестабильности у пациентов до или после коронарной ангиографии, а также при механических осложнениях ИМ. (Уровень доказательности: C)
Класс IIb
- Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST можно рассматривать терапию недигидропиридиновыми антагонистами кальция в формах с замедленным выделением лекарственного средства вместо бета-адреноблокаторов. (Уровень доказательности: B)
- Терапия дигидропиридиновыми антагонистами кальция немедленного выделения при наличии адекватной блокады бета-адренорецепторов может быть рассмотрена для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непрекращающимися ишемическими симптомами или гипертензией. (Уровень доказательности: B)
Класс III
- Не следует проводить терапию нитратами у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с систолическим АД < 90 мм рт. ст. или ниже исходного уровня на 30 или более мм рт. ст., выраженной брадикардией (< 50 ударов/мин), тахикардией (> 100 уд/мин) в отсутствие симптоматической СН или инфарктом правого желудочка. (Уровень доказательности: C)
- Терапия нитроглицерином или другими нитратами не должна назначаться пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые ранее приняли ингибитор фосфодиэстеразы для устранения эректильной дисфункции, в течение 24 ч после приема силденафила и в течение 48 ч после приема тадалафила. Время, которое должно пройти после приема варденафила до начала терапии нитратами, не установлено. (Уровень доказательности: C)
- Дигидропиридиновые антагонисты кальция немедленного выделения не следует давать пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в отсутствие бета-адреноблокатора. (Уровень доказательности: A)
- В первые 24 ч после развития НС/ИМ БП ST пациентам не следует вводить ингибитор АПФ внутривенно из-за повышенного риска развития артериальной гипотензии. (Возможное исключение могут составлять пациенты с рефрактерной гипертензией.) (Уровень доказательности: B)
- Введение бета-адреноблокаторов внутривенно может быть вредно пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых имеются противопоказания к блокаде бета-адренорецепторов, признаки СН или признаки низкого сердечного выброса либо другие факторы риска* развития кардиогенного шока. (Уровень доказательности: A)
6. НПВС (кроме АСК), как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2, не следует применять во время госпитализации в связи с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST из-за повышенного риска летального исхода, повторного инфаркта, артериальной гипертензии, СН и разрыва миокарда, связанного с их использованием. (Уровень доказательности: C)
*Факторы риска развития кардиогенного шока (чем больше число имеющихся факторов риска, тем выше риск развития кардиогенного шока): возраст старше 70 лет, систолическое АД < 120 мм рт. ст., синусовая тахикардия > 110 в минуту или ЧСС < 60 уд/мин, увеличенный период времени после возникновения симптомов НС/ИМ БП ST.
Оптимальное ведение при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST сочетает две цели: немедленное облегчение ишемии и предотвращение серьезных неблагоприятных исходов (т.е. смерти и [повторного] ИМ). Наилучшим образом это достигается с помощью подхода, включающего антиишемическую терапию (табл. 12), антитромботическую терапию (табл. 13), непрерывную стратификацию риска и использование инвазивных процедур. Пациентов с умеренным или высоким риском развития неблагоприятных исходов, включая больных с непрекращающейся ишемией, рефрактерной к первоначальной фармакотерапии, и больных с признаками гемодинамической нестабильности, следует по возможности помещать БИТ с непосредственным направлением на инвазивные процедуры, направленные на диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Непосредственное направление определяется как гарантированный, своевременный доступ в лабораторию катетеризации сердца, которая укомплектована персоналом, имеющим соответствующую подготовку и опыт проведения инвазивных коронарных процедур, а также в блок неотложной или ургентной сердечнососудистой хирургии и сердечно-легочной реанимации (2,300).
Описанный подход к достижению двойной цели включает начало фармакологического ведения и планирование определенной тактики лечения лежащего в основе заболевания. Состояние большинства пациентов стабильно при госпитализации или стабилизируется после непродолжительного периода интенсивного фармакологического лечения и после соответствующих консультаций они в состоянии участвовать в рассмотрении определенного метода лечения (см. раздел 3.3, где подробно обсуждается выбор консервативной тактики лечения по сравнению с инвазивной). Незначительное число пациентов будет нуждаться в быстрой сортировке в БИТ либо в срочной катетеризации сердца и/или ВАБК.
