Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

6.6. Лица, употребляющие кокаин и метамфетамин
Рекомендации
Класс I

1. Пациентам с подъемом или депрессией сегмента ST, сопровождающими ишемический дискомфорт в грудной клетке после употребления кокаина, рекомендуется получение НТГ сублингвально или внутривенно, а также блокаторов кальциевых каналов (БКК) внутривенно или перорально. (Уровень доказательности: C)
2. Если у пациентов с ишемическим дискомфортом в грудной клетке после употребления кокаина подъем сегмента ST сохраняется после приема НТГ и БКК, им следует по возможности выполнить немедленную коронарографию- при выявлении окклюзирующего тромба рекомендуется ЧКВ. (Уровень доказательности: C)
3. Фибринолитическая терапия показана пациентам с ишемическим дискомфортом в грудной клетке после употребления кокаина, у которых подъем сегмента ST сохраняется, несмотря на прием НТГ и БКК, если нет противопоказаний и если проведение коронарографии невозможно. (Уровень доказательности: C)

Класс IIa

1. Введение НТГ или пероральная терапия блокаторами кальциевых каналов может принести пользу пациентам с нормальной ЭКГ или минимальным отклонением сегмента ST, указывающим на ишемию после употребления кокаина. (Уровень доказательности: C)
2. При возможности выполнения коронарографии, она может быть рекомендована пациентам с ишемическим дискомфортом в грудной клетке после употребления кокаина с депрессией сегмента ST или изолированными изменениями зубца Т, о которых не было известно ранее, не реагирующим на НТГ и БКК. (Уровень доказательности: C)
3. Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, употребляющих метамфетамин, целесообразно осуществлять так же, как ведение пациентов, употребляющих кокаин. (Уровень доказательности: C)

Класс IIb
Введение комбинированных альфа- и бета-блокаторов (напр., лабеталола), может быть целесообразным в отношении пациентов после употребления кокаина с гипертензией (систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. ст.) или с синусовой тахикардией (пульс чаще 100 ударов/мин) при условии, что пациент получил вазодилататор, такой как НТГ или БКК непродолжительное время назад (т.
е., в течение предшествующего часа). (Уровень доказательности: C)
Класс III
Коронарная ангиография не рекомендована в отношении пациентов с болью в грудной клетке после употребления кокаина без депрессии сегмента ST или изменений зубца Т и с отрицательным результатом нагрузочного теста и отрицательными показателями кардиоспецифических биомаркеров. (Уровень доказательности: C)
Употребление кокаина может вызвать ишемию миокарда, тем самым приводя к НС/ИМ БП ST (854-857). Широкое употребление кокаина делает рассмотрение данной причины обязательным, поскольку ее выявление предписывает особое ведение пациентов. В частности, рекомендации по первоначальному ведению индуцированного кокаином ОКС включают терапию НТГ и БКК. Затем производится оценка состояния с целью устранения дискомфорта в грудной клетке и изменений на ЭКГ, до начала фибринолитической терапии или рассмотрения возможности ангиографии. Применение бета-блокаторов через непродолжительное время (т. е., в интервале 4-6 часов) после употребления кокаина является неоднозначным- есть доказательства их вредного воздействия- таким образом, в случае их применения рекомендуется дополнять вазодилататор комбинированной альфа- и бета-блокадой. Нет данных для выработки рекомендаций относительно бета-блокады через более продолжительное время после употребления кокаина, после его выведения из организма.
Механизм действия кокаина заключается в блокировании пресинаптического обратного захвата нейротрансмиттеров, таких как норэпинефрин и допамин, что создает их повышенные концентрации у постсинаптических рецепторов, приводящие к симпатической активации и стимуляции допаминэргических нейронов (858). Также может оказываться прямое сократительное воздействие на гладкие мышцы сосудов (855). Детоксикация осуществляется холинэстеразами плазмы и печени, которые формируют продукты метаболизма, выделяемые с мочой. У маленьких детей, пожилых пациентов и пациентов с печеночной дисфункцией имеется недостаточно холинэстеразы плазмы для метаболизации этого наркотика (859) и, следовательно, они подвергаются высокому риску неблагоприятных событий вследствие употребления кокаина.

