Последующее наблюдение после выписки из стационара - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Последующее наблюдение после выписки
Рекомендации Класс I
- Подробные инструкции при выписке пациентов, перенесших НС/ИМ БП ST, должны включать информацию о препаратах, рационе питания, физических упражнениях, консультации по поводу отказа от курения (если это требуется), направление на программу сердечной реабилитации/вторичной профилактики (когда это целесообразно) и внесение в график своевременного визита к врачу для последующего наблюдения. Пациенты низкого риска, получившие медикаментозное лечение, и пациенты, перенесшие реваскуляризацию, должны снова посетить врача через 2-6 недель, а пациенты более высокого риска - в течение 14 дней. (Уровень доказательности: C)
- Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, первоначальное ведение которых осуществлялось посредством консервативной стратегии, испытывающие возвратные признаки или симптомы НС или выраженной (Класс III КССО) хронической стабильной стенокардии, несмотря на медикаментозное ведение, которые подходят для реваскуляризации, должны подвергнуться своевременной коронарной ангиографии. (Уровень доказательности: B)
- Пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых отмечается переносимая стабильная стенокардия tolerable или отсутствие ангинальных симптомов при дальнейших визитах, следует вести посредством долгосрочной медикаментозной терапии для стабильной коронарной болезнью сердца. (Уровень доказательности: B)
- Следует уделить внимание установлению эффективной коммуникации между пациентом, перенесшим НС/ИМ БП ST, и членами команды работников здравоохранения, что способствует более тщательному долгосрочному соблюдению назначенного режима лечения и рекомендованных изменений образа жизни. (Уровень доказательности: B)
Риск смерти в течение 1 года может быть спрогнозирован на сновании клинической информации и ЭКГ (см. также Раздел 3.3). В исследовании 515 пациентов, выживших после госпитализации по поводу ИМ БП ST, факторы риска включали сохраняющуюся депрессию сегмента ST, СН, пожилой возраст и подъем сегмента ST при выписке (682). Среди пациентов с наличием всех маркеров высокого риска частота смертности была в 14 раз выше, чем среди пациентов с полным отсутствием этих маркеров. Было продемонстрировано, что повышенные уровни кардиоспецифичного TnT также дают независимую прогностическую информацию о сердечных событиях в течение 1-2 лет. Для пациентов с острым коронарным синдромом в подисследовании GUSTO-IIa возраст, подъем сегмента ST при поступлении в стационар, предшествующая операция коронарного шунтирования, TnT, почечная недостаточность и хроническое обструктивное заболевание легких независимым образом ассоциировались с риском смерти в течение 1 года (683,684). Для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST предшествующий ИМ, положительные показатели TnT, усилившаяся стенокардия до поступления в стационар и возвратная боль или изменения на ЭКГ независимым образом ассоциировались с риском смерти в течение 2 лет. Пациенты, которых вели посредством первичной консервативной стратегии (см. Раздел 3), должны пройти повторную оценку состояния во время последующих визитов для определения необходимости в сердечной катетеризации и реваскуляризации. В частности, следует установить наличие и степень выраженности стенокардии. Согласно отчетам, показатели реваскуляризации в течение первого года являются высокими (685). Долгосрочное (7-летнее) последующее наблюдение 282 пациентов с НС показало высокую частоту событий в течение первого года (ИМ 11%, смерть 6%, ЧКВ 30% и КШ 27%)- однако, после первого года показатели событий были низкими (685). Независимыми факторами риска смерти/ИМ были возраст старше 70 лет, диабет и мужской пол. На основе базы данных 17142 пациентов регистра GRACE была создана и прошла проверку достоверности прогностическая модель риска смерти с момента выписки и в течение 6 месяцев после ОКС (168). Средний показатель смертности составил 4.8%. Были определены девять прогностических переменных: более старший возраст, ИМ в анамнезе, ХСН в анамнезе, учащенный пульс при госпитализации, пониженное систолическое артериальное давление при госпитализации, повышенный исходный уровень креатинина сыворотки крови, повышенный исходный уровень кардиоспецифичных биомаркеров сыворотки крови, депрессия сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированной при госпитализации, а также не выполнение чрескожного коронарного вмешательства в стационаре. Валидность прогноза для оцениваемой когорты равнялась 0.75. Инструмент GRACE был сочтен простым, надежным инструментом для клинического использования.
Определенные пациенты с высоким риском желудочковой тахиаритмии после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST могут быть кандидатами на установку имплантируемого кардиовертера-дефибрилятора. Показания и временные рамки имплантации кардиовертера-дефибрилятора в этих условиях представлены в Рекомендациях по ИМ с подъемом ST (1) и в вышедших позднее Рекомендациях по желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти (686). Показания к тестированию других сосудистых бассейнов (т. е., каротидных сосудов, артерий конечностей) для выявления атеросклеротического поражения также освещаются в других недавно вышедших рекомендациях (687).