- Общий медицинский уход
Тяжесть симптомов обусловливает некоторые особенности общего ухода, который следует осуществлять во время лечения на раннем этапе. Пациенты должны находиться в состоянии покоя, соблюдая строгий постельный режим, пока сохраняется ишемия, но могут быть переведены в кресло и пользоваться прикроватными приспособлениями для гигиены больных после прекращения симптомов. Последующая физическая активность не должна быть неадекватным образом ограничена- напротив, она должна быть направлена на предотвращение повторного появления симптомов и расширена настолько, насколько это представляется целесообразным после появления реакции на лечение. Пациенты с цианозом, дыхательной недостаточностью или другими показателями высокого риска должны дополнительно получать кислород. Адекватное насыщение артериальной крови кислородом следует подтверждать путем непосредственного измерения (особенно при дыхательной недостаточности или цианозе) или пульсоксиметрии. Отсутствуют доступные доказательства в поддержку того, чтобы давать кислород всем пациентам с острым коронарным синдромом без признаков дыхательной недостаточности или артериальной гипоксемии. Его применение, основанное на доказательной базе, возможно лишь к больных с нарушениями дыхания и документально
подтвержденной гипоксемией. Тем не менее, Информационно-методический комитет полагает, что короткий период первоначального общепринятого дополнительного обеспечения кислородом целесообразен во время первичной стабилизации состояния пациента, учитывая его безопасность и потенциальную возможность неполного распознавания гипоксемии. Ингаляцию кислорода следует проводить, если показатель насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) опускается < 90%. Пальцевая пульсоксиметрия полезна в случаях непрерывного мониторирования SaO2, но не является обязательной для пациентов, у которых, по всей видимости, отсутствует риск развития гипоксемии. Во время оценки их состояния в ОНП и на раннем этапе пребывания в стационаре пациентам необходимо осуществлять непрерывное мониторирование ЭКГ, поскольку в этот ранний период основной предотвращаемой причиной летального исхода является внезапная, неожиданная фибрилляция желудочков. Таким образом, мониторирование с целью обнаружения повторных смещений сегмента ST предоставляет ценную диагностическую и прогностическую информацию, несмотря на то, что система отслеживания смещений сегмента ST должна включать специфические методы, направленные на обеспечение стабильных и точных записей.
Таблица 12. Рекомендации по антиишемической терапии для класса I: наличие непрекращающейся ишемии /других клинических признаков высокого риска осложнений*
- Строгий постельный режим (в состоянии покоя на койке/в кресле) с постоянным мониторированием ЭКГ
- Дополнительное кислородное обеспечение при насыщении артериальной крови (сатурации) менее 90%, дыхательной недостаточностью или с другими признаками высокого риска, указывающими на гипоксемию. (Для непрерывного измерения SaO2 целесообразно применение пульсоксиметрии)
- 0,4 мг НТГ сублингвально каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы- после этого оценить необходимость внутривенного введения НТГ
- Решение о внутривенном введении НТГ и используемая доза не должны заранее исключать терапию другими средствами, снижающими смертность, такими как, бета- адреноблокаторы или ингибиторы АПФ
- Бета-адреноблокаторы (перорально) в течение первых 24 ч в отсутствие противопоказаний (например, СН) независимо от одновременного выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- При наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам, в качестве первичной терапии следует применить недигидропиридиновый антагонист кальция (например, верапамил или дилтиазем), если у больного отсутствует выраженная дисфункция ЛЖ или другие противопоказания
- Ингибитор АПФ (перорально) в первые 24 ч при застое крови в легких или ФВ ЛЖ менее или равной 0,40, в отсутствие гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст. или менее чем на 30 мм рт.ст. ниже исходного уровня) или известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса
- Терапию АРА следует проводить у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непереносимостью ингибиторов АПФ и клиническими либо радиологическими признаками сердечной
_ недостаточности или ФВ ЛЖ < 0,40_
Примечание. * — возвратная стенокардия и/или связанные с ишемией изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST 0,05 мВ или более или блокада ножки пучка Гиса) в покое или при низкой физической нагрузке- или ишемия, связанная с симптомами СН, ритмом галопа S3 или новой или ухудшающейся митральной регургитацией- или гемодинамическая нестабильность или сниженная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 0,40 при неинвазивном исследовании)- или выраженная желудочковая аритмия.