1. Спазм коронных артерий при употреблении кокаина

Причина возникновения коронарного спазма была продемонстрирована в экспериментах на животных и на людях, проводившихся как в лабораторных условиях (859), так и в организме (855,860-864). Обратимая вазоконстрикция аортальных колец у кроликов была продемонстрирована с применением кокаина в концентрациях от 10-3 до 10-8 моль/л. Предварительная терапия БКК заметно ингибирует индуцированную кокаином вазоконстрикцию. У минисвиней с экспериментально индуцированными неокклюзирующими атеросклеротическими поражениями внутрикоронарная инъекция кокаина вызывает вазоконстрикцию (865).
Nademanee с соавт. (866) выполнили 24-часовое ЭКГ-мониторирование у 21 мужчины, употреблявших кокаин, после их поступления в центр лечения наркотической зависимости и обнаружили, что у 8 из них происходили частые эпизоды подъема сегмента ST, в основном в течение первых 2 недель после прекращения приема наркотика. У употребляющих кокаин лиц с пролонгированной ишемией миокарда коронарная артериография может выявить спазм коронарных артерий при отсутствии других видимых поражений коронарных артерий или при наличии лежащего в основе минимально обструктивного коронарного атеросклероза (855,857,860). Индуцированное кокаином увеличение резистентности коронарных сосудов устраняется посредством БКК (861,867). Кокаин усиливает реакцию тромбоцитов на арахидоновую кислоту, увеличивая, таким образом, синтез тромбоксана A2 и агрегацию тромбоцитов (868). Кроме того, у пациентов с обусловленным кокаином коронарным тромбозом наблюдается обратимое комбинированное снижение уровней протеина C и антитромбина III (869). Все эти воздействия создают благоприятные условия для коронарного тромбоза (855,862,870). Коронарный тромбоз также может развиться вследствие коронарного спазма.
Употребление кокаина может вызывать развитие ишемического дискомфорта в грудной клетке, который неотличим от НС/ИМ БП ST, возникших в результате коронарного атеросклероза. У пациента, госпитализированного с пролонгированной миокардиальной ишемией, следует выяснить, употребляет ли он кокаин. Исследование, проведенное Hollander с соавт. (871), показало, что вопрос об употреблении кокаина задавался только 13% пациентов, поступивших в ОНП с болью в грудной клетке. В Табл. 26 приведены типичные клинические характеристики пациента с болью в грудной клетке или ИМ, обусловленными приемом кокаина.
Табл. 26. Типичные клинические характеристики пациента с болью в грудной клетке, нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, обусловленными приемом кокаина.
Молодой возраст, как правило, меньше 40 лет___
Мужской пол__
Курение сигарет, но других факторов риска атеросклероза нет
Первый прием кокаина или его хроническое употребление ___
Симптомы появляются через несколько минут или даже несколько часов
после употребления кокаина___
Ассоциируются со всеми способами употребления кокаина ___
Могут возникать при приеме малых или больших доз _
Часто ассоциируются с сопутствующим курением сигарет и/или приемом
алкоголя __
Перепечатано из: Progressive Cardiovascular Disease, 40, Pitts WF, Lange RA, Cigarroa JE, Hillis LD. Cocaine-induced myocardial ischemia and infarction: pathophysiology, recognition, and management, 65-76. Copyright 1997, с разрешения Elsevier (857).
У большинства пациентов, поступающих в ОНП с болью в грудной клетке, ассоциирующейся с приемом кокаина, не происходит развития инфаркта миокарда (872). Отмечено, что ИМ развивается только у 6% таких пациентов (857).
У лиц, хронически употребляющих кокаин, отмечается прогрессирующий коронарный атеросклероз (873,874)- спазм коронарных артерий быстрее возникает в местах расположения атеросклеротических бляшек (860). Кокаин вызывает синусовую тахикардию, а также повышение артериального давления и сократимости миокарда, тем самым увеличивая потребность миокарда в кислороде (861). Это повышение может спровоцировать ишемию миокарда и НС/ИМ БП ST как при наличии, так при отсутствии обструктивного коронарного атеросклероза и коронарного спазма.
В качестве последствий употребления кокаина отмечаются расслоение аорты (875) и расслоение коронарной артерии (855,875). К другим упоминающимся сердечным осложнениям относятся миокардит (874) и кардиомиопатия (876,877).

