Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Общая успешность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии составляет 80-95%. Серьёзные осложнения возникают у 10% пациентов. Это кровотечения, острый панкреатит, холангит и ретродуоденальная перфорация. Общая смертность после проведения процедуры не превышает 1%.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими операциями. Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода – необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

• Камни размером более 15 мм
• Камни внутрипечёночных протоков
• Множественные конкременты
• Вколоченные конкременты
• Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
• Камни неправильной формы
• Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Состояние после резекции желудка Бильрот-II
• Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

Видео: Эзофагогастродуоденоскопия

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха – более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у хирурга специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное дренирование или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного дренажа у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнение 10 000 дополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Видео: Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ)

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Видео: Эндоскопическая процедура

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при лапароскопической холецистэктомии с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов – высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

Видео: 03 JR Armengol Miro Evolution of Endoscopic and Therapeutic ERCP

1. пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
2. выполнить лапароскопическую холедохотомию;
3. выполнить лапаротомию и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха – безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.