ЭКГ — электрокардиограмма- SaO2 — насыщение кислородом артериальной крови-
АД - артериальное давление- АРА — антагонист рецепторов ангиотензина- АПФ —
ангиотензинпревращающий фермент- СН — сердечная недостаточность- ЛЖ—левый желудочек- ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка- НТГ — нитроглицерин- ИМ — инфаркт миокарда- ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство- НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Таблица 13. Дозы препаратов для антитромботической и антикоагулянтной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Препарат* | Первичная фармакотерапия | Во время чрескожного коронарноговмешательства | После ЧКВ | При выписке из стационара | |
пациенты получили первичную фармакотерапию | пациенты не получили первичную фармакотерапию | ||||
Пероральная антитромботическая терапия | |||||
Аспирин | От 162 до 325 мг в некишечнорастворимойформе, перорально или разжевать | Нет дополнительной терапии | От 162 до 325 мг в некишечнорастворимойформе, перорально или разжевать | От 162 до 325 мг ежедневно следует назначать!по крайней мере в течение 1 мес после имплантации СМС, в течение 3 мес послеимплантации СВС и в течение 6 мес после имплантации СВП, после чегопостоянная ежедневная терапия аспирином должна продолжаться неограниченноевремя в дозировке от 75 до 162 мг | От 162 до 325 мг ежедневно следуетназначать!, по крайней мере, в течение 1 мес после имплантации СМС, в течение3 мес после имплантации СВС и в течение 6 мес после имплантации СВП, послечего постоянная ежедневная терапия аспирином должна продолжатьсянеограниченное время в дозировке от 75 до 162 мг |
Клопидогрел | НД от 300 до 600 мг перорально. | Вторая НД 300 мг перорально может бытьназначена в дополнение к предыдущей НД 300 мг | НД от 300 до 600 мг перорально | Для СМС: 75 мг ежедневно по крайней мере втечение 1 мес, и в идеале — до 1 года. Для СВЛ: 75 мг ежедневно по крайнеймере в течение 1 года (у пациентов без высокого риска кровотечения) (см. рис.11) | Для СМС: 75 мг ежедневно, по крайней мере, втечение 1 месяца, и в идеале — до 1 года. Для СВЛ: 75 мг ежедневно по крайнеймере в течение 1 года (у пациентов без высокого риска кровотечения) (см. рис.11) |
Тиклопидин | НД 500 мг перорально. | Нет дополнительной терапии | НД 500 мг перорально | ПД 250 мг перорально два раза в день(продолжительность такая же, как при терапии клопидогрелом) | ПД 250 мг перорально два раза в день(продолжительность такая же, как при терапии клопидогрелом) |
Антикоагулянты | |||||
Бивалирудин | 0,1 мг/кг болюсно, инфузия 0,25 мг/кг/ч | 0,5 мг/кг болюсно, увеличить инфузию до 1,75мг/кг/ч | 0,75 мг/кг болюсно, инфузия 1,75 мг/кг/ч | Нет дополнительной терапии или продолжатьинфузию до 4 ч | |
Дальтепарин | 120 МЕ/кг п/к каждые 12 ч (максимум 10000 ME 2 раза в день)X | Запланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС200 с при использовании НФГ. Незапланированное в/ в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВСот 250 до 300 сек для HemoTec- от 300 до 350 с для Hemochron при использовании НФГ | Запланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: от 60 до 70ед/кг § НФГ. Незапланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: от 100 до 140ед/кг НФГ | Нет дополнительной терапии | |
Эноксапарин | Может быть назначена НД 30 мг в/в болюсно||. | Последняя п/к доза менее 8 ч назад: нетдополнительной терапии. | От 0,5 до 0,75 мг/кг в/в болюсно | Нет дополнительной терапии | |
Фондапаринукс | 2,5 мг п/к один раз в день. Избегать приклиренсе креатинина менее 30 мл/мин|| | Исследователями OASIS 5 | Исследователями OASIS 5 рекомендуется НФГ от 50 до60 ЕД/кг в/в болюсно | Нет дополнительной терапии | |
Нефракциони- | НД 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) как в/вболюс||. | Запланировано в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС200 с. | Запланировано в/в введение IIb/IIIa ГП | Нет дополнительной терапии | |
Внутривенная антитромботическая терапия | |||||
Абциксимаб | Не применимо | Не применимо | НД 0,25 мг/кг в/в болюсно. | Продолжать инфузию ПД в течение 12 ч | |
(максимально 10 мкг/мин) | |||||
Эптифибатид | НД в/в болюсно 180 мкг/кг. ПД в/в инфузия 2,0мкг/кг/мин- скорость инфузии на 50% у пациентов с приблизительным клиренсомкреатинина менее 50 мл/мин | Продолжать инфузию | НД в/в болюсно 180 мкг/кг, через 10 мин — в/ввведение второго болюса 180 мкг/кг. | Продолжать инфузию ПД в течение 18—24 ч | |
Тирофибан | НД в/в инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течение 30мин. | Продолжать инфузию | НД в/в инфузия 0,4 мкг/ кг/мин в течение 30мин. | Продолжать инфузию ПД в течение 18—24 ч | |
Примечание. К дополнительным факторам относится вероятность того, что у пациента, получающего консервативное лечение, может возникнуть необходимость в проведении ЧКВ, и в этом случае рекомендуется внутривенное введение болюса в дозе от 50 до 60 ЕД/кг, если для первичной фармакотерапии применялся фондапаринукс- безопасность этой комбинации препаратов недостаточно хорошо установлена. Применительно к пациентам, получающим консервативное лечение, у которых первоначальная фармакотерапия проводилась эноксапарином, как указано в таблице, приемлемым вариантом является дополнительное введение эноксапарина внутривенно.