1. Лечение

Когда пациент, употребляющий кокаин или подозреваемый в его употреблении, поступает в ОНП с болью в грудной клетке, соответствующей миокардиальной ишемии и сопровождающейся подъемом сегмента ST, ему следует дать НТГ сублингвально или ввести блокатор кальциевых каналов (напр., 20 мг дилтиазема в/в) (855,864). При отсутствии реакции следует, при наличии возможности, немедленно выполнить коронарографию. Фибринолитическая терапия успешно применяется у пациентов с инфарктом миокарда после употребления кокаина, хотя у таких пациентов часто присутствуют противопоказания к фибринолизу, такие как артериальная гипертензия, судороги или расслоение аорты. Таким образом, в данных условиях предпочтительным методом реваскуляризации может быть ЧКВ. Однако, даже эта лечебная стратегия представляет проблемы для пациентов с обусловленным кокаином ИМ- больные, которым имплантированы стенты, подвергаются значительному риску последующего тромбоза внутри стента, если в течение нескольких последующих месяцев не будут регулярно и постоянно получать двойную антитромботическую терапию (АСК и клопидогрел), а лица с наркотической зависимостью зачастую не могут успешно придерживаться такого режима. Таким образом, в отношении лиц с кокаиновой зависимостью стандартные металлические стенты, требующие более непродолжительной двойной антитромботической терапии, в целом предпочтительнее СВЛ. При наличии тромба и невозможности или неэффективности ЧКВ могут быть введены фибринолитические препараты, если нет противопоказаний (878,879). Если нет возможности выполнить
катетеризацию, для пациентов с подъемом сегмента ST и клиническими симптомами, похожими на ИМ, можно рассмотреть внутривенную фибринолитическую терапию.
В случае нормальной ЭКГ или наличия только минимальных изменений зубца T, и указаний в анамнезе пациента на эпизоды боли в грудной клетке, указывающих на острую ишемию миокарда, ему следует дать НТГ сублингвально или БКК перорально и наблюдать за состоянием. После приема кокаина может повыситься двигательная активность, произойти повреждение скелетной мускулатуры и рабдомиолиз, что ведет к повышению КФК и даже МВ-КФК в отсутствие ИМ (880). Тропонины I и ТнТ более специфичны для миокардиального повреждения и, следовательно, их определение является предпочтительным. Забор крови для определения маркеров некроза миокарда в сыворотке следует осуществлять дважды, с 6-часовым интервалом. Если ЭКГ показывает изменения сегмента ST, а биохимические кардиоспецифичные маркеры находятся в норме, пациент должен наблюдаться в стационаре, соблюдая постельный режим с мониторированием, в течение суток- большая часть осложнений происходит в течение 24 ч (881). Если клиническое состояние пациента не изменилось, также как и ЭКГ по истечении 24 ч, пациента можно выписывать (879). Также прошел проверку достоверности более короткий период наблюдения длительностью от 9 до 12 ч с измерением уровней тропонина через 3, 6 и 9 ч после госпитализации (882).
Многие наблюдатели убеждены, что бета-блокаторы противопоказаны при индуцированном кокаином коронарном спазме, поскольку есть доказательства, полученные в ходе единственного двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, свидетельствующие о том, что бета-адренергическая блокада усиливает индуцированную кокаином вазоконстрикцию коронарных артерий (883). Другие считают, что, если у пациента наблюдается повышенный симпатический статус, сопровождающийся синусовой тахикардией и артериальной гипертензией, применение бета-блокаторов целесообразно (855). Поддержку получил альфа- и бета-блокатор лабеталол, поскольку, по данным наблюдений, он не вызывает вазоконстрикции коронарных артерий (884) даже несмотря на то, что в широко используемых дозах его блокирующее воздействие на бета- адренергические рецепторы превалирует над воздействием на альфа-адренергические рецепторы (884). Таким образом, при индуцированной кокаином миокардиальной ишемии и вазоконстрикции предпочтительными препаратами являются НТГ и блокаторы кальциевых каналов. Как НТГ, так и верапамил продемонстрировали способность обращать индуцированную кокаином гипертензию, вазоконстрикцию коронарных артерий (864,883) и тахикардию (верапамил).

1. Употребление метамфетамина и НС/ИМ БП ST

С учетом стремительного распространения метамфетаминовой зависимости растущее значение приобретает оценка сопряженного с ней сердечно-сосудистого риска. В настоящее время доказательная база по НС/ИМ БП ST после употребления метамфетамина и соответствующей терапии ограничена несколькими опубликованными отчетами по изучению конкретных случаев и небольших серий (885-888). Они свидетельствуют, что у пациентов, прошедших в ОНП оценку по поводу дискомфорта в грудной клетке после приема метамфетамина, все чаще встречается ОКС, и что нельзя игнорировать частоту других потенциально угрожающих жизни аритмий (886). Клинические проявленияпосле приема метамфетамина напоминают проявления обусловленного кокаином ОКС. На основании сходной патофизиологии и нескольких упомянутых клинических наблюдений рекомендуется так же терапия, что и при индуцированных кокаином НС/ИМ БП ST, пока не получена информация, более специфичная для метамфетамина.