Стентирование желчных протоков
Стентирование желчных протоков и обходной анастомоз одинаково эффективны в облегчении желтухи при разных заболеваниях.
Видео: 2 КС 03 Jens Tischendorf Y образное стентирование желчных протоков
При этом стентирование желчных протоков сопряжено с низкой госпитальной летальностью и коротким пребыванием в стационаре. У пациентов со сравнительно благоприятными опухолями и длительной предполагаемой выживаемостью предпочтительнее наложение обходных анастомозов. Разработка крупнопросветных (до 1 см) саморасширяющихся металлических стентов способна существенно улучшить время нахождения раскрытом состоянии. Стоимость металлических стентов не была учтена в рандомизированных клинических исследованиях, поскольку уже известно, что для стентирования характерны длительный период без осложнений, короткое время пребывания пациента в больнице и, следовательно, низкие общие затраты на лечение, особенно при ожидаемой продолжительности жизни больного более 6 месяцев.
Чрескожное стентирование желчных протоков
Пациентам, которым невозможно выполнить резекцию, постоянное чрескожное стентирование можно провести после диагностической чрескожной чреспеченочной холангиографии для установления стадии заболевания. Установка чрескожного стента при холангиокарциноме ворот печени обычно технически сложнее, чем при дистальных опухолях. При поражении места слияния протоков может понадобиться несколько стентов. Продолжительность пребывания в раскрытом состоянии для металлических стентов в области ворот печени меньше, чем для установленных в дистальных протоках. C.D. Becker сообщил, что продолжительность пребывания в раскрытом состоянии в течение года при установке стента «Wallstents» (Boston Scientific, Натик, Миннесота) в области ворот печени и в дистальной части холедоха равна соответственно 46 и 89%. В большинстве исследований частота повторного стентирования желчных протоков для стентов «Wallstents», установленных в области ворот, составляет 25%. При чрескожной установке традиционных пластиковых стентов может потребоваться дополнительное время для наружного дренирования и расширения места установки, в то время как саморасширяющиеся металлические стенты устанавливают в один этап. Прорастание стента опухолью при холангиокарциноме представляет меньшую проблему, чем при опухолях поджелудочной железы или ампулы фатерова соска, поскольку для холангиокарциномы характерна меньшая насыщенность клетками и плотность стромы. При росте опухоли выше или ниже стента повторно устанавливают более длинный стент. Закупорку стента зачастую устраняют дополнительным чрескожным вмешательством и механической очисткой. Циклическое применение антибиотиков и урсодезоксихолевой кислоты не увеличивает длительность пребывания пластиковых стентов в раскрытом состоянии. Наш собственный ранний опыт показывает, что из 202 пациентов со злокачественными стриктурами желчных протоков 41 больному выполнена установка эндопротеза «Wallstent», при этом частота повторного вмешательства составила 12%, в то время как у 100 больных с пластиковыми стентами – 22%. Недавно разработанный полупокрытый стент уменьшает врастание опухоли, но его долговременная способность находиться в раскрытом состоянии еще не доказана.
Видео: Комплексное лечение опухолей печени в Европейской клинике
Эндоскопическое стентирование желчных протоков
Металлические стенты можно устанавливать и эндоскопически. Эндоскопическое и чрескожное стентирование не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга методики. Если введение стента со стороны кишки трудно или невозможно, стоит рассмотреть возможность сочетания процедур, т.е. чрескожное проведение проводника выше опухоли. Эндоскопическое стентирование протоков считают менее инвазивным вмешательством, поэтому при возможности выполнения обеих процедур оно предпочтительнее чрескожного доступа.
В исследовании J.L. Cheng обнаружено, что установка стентов «Wallstents» – успешная паллиативная мера, не требующая дополнительного вмешательства на желчных протоках у большинства пациентов (69%) с нерезектабельной холангиокарциномой ворот печени. Тридцатидневная летальность в этой группе больных составляет 6%. Дополнительное стентирование потребовалось в 31% случаев.
Осложнения стентирования желчных протоков
Высокую частоту бактериальной контаминации желчных протоков обнаруживают у пациентов как с полной, так и с частичной обструкцией их опухолью. Частота холангита и бактериобилии увеличивается с числом инструментальных вмешательств на желчных путях. Самую высокую частоту инфекционных осложнений наблюдают при оставлении стента в протоках, при этом характерна полимикробная инфекция. В исследовании S.N. Hochwald у пациентов, у которых стент был установлен до операции, частота осложнений после вмешательства по поводу холангиокарциномы ворот печени была вдвое больше. Кроме того, в ходе этого исследования не удалось доказать, что предоперационное стентирование желчных протоков улучшает исход или снижает частоту осложнений. Наоборот, выявлена взаимосвязь между стентированием и большей интраоперационной кровопотерей и усложнением выделения опухоли. Увеличение частоты осложнений также описано в случае предоперационного стентирования желчных протоков и последующей панкреатодуоденэктомии.
Видео: Рак головки поджелудочной железы эндоскопическое стентирование
Следует избегать дренирования протоков до оценки резектабельности, а также в предоперационном периоде, за исключением определенных ситуаций, например острого гнойного холангита или тяжелого нарушения функций почек.
