Холедохотомия

Холедохотомия это рассечение общего желчного протока (холедоха).

Показания к холедохотомии: камни, гнойный холангит, суже­ние общего желчного протока, паразиты в протоках.

В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

Видео: Супрадуоденальная холедохотомия. Консультант академик В.В.Кованов © Supraduodenal choledochotomy

Супрадуоденальная холедохотомия

В печеночно-дуоденальной связке путем пальпации, препарирования, а иногда и пробной пункции находят общий желчный проток. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. На переднюю стенку холедоха накладывают два шелковых держателя, отступив на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока. Проводят продоль­ный разрез общего желчного протока длиной 1—2 см. После ревизии желчных протоков и выполнения нужных манипуляций проверяют прохо­димость холедоха в обоих направлениях пуговчатым зондом и путем интраоперационной холангиографии. Холедохотомия чаще всего заканчивается наружным дренированием холедоха (дренаж по Вишневскому или Т-образный дренаж по Керу). Рану протока проксимальнее дренажа уши­вают кетгутом узловыми швами. Дренаж фиксируют кетгутом к печеночно-дуоденальной связке. Разрез холедоха можно ушить наглухо лишь при отсутствии инфекции и при уверенности в его полной проходимости.

Ретродуоденальная холедохотомия

Этот вариант холедохотомии технически более сложен, пос­кольку ретродуоденальная часть желчного протока непосредственно прилегает к за­дней стенке двенадцатиперстной кишки только на протяжении 2—30 мм. На первом этапе операции мобилизуют кишку. Через разрезанный в супрадуоденальном отделе общий желчный проток осторожно вводят катетер и продвигают его в направлении кишки. Определяют местоположение конца катетера и камня. В ретродуоденальной части общий желчный проток, как правило, не разрезают, вместе с тем камень про­двигают в супрадуоденальный отрезок к месту начального разреза, откуда и стара­ются его достать. Если камень не подвергается мобилизации, необходимо выпол­нить небольшой разрез на внекишечной части протока.

Видео: Коррекция рубца передней брюшной стенки | Scar revision | Live Surgery

Трансдуоденальная холедохотомия

Не следует путать эту операцию с трансдуо­денальной сфинктеротомией.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, определяют характер и уровень обтурации. Проводят продольный разрез на кишке, который создает широ­кие возможности для манипулирования и является более безопасным, чем попереч­ный. Риск, связанный с выполнением указанного разреза, состоит в том, что во время расширения кишечной раны с помощью крючков Фарабефа стенка кишки часто расползается вплоть до поджелудочной железы спереди и сзади. Зашить такую рану надежно и герметично весьма сложно. В то же время во избежание сужения просвета кишки продольный разрез зашивают в поперечном направлении. Оголив область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, разрезают ее заднюю стенку над камнем на 0,5 см выше сосочка. Через разрез передней стенки холедоха с помощью пинцета удаляют камень, после чего вставляют резино­вый дренаж, который направляют через большой сосочек двенадцатиперстной киш­ки в ее просвет. Второй, проксимальный конец дренажа устанавливают в просвете общего желчного протока, отверстие которого зашивают двурядным швом над дре­нажем. Двенадцатиперстную кишку зашивают двумя рядами швов в поперечном направлении.