* — настоящий список приведен в алфавитном порядке и не предназначен для указания предпочтительности конкретной терапии.
t— пациентам, у которых по мнению врача присутствует риск кровотечения, целесообразно назначение более низкой первичной дозы АСК после ЧКВ от 75 до 162 мг/сут (класс Па, уровень доказательности: С).
t — оценка эффективности дальтепарина при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST проводилась в эпоху, предшествующую широкому использованию таких важных видов лечения, как стенты, клопидогрел и блокаторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Его относительная эффективность и безопасность в современных условиях лечения пациентов недостаточно хорошо установлены.
§— некоторые врачи применяют менее 60 ед/кг НФГ при блокаде Ilb/IIIa ГП рецепторов, хотя нет данных клинических исследований, демонстрирующих эффективность доз ниже 60 ед/кг в этих условиях.
1 — применительно к пациентам, для лечения которых используется первичная тактика консервативного лечения, такие действующие вещества как эноксапарин и фондапаринукс, обладают преимуществом, так как их подкожное введение более удобно по сравнению с внутривенной инфузией НФГ. Кроме того, они с меньшей вероятностью, чем НФГ, могут вызвать спровоцированную гепарином тромбоцитопению. Имеющиеся данные позволяют заключить, что фондапаринукс ассоциируется с меньшей частотой кровотечений, чем эноксапарин, у пациентов, получающих консервативное лечение с использованием перечисленных режимов.
Личное сообщение, исследователи OASIS 5, 7 июля 2006 г. Следует отметить, что данный режим не проходил тщательного тестирования в проспективных рандомизированных исследованиях.
АВС — активированное время свертывания- СМС — стандартный металлический стент- ГП — гликопротеиновые- ЕД — единица действия- МЕ — международная единица- в/в — внутривенно- НД — нагрузочная доза- ПД — поддерживающая доза- ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство- СВП — стенты, выделяющие паклитаксел- п/к — подкожно- СВС — стенты, выделяющие сиролимус- ед — единица- НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST- НФГ — нефракционированный гепарин.
- Использование различных видов антиишемической терапии
- Нитраты
Нитроглицерин (НТГ) уменьшает потребность миокарда в кислороде, усиливая в то же время снабжение миокарда кислородом. НТГ, эндотелийнезависимый вазодилататор оказывает воздействие как на периферические, так и на коронарные сосуды. Расширяя емкостные сосуды (т.е. венозное русло), он увеличивает венозный резерв для уменьшения преднагрузки на миокард, снижая тем самым напряжение стенок желудочка, обусловливающее потребность миокарда в кислороде (MVO2). Менее выраженное воздействие на артериальное кровообращение заключается в понижении систолического напряжения стенки желудочка (постнагрузка), что способствует дальнейшему уменьшению MVO2. Этому уменьшению потребности миокарда в кислороде частично противодействует рефлекторное увеличение ЧСС и сократимости сердца, что препятствует снижению MVO2, если одновременно не применяется бета-адреноблокатор. НТГ расширяет нормальные и атеросклеротически измененные эпикардиальные коронарные артерии и более мелкие артерии, сужающиеся при воздействии определенных стрессогенных факторов (например, холода, психического или физического напряжения). При выраженном окклюзионном атеросклеротическом поражении коронарных артерий и при менее выраженной окклюзии сосудов с дисфункцией эндотелия, физиологические реакции на изменения в миокардиальном кровотоке часто нарушены (т.е. имеет место снижение потокозависимой дилатации), вследствие чего не происходит максимальная дилатация, если не применяется вазодилататор прямого действия, такой как НТГ. Таким образом, НТГ способствует расширению крупных коронарных артерий, а также коллатеральному кровотоку и перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные области. При использовании НТГ также происходит ингибирование адгезии тромбоцитов (300), но клиническая значимость этого действия установлена не достаточно хорошо.
