Рекомендации по использованию стентов при импst - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
8. Рекомендации по использованию стентов при ИМПST
8.1. Выбор стента при ИМПST
Первичное ЧКВ, как правило, является предпочтительной стратегией реперфузии у больных с ИМПST (110). По сравнению с баллонной ангиопластикой, рутинная имплантация СМС в процессе первичного ЧКВ уменьшает риск для РЦС и, возможно, снижает частоту ИМ, но не снижает смертность (111, 112).
Таблица 8. Рекомендации по использованию стентов при ИМПST
Рекомендации 2004/2005/2007 | Специальное дополнение совместных рекомендаций поИБПST/ЧКВ 2009 | Комментарии |
Класс IIa | ||
1. Для первичного ЧКВ при ИБПST целесообразноиспользование СВЛ в качестве альтернативы СМС (11, 105). (Уровеньдоказательности: B)* | Новые | |
Класс IIb | ||
Обновленное Практическое руководство по ЧКВ 2007,таблица 16 | ||
1. СВЛ могут быть рассмотрены в клинических ианатомических ситуациях, когда профиль эффективности/безопасности кажетсяблагоприятным, но не был полностью доказан в клинических исследованиях. (Уровень доказательности: C) | 1. СВЛ могут быть рассмотрены в клинических ианатомических ситуациях, в которых профиль эффективности/безопасностикажется благоприятным (106-109). (Уровень доказательности: B) | Модифицированные рекомендации. (Уровеньдоказательности изменен с С на В) |
*Выбор стента (СВЛ или СМС) при ИБПST должен включать способность пациента соблюдать прием длительной двойной антитромбоцитарной терапии, риск кровотечений у пациентов, длительно принимающих пероральные антикоагулянты, а также вероятность того, что пациенту может понадобиться операция в течение следующего года (28).
` Например, маленький диаметр сосудов, протяженные поражения или сахарный диабет. Эти рекомендации применимы к первичным и непервичным ЧКВ у пациентов с ИМПСТ.
Двухлетние данные из реестра Массачусетс (113) по 1221 паре имплантированных СВЛ и СМС у пациентов с ИМПST продемонстрировали сокращение смертности и частоту РЦС при использовании СВЛ во время первичного ЧКВ, а анализ реестра штата Нью-Йорк (114) обнаружил снижение уровня смертности, но не частоты РЦС со СВЛ. Эти доклады были ограничены больными до 2005 года, так что они представляют собой самый ранний опыт работы со СВЛ, в которых, возможно, предвзятость в выборе стента и использование стента по off-label (незарегистрированным)
показаниям должны рассматриваться более внимательно. Кроме того, продолжительность терапии клопидогрелом была больше в группе СВЛ.
Совсем недавно несколько относительно небольших рандомизированных клинических исследований показали несопоставимую эффективность СВЛ над СМС при первичных ЧКВ. Три мета-анализа этих исследований пришли к выводу, что каких-либо различий в смерти, ИМ или частоте тромбоза стента не было, но частота РЦС была снижены со СВЛ (115-117). Последовательно было включено 12 исследований, которые отличались по дизайну, критериям включения, конечным точкам, типам стентов, продолжительности лечения клопидогрелом и типу последующего наблюдения (ангиографически или клинически). Они были ограничены по размеру выборки и продолжительности последующего наблюдения и по обычно требуемому ангиографическому подтверждению тромбоза стента, что может приводить к преуменьшению истинной частоты.
Исследование HORIZONS-AMI в соотношении 3 к 1 рандомизировало 3006 пациентов к СВЛ и СМС (9, 68, 105). Через 12 месяцев разницы в композитной эффективности конечной точки смерти, повторного инфаркта, инсульта или тромбоза стента установлено не было. Частота РЦС по причине ишемии и реваскуляризации целевого поражения была значительно ниже в группе СВЛ (5,8% против 8,7% и 4,5% против 7,5% соответственно- ЧБНЛ = 33 в 1 год), как и частота бинарного рестеноза (10,0% против 22,9%) через 13 месяцев.
В целом, оказалось, что разницы в смертности или частоте ИМ и риска тромбоза стента при СМС и СВЛ нет. Основное преимущество СВЛ над СМС - это небольшое снижение частоты РЦС. Учитывая финансовые соображения, можно утверждать, что селективное использование СВЛ для предотвращения рестеноза и РЦС у пациентов с высоким риском (например, у пациентов с сахарным диабетом) и при высоких рисках повреждения (стенты с большей длиной и меньшим диаметром) может быть рекомендовано (118) для планового ЧКВ. Самая большая проблема в отборе больных для имплантации СВЛ - это определение в экстренных ситуациях, является ли пациент кандидатом на длительную тиенопиридиновую терапию. Как и при плановых процедурах, использования СВЛ следует избегать при наличии финансовых барьеров на пути непрерывной длительной двойной антитромбоцитарной терапии, социальных барьеров, которые могут ограничить комплайенс пациента, или медицинских проблем, включающих риск кровотечения, или, при необходимости, инвазивных или хирургических процедур в следующем году, что может прервать антитромбоцитарную терапию.