Сообщалось, что выраженная депрессия также является независимым фактором риска сердечных событий после ИМ, и ей подвержены до 25% таких пациентов (688). В контролируемом исследовании 369 пациентов с острым коронарным синдромом, страдающих депрессией, антидепрессантная терапия (посредством сертралина) обеспечивала безопасное и эффективное облегчение симптомов депрессии, но она не продемонстрировала окончательно благотворного воздействия на сердечно-сосудистые конечные точки, возможно, из-за ограниченного размера выборки (689). Когнитивная терапия и, в некоторых случаях, сертралин, не влияли на позднюю выживаемость после ИМ в другом рандомизированном исследовании (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease [ENRICHD] - Улучшение восстановления при коронарной болезни сердца), но больные, чье депрессивное состояние не улучшилось, имели более высокий риск поздней смерти (690). В исследовании CREATE оценивалась межличностная психотерапия (МПТ) по сравнению с клиническим ведением и селективный ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам по сравнению с плацебо по факториальной схеме 2x2 среди пациентов с КБС и выраженной депрессией (691). Первичная конечная точка в виде баллов по ранговой шкале Гамильтона для оценки депрессии была улучшена в группе циталопрама по сравнению с группой плацебо (среднее снижение 14.9 против 11.6, p = 0.005), но не отличалась у пациентов в группе МПТ и в группе клинического ведения (среднее снижение 12.1 против 14.4, p = 0.06). Сходным образом, вторичная конечная точка снижения среднего балла по шкале Бека для оценки депрессии была улучшена в группе циталопрама, но не отличалась для МПТ.
Пациенты, определенные в категорию высокого риска сердечного события после выписки в связи с любой из вышеназванных причин, должны проходить последующее наблюдение раньше и более часто, чем пациенты более низкого риска.
Общий долгосрочный риск смерти или ИМ через 2 месяца после эпизода НС/ИМ БП ST совпадает с риском смерти других пациентов с КБС, обладающих сходными характеристиками. Van Domburg с соавт. (685) сообщили о хорошем долгосрочном исходе даже после осложненного раннего течения заболевания. На основе последующего наблюдения средней продолжительностью почти 8 лет, смертность в первый год составляла 6%, затем - от 2% до 3% ежегодно в последующие годы (685). Когда пациент вернулся к исходному уровню, как правило - через 6-8 недель после госпитализации, следует предпринять меры для организации долгосрочных визитов для последующего наблюдения, как в случае со стабильной коронарной болезнью сердца. Сердечная катетеризация с коронарной ангиографией рекомендуется в любой из следующих ситуаций: 1) значительное усиление ангинальных симптомов, включая возвратную НС- 2) характеристика высокого риска (напр., по крайней мере, 2 мм депрессии сегмента ST, понижение систолического давления, по крайней мере, на 10 мм рт. ст.) при нагрузочном тесте (см. Раздел 3.4)- 3) СН- 4) стенокардия при небольшом напряжении (неспособность завершить второй этап протокола Брюса)- и 5) больные, пережившие внезапную сердечную смерть. Рекомендация о проведении реваскуляризации делается на базе коронарной анатомии и желудочковой функции (см. Раздел 4, Рекомендации АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4] и обновление Рекомендаций АКК/ААС 2004 г. по операциям шунтирования коронарных артерий [555]).
Минимизация риска повторных сердечно-сосудистых событий требует оптимизации соблюдения пациентом назначенного режима лечения и рекомендаций по корректировке образа жизни. Многие исследования, изучавшие предикторы соблюдения, не смогли установить прогностическую ценность простых демографических или социальноэкономических переменных. Более надежными предикторами являются убеждения и особенности восприятия пациента, касающиеся его восприимчивости к заболеванию и эффективности назначенного лечения, а также, что немаловажно, различные аспекты его взаимоотношений с поставщиком медицинских услуг (692-694). Построение взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентом и его родственниками может, по всей видимости, улучшить соблюдение предписаний. Следует убедиться, чтобы с членами семьи провели достаточно времени, посвященного разъяснению особенностей болезни и предлагаемого лечения, важности выполнения назначенного плана лечения и выяснению специфичных для данного пациента препятствий к соблюдению требований. Участие в программах сердечной реабилитации/вторичной профилактики может помочь усилить вопросы вторичной профилактики, специфичные для конкретного пациента, и преодолеть препятствия к соблюдению требований. Для достижения максимальной эффективности требуется подробный обмен информацией между лечащим врачом и командой по сердечной реабилитации (3,47,695,696).