Внутривенное введение НТГ может оказаться благотворным для пациентов, у которых отсутствует облегчение симптомов в условиях стационара после сублингвального приема 3 таблеток НТГ по 0,4 мг с интервалом 5 мин (см. табл. 12) и с началом пероральной или внутривенной терапии бета-адреноблокатором (в отсутствие противопоказаний), а также для больных с СН или АГ. Следует учесть, что НТГ противопоказан в течение 24 ч после применения силденафила и в течение 48 ч после приема тадалафила, а также при гипотензии (301—303). Целесообразное время отсрочки перед проведением терапии нитратами после приема варденафила не определено, хотя в целом АД возвращалось к исходному в течение 24 ч (304). Данные препараты являются ингибиторами фосфодиэстеразы, которая разлагает циклический гуанозинмонофосфат (ГМФ), а циклический ГМФ способствует релаксации гладких мышц сосудов посредством оксида азота. Таким образом, обусловленная НТГ вазодилатация значительно усиливается и пролонгируется в присутствии ингибиторов фосфодиэстеразы. Терапия нитратами в течение 24 ч после приема силденафила или применение силденафила у пациента, получившего нитрат менее чем за 24 ч до этого, ассоциируются с глубокой артериальной гипотензией, ИМ и даже летальным исходом (303). Сходные опасения вызывает применение тадалафила и варденафила (301,304).
Внутривенное введение НТГ может быть начато со скоростью 10 мкг/мин посредством непрерывной инфузии через трубки из непоглощающего материала и увеличиваться на 10 мкг/мин каждые 3—5 мин, пока не будет отмечено некоторое облегчение симптомов или реакция АД. Если при скорости 20 мкг/мин не наблюдается никакой реакции, можно использовать интервалы увеличения дозы, равные 10 и позже — 20 мкг/мин. В случае облегчения симптомов и признаков ишемии нет необходимости продолжать увеличивать дозу для воздействия на реакцию АД. Если облегчения симптомов и признаков ишемии не происходит, дозу следует увеличивать до тех пор, пока не будет наблюдаться реакция АД.
Как только получена частичная реакция АД, увеличение дозы следует сократить, а интервалы между повышениями доз удлинить. Побочные эффекты НТГ включают головную боль и артериальную гипотензию. Систолическое АД в целом не следует титровать до показателей ниже 110 мм рт. ст. у ранее нормотензивных пациентов или более чем на 25% ниже исходного среднего АД, если имелась АГ. Применения НТГ следует избегать у пациентов с исходным систолическим АД менее 90 мм рт. ст. либо с АД ниже исходного на 30 мм рт. ст. или более, а также при выраженной брадикардии или тахикардии. Хотя рекомендаций относительно максимальной дозы нет, часто используемый верхний предел составляет 200 мкг/мин. Даже пролонгированная (от 2 до 4 нед) инфузия со скоростью 300— 400 мкг/мин не увеличивает уровень метгемоглобина (306).
Таблица 14. НТГ и нитраты при стенокардии.
Дейст вующее вещество | Способ применения | Дозы | Продолжительность |
НТГ | Таблетки | От 0.3 до 0.6 мг до достижения 1.5 мг 0,4 мгпо мере необходимости | От 1 до 7 мин |
Изосорбида | Перорально | От 5 до 80 мг, 2-3 раза в день | До 8 ч До 8 ч |
Изосорбида | Перорально | 20 мг 2 раза в день | От 12 до 24 ч |
Пента | Сублингвально | 10 мг по мере необходимости | Неизвестна |
Эритрита | Сублингвально | От 5 до 10 мг по мере | Неизвестна |
Примечание. НТГ — нитроглицерин.
Размещено на сайте: https://acc. org/qualityandscience (4).
Факторы риска развития кардиогенного шока (чем больше число имеющихся факторов риска, тем выше риск развития кардиогенного шока): возраст старше 70 лет, систолическое АД < 120 мм рт. ст., синусовая тахикардия > 110 в минуту или ЧСС < 60 уд/мин, увеличенный период времени после возникновения симптомов НС/ИМ БП ST.
