Холецистостомия

Операция холецистостомии заключается в наложении наружного свища на желчный пузырь.

Видео: Острый калькулёзный холецистит. Микрохолецистостомия (дренирование желчного пузыря) под УЗИ

Целью холецистостомии является удаление инфицированного содержимого из пузыря и протоков при острых холециститах и холангитах, а также наружное отведение желчи при механической желтухе. Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются отсутствие резкой деструкции стенок желчного, отсутствие множественных камней в пузыре и свободное сообщение полости желчного с желчными протоками, так как иначе холецистостомия не может обеспечить обратное развитие воспалительного процесса и способствовать эвакуации желчи.

Обычно холецистостомия применяется только как паллиативное вмешательство, когда тяжесть общего состояния пациента не позволяет выполнить более сложную операцию. Это обусловлено тем, что при множественных камнях пузыря некоторые из них остаются или возникают рецидивы камней, поскольку условия их образования сохраняются. Кроме того, здесь часто наблюдаются незаживающие свищи, требующие повторных операций. Показания к холецистостомии при механической желтухе также ограничены, так как, помимо неудобств, связанных с наличием свища, постоянное истечение желчи наружу ведет к истощению, обезвоживанию и явлениям ахолии. Однако у тяжелых больных холецистостомия, являясь наиболее простой и наименее травматичной операцией, часто дает хороший результат, позволяя освободить желчные пути от инфекции в случаях холецистита и холангита или обеспечить их декомпрессию при механической желтухе.

Техника холецистостомии

Приступая к операции холецистостомии, вначале выделяют пузырь из сращений и исследуют пузырный и общий желчный протоки, чтобы установить их проходимость и отсутствие блокады пузыря камнем или опухолью. В случаях обширных сращений или инфильтратов в области шейки, печеночно-дуоденальной связки это уточняют с помощью операционной холангиографии. Установив показания к наложению свища, тщательно изолируют операционное поле и производят пункцию пузыря с отсасыванием его содержимого. В месте пункции скальпелем или ножницами вскрывают стенку дна пузыря и аспиратором или марлевыми тампонами удаляют желчь, гной, слизь, свертки крови и камни. Наибольшие трудности обычно представляет удаление камней, вклинившихся в шейку пузыря- их приходится извлекать пальцем, ложечкой или проталкиванием снаружи в полость пузыря. Удалив камни, следует убедиться в проходимости пузырного протока, на что обычно указывает начинающееся поступление желчи, хотя при воспалении слизистой пузырного протока оно может и отсутствовать. После этого в пузырь вставляют резиновую трубку или лучше катетер Петцера, которые фиксируют кисетным шелковым швом. Стенку пузыря вокруг места введения дренажа подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, заднему листку апоневроза. На остальном протяжении рану послойно ушивают.

Видео: Лапароскопия, холецистостомия (laparoscopy, cholecystostomy).

В некоторых случаях, если невозможно подвести дно желчного к брюшной стенке, приходится видоизменять технику операции, применяя холецистостомию на расстоянии. При этом способе резиновый дренаж плотно вшивают в дно пузыря, чтобы избежать подтекания желчи, и обкладывают несколькими марлевыми тампонами, их в конце холецистостомии с дренажем выводят из живота наружу. Дно желчного к брюшной стенке не подшивают, а рану суживают несколькими направляющими швами вокруг места выведения дренажа и тампонов.

Предложение старых авторов производить холецистостомию в два этапа, когда вначале вшивают желчный пузырь в брюшную рану, а затем через несколько дней вскрывают и дренируют его полость, в настоящее время оставлено.

Послеоперационный период после холецистостомии

Ведение больных после операции холецистостомии должно быть направлено на уход за раной и создание условий для скорейшего закрытия свища. Во избежание промокания повязки дренаж соединяют со специальным сосудом, ежедневно собирая и измеряя количество поступающей в него желчи. Через 4—5 дней после операции следует произвести фистулографию и, убедившись в свободной проходимости желчных протоков, начать пережимать дренажную трубку для направления тока желчи по естественному пути. При наличии обильного истечения желчи наружу собираемую желчь вводят больному через желудочный зонд для предотвращения ахолии. Снятие швов производят на 8-й день, а у больных раком и ослабленных—на 12-й день. Смена дренажа и тампонов обычно производится не ранее 10—12-го дня, а полное удаление дренажа — через 15—20 дней после операции холецистостомии. После извлечения дренажа свищ обычно закрывается самостоятельно в течение нескольких дней. Если закрытия свища не происходит, то это обычно связано с непроходимостью желчных протоков, причем при блокаде пузырного протока отмечается выделение через свищ слизистого отделяемого, а при блокаде общего желчного протока — желчи. При наличии непроходимости желчных протоков, что окончательно устанавливается фистулографией, производится повторная операция. В случаях слизистых свищей обычно применяют холецистэктомию. При закупорке общего желчного протока удаляют имеющееся препятствие или производят внутреннее отведение желчи через пузырь.