Класс IIa
- Целесообразно дополнительно обеспечивать кислородом всех пациентов с НС/ИМ БП ST в течение первых 6 ч после появления симптомов. (Уровень доказательности: C)
- В отсутствие противопоказаний к применению сульфата морфина целесообразно его внутривенное введение пациентам с НС/ИМ БП ST, если они испытывают неконтролируемый дискомфорт в грудной клетке с ишемией несмотря на прием НТГ, при условии, что для лечения лежащей в основе ишемии используется дополнительная терапия. (Уровень доказательности: B)
- Внутривенное введение бета-адреноблокаторов в момент появления симптомов целесообразно для предотвращения гипертензии у пациентов с НС/ИМ БП ST в отсутствие одного или более из следующих признаков: 1) признаки СН- 2) признаки низкого сердечного выброса- 3) повышенный риск* развития кардиогенного шока- 4) другие относительные противопоказания к проведению блокады бета- адренорецепторов (интервал PQ > 0,24 с, АВ-блокада II или III степени, активная
Накожная аппликационная или пероральная терапия нитратами является приемлемой альтернативой для пациентов, которым требуется антиангинальная терапия, но у которых нет продолжающихся рефрактерных симптомов ишемии. Толерантность к гемодинамическим эффектам нитратов зависит от дозы и продолжительности их применения и обычно приобретает значимость после непрерывной 24-часовой терапии препаратами любой формы. Если пациентам требуется непрерывное внутривенное введение НТГ дольше 24 ч, то для поддержания эффективности может потребоваться периодическое увеличение скорости инфузии. Необходимо стремиться к использованию режимов нитратотерапии, не вызывающих толерантности (более низкие дозы и прерывистое введение). Если у пациентов ишемический дискомфорт и другие признаки ишемии отсутствуют на протяжении 12—24 ч, то следует предпринять попытку уменьшить дозу вводимого внутривенно НТГ и перейти на пероральное или накожное применение нитратов. Продолжение внутривенного введения НТГ пациентам в отсутствие признаков и симптомов ишемии нецелесообразно. В случае повторного развития ишемии во время продолжающейся внутривенной терапии НТГ чувствительность к нитратам часто может быть восстановлена посредством увеличения дозы и попытки увеличить число интервалов без нитратов, после того как симптомы исчезнут в течение нескольких часов. Этой тактики следует придерживаться в течение всего времени, пока симптомы не удается должным образом контролировать. При достижении стабильного состояния пациентов следует, как правило, в течение 24 ч осуществить переход от внутривенного НТГ к непарентеральной альтернативной терапии (см. табл. 14), осуществляемой в режиме, не вызывающем толерантности, чтобы избежать возможного повторения симптомов. Практический метод для перехода от внутривенного к иному введению НТГ был освещен в опубликованных материалах (307).
Большинство исследований по оценке терапии нитратами при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST были небольшими и неконтролируемыми- рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, посвященные облегчению или уменьшению симптомов при сердечных событиях, не проводились. В одном небольшом рандомизированном исследовании, в ходе которого сравнивалось внутривенное и трансбуккальное введение НТГ, не было обнаружено значительной разницы между этими методами при контроле ишемии (308). Обзор малых исследований по оценке эффективности НТГ при ИМ, относящихся к дофибринолитической эпохе, содержал информацию о 35% снижении смертности (309)- напротив, ни исследование ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival — Четвертое международное исследование выживаемости при инфаркте) (310), ни исследование GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell&rsquo-infarto Miocardico — Итальянское исследование выживаемости при инфаркте миокарда) (311), в ходе которых данная гипотеза прошла формальную проверку на пациентах с подозрением на ИМ в эпоху реперфузии, не смогли подтвердить такую величину пользы. Однако результаты этих крупных исследований опровергаются частым догоспитальным и госпитальным использованием НТГ в «контрольных» группах. Тем не менее, тактика стандартного использования нитратов в противоположность селективному применению не снижала смертность. Резкое прекращение внутривенного введения НТГ ассоциируется с усилением ишемических изменений на ЭКГ
- , поэтому рекомендуется постепенное уменьшение дозы внутривенно вводимого НТГ. Таким образом, в основе доводов в пользу использования НТГ при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST лежат патофизиологические принципы и распространенные, хотя и неконтролируемые, клинические наблюдения (300).
- Сульфат морфина
Сульфат морфина (от 1 до 5 мг внутривенно) показан пациентам, у которых не происходит облегчения симптомов, несмотря на прием НТГ (например, после сублингвального приема подряд 3 таблеток НТГ), или больным, у которых симптомы возобновляются, несмотря на адекватную антиишемическую терапию. В отсутствие противопоказаний, обусловленных артериальной гипотензией или непереносимостью, морфин можно вводить вместе с НТГ внутривенно при тщательном контроле АД- повторное введение возможно каждые 5—30 мин по мере необходимости в облегчении симптомов и поддержании комфортного состояния пациента.
Сульфат морфина дает сильный анальгезирующий и анксиолитический, а также гемодинамический эффекты, которые являются потенциально полезными при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ни в одном из рандомизированных исследований не определен уникальный вклад морфина в исходный терапевтический режим или оптимальный режим его введения. Морфин вызывает дилатацию сосудов венозного русла и может обусловливать небольшое понижение ЧСС (посредством повышения вагусного тонуса) и систолического АД, что еще больше уменьшает потребность миокарда в кислороде. Наиболее серьезной неблагоприятной реакцией на морфин является чрезмерное проявление его терапевтического эффекта, вызывающее гипотензию, особенно на фоне вазодилатационной терапии. Эта реакция обычно купируется посредством изменения положения лежа на спине с приподнятой головой или по Тренделенбургу либо посредством болюсного внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и атропина, если она сопровождается брадикардией- при ней редко требуется применение прессоров или налоксона для восстановления АД. Приблизительно у 20% пациентов отмечаются тошнота и рвота. Наиболее серьезным осложнением применения морфина является угнетение дыхания- очень редко у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, получающих морфин, наступает выраженная гиповентиляция, обусловливающая необходимость интубации. Налоксон (от 0,4 до 2,0 мг внутривенно) можно вводить при передозировке морфина, сопровождающейся угнетением дыхания или кровообращения. При наличии у пациентов аллергии на морфин можно рассмотреть применение других наркотических средств. Данные крупного обсервационного регистра (n=443 больницы), в который были включены пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (n=57039), сделали необходимым предупреждающее замечание относительно применения морфина
- . У больных, получавших морфин (30%), был более высокий совокупный риск летального исхода (ОШ с поправкой на предрасположенность 1,41 при 95% ДИ от 1,26 до 1,57), который сохранялся во всех подгруппах (313). Эти результаты, несмотря на возможное влияние неконтролируемого отбора пациентов, заставляют ставить вопрос о безопасности и предполагают необходимость проведения рандомизированного исследования. Между тем Информационно-методический комитет переместил рекомендацию об использовании морфина при неконтролируемом ишемическом дискомфорте в грудной клетке из класса I в класс IIa.
З.1.2.З.Блокаторы бета-адренергических рецепторов
Бета-адреноблокаторы конкурентно блокируют воздействие катехоламинов на бета- адренорецепторы клеточных мембран. Бета1-адренергические рецепторы расположены, главным образом, в миокарде- ингибирование действия катехоламинов в этих зонах снижает сократимость миокарда, ЧСС, задаваемую синусовым узлом, и скорость проведения по АВ- узлу. С помощью этого воздействия они ослабляют реакции на боль в грудной клетке, напряжение и другие стимулы, выражающиеся в ЧСС и сократимости миокарда. Кроме того, они понижают систолическое АД. Все эти эффекты уменьшают MVO2. Бета2- адренорецепторы расположены преимущественно в гладких мышцах сосудов и бронхов- ингибирование действия катехоламинов в этих зонах вызывает вазо- и бронхоконстрикцию (300). При НС/ИМ БП ST основная польза от применения бета-адреноблокаторов заключается в ингибировании бета1-адренергических рецепторов, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Замедление ритма сердца также оказывает благоприятный эффект, не только уменьшая MVO2, но и увеличивая продолжительность диастолы, от которой зависит антеградный (прямой) коронарный кровоток и коллатеральный кровоток.
В отсутствие противопоказаний пероральную терапию бета-адреноблокаторами следует, начинать на раннем этапе. Внутривенное введение в отсутствие противопоказаний может быть оправданным в тех случаях, когда пациенты испытывают непрекращающуюся боль в покое, особенно на фоне тахикардии или гипертензии (см. ниже) (см. табл. 12).
Преимущества общепринятого раннего внутривенного введения бета-адреноблокаторов в фибринолитическую эпоху были поставлены под сомнение после получения результатов двух более поздних рандомизированных исследований внутривенной блокады бета- адренорецепторов (314,315) и вторичного анализа данных о применении атенолола в исследовании GUSTO-I (316). Последующее систематическое рассмотрение ранней терапии бета-адреноблокаторами при ИМ с подъемом ST не дало сведений о значительном уменьшении летальности (27). Совсем недавно полезность проведения ранней внутривенной, а затем пероральной блокады бета-адренорецепторов (метопролол) была протестирована в исследовании COMMIT с участием 45852 пациентов с инфарктом миокарда (у 93% был ИМ с подъемом ST, у 7% — ИМ БП ST) (317). В период пребывания в стационаре до 28 дней не снизились ни комбинированный показатель частоты летальных исходов, повторного инфаркта миокарда и остановки сердца, ни отдельный показатель — частота летального исхода. В целом незначительное снижение частоты развития повторного инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков (отмечавшееся после первого дня) нейтрализовалось увеличением частоты развития кардиогенного шока, который возникал на раннем этапе (первый день) и, главным образом, у больных с гемодинамическими нарушениями или СН либо у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, но имевших высокий риск развития шока. Таким образом, ранняя агрессивная блокада бета-адренорецепторов представляет собой значительную опасность для гемодинамически нестабильных пациентов и ее следует избегать. Факторы риска развития шока включали более старший возраст, женский пол, отсрочку во времени, более высокий класс по Киллипу, более низкое АД, более высокую ЧСС, патологию на ЭКГ и ранее диагностированную АГ. Незначительную прямую пользу получали те, чье состояние было относительно стабильным и кто имел низкий риск развития шока. Неясно, следует ли у этой последней категории пациентов со стабильным состоянием начинать блокаду бета- адренорецепторов внутривенно или перорально? В попытке уравновесить доказательную базу в целом для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в настоящих Рекомендациях рекомендуется исходное пероральное введение бета-адреноблокаторов в течение первых 24 ч в отсутствие противопоказаний (например, СН). С большей осторожностью предлагается подходить к раннему внутривенному введению бета-адреноблокаторов, которое следует выполнять при особых показаниях, и которого следует избегать при СН, артериальной гипотензии и нестабильности гемодинамики у пациентов.
Выбор бета-адреноблокатора для отдельного пациента основывается, главным образом, на таких критериях, как фармакокинетические свойства и побочные эффекты препарата, а также на осведомленности врача (табл. 15). Сравнительные исследования представителей данного класса при острых событиях не проводились. Однако предпочтительными являются бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Действующие вещества, изученные в условиях острых состояний, включают метопролол, пропранолол и атенолол. К списку действующих веществ, применение которых было изучено в условиях после развития инфаркта миокарда, может быть добавлен карведилол. Кроме того, нет сравнительных исследований разных бета-адреноблокаторов в условиях хронических состояний после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, которые позволили бы распределить действующие вещества в порядке предпочтительности. Применительно к пациентам с СН результаты одного исследования позволили предположить, что польза от применения карведилола, оказывающего смешанное блокирующее действие на альфа- и бета- адренорецепторы, значительнее, чем польза от применения метопролола — относительно селективного блокатора бета1-адренорецепторов (318). Относительное благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему атенолола для пациентов с АГ было подвергнуто сомнению на основании недавно выполненных анализов клинических исследований (319,320).
Пациенты с явной АВ-блокадой I степени (т.е. интервалом PR на ЭКГ > 0,24 с), любой формой АВ-блокады II или III степени в отсутствие функционирующего имплантированного кардиостимулятора, бронхиальной астмой в анамнезе, выраженной дисфункцией ЛЖ или СН (например, шумами или ритмом галопа S3) либо подвергающиеся высокому риску развития шока (см. выше) не должны получать бета-адреноблокаторы в качестве терапии при острых состояниях (4). Пациенты с симптомами низкого сердечного выброса (например, олигурией) или синусовой тахикардии, что часто отражает низкий ударный объем, при выраженной синусовой брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) не должны получать неотложную терапию бета-адреноблокаторами до тех пор, пока эти состояния не устранены. В исследовании COMMIT наивысшему риску развития кардиогенного шока вследствие внутривенной блокады бета-адренорецепторов подвергались больные с тахикардией или относившиеся к классам II и III по Киллипу (317). Тем не менее, терапия бета-адреноблокаторами настоятельно рекомендуется перед выпиской
пациентам с компенсированной СН или систолической дисфункцией ЛЖ для вторичной профилактики (321). Пациентам с выраженной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которых возможны признаки реактивного заболевания дыхательных путей, следует давать бета-адреноблокаторы с большой осторожностью- исходно следует применять низкие дозы высокоселективного бета1-адреноблокаторов. При опасении относительно возможной непереносимости бета-адреноблокаторов первоначальный выбор необходимо делать в пользу бета1-специфичного препарата короткого действия, такого как метопролол или эсмолол. Умеренные свистящие хрипы или ХОБЛ служат показанием к использованию кардиоселективного препарата короткого действия в пониженной дозе (например, 12,5 мг метопролола перорально) в большей степени, чем полный отказ от бета- адреноблокаторов.
Таблица 15. Свойства бета-блокаторов при клиническом использовании
Препарат | Селектив | Действие как частичного агониста | Обычная доза при стенокардии |
Пропранолол |
Поделись в соц.сетях:
Похожее |
