Холецистэктомия – информация для хирургов

Операция холецистэктомии есть основным хирургическим вмешательством, применяемым при лечении желчнокаменной болезни, холециститов, доброкачественных или злокачественных опухолей и других заболеваний этого органа.

Видео: Холецистэктомия

В настоящее время твердо установлено, что только удаление измененного пузыря дает полное и стойкое выздоровление больного, а другие хирургические вмешательства, например холецистотомия или холецистостомия, должны рассматриваться как паллиативные методы лечения. С другой стороны, необходимо помнить, что удаление желчного пузыря всегда должно производиться по строгим показаниям, так как обнаруживаемые в пузыре изменения нередко являются вторичными и зависят от заболеваний других отделов желчных путей или соседних органов и требуют иных методов хирургического лечения.

Техника холецистэктомии

Холецистэктомию начинают с создания хорошего доступа для осмотра пузыря, желчных протоков, окружающих органов. Для этого, вскрыв брюшную полость и отгородив операционное поле салфетками, отводят с помощью зеркал поперечноободочную кишку и желудок и производят детальную ревизию желчного пузыря, печени, желчных протоков, ДПК, поджелудочной железы, чтобы быть уверенным в правильности диагноза и целесообразности проведения холецистэктомии. Особенно важное значение имеет исследование желчных путей для обнаружения в них скрытых камней и других патологических изменений, нередко определяющих картину заболевания и требующих соответствующих операций. При наличии сращений в области пузыря холецистэктомию начинают с освобождения пузыря, выделяя его из спаек и постепенно обнажая печеночно-дуоденальную связку, пока не появится возможность произвести детальный осмотр всего желчного, желчных протоков, окружающих органов.

Видео: Холецистэктомия от шейки. Консультант академик В.В.Кованов © Cholecystectomy from the cervix

Если оказывается необходимым холецистэктомия, то она может быть произведена путем постепенного выделения пузыря, начиная от дна, или ретроградным путем от шейки после рассечения пузырного протока. В некоторых особенно трудных случаях надо прибегать к специальным методам иссечения пузыря, для чего, вскрыв его просвет, постепенно удаляют стенку органа острым путем (С. П. Федоров) или выжигают ее электроножом (Прибрам). Наконец при раке желчного пузыря его удаление производят с одновременной резекцией печени.

Холецистэктомия от шейки пузыря

По мнению большинства современных хирургов, удаление желчного пузыря удобнее всего производить от шейки, ретроградным путем, после пересечения протока пузыря, пузырной артерии. Преимущества этого способа заключаются в возможности уже в начале операции выделить и осмотреть желчные протоки, что предупреждает опасность их ранения и попадание в них камней во время манипуляций с пузырем, а также позволяет легко и почти бескровно отделить пузырь от ложа печени. Однако при наличии сращений у шейки пузыря ретроградная холецистэктомия может оказаться весьма трудной и опасной вследствие ранения желчных протоков или сосудов и от нее приходится отказываться в пользу других способов операции.

Холецистэктомию ретроградным путем обычно начинают с полного разделения сращений и выделения пузыря. Далее изолируют операционное поле салфетками и отводят зеркалами поперечную кишку, желудок, ДПК, обнажая печеночно-дуоденальную связку, нижнюю печеночную поверхность. После этого стенку пузыря возможно ближе к шейке захватывают окончатым зажимом, потягивание за который делает более доступными элементы ПДС.

Можно наложить один окончатый зажим у дна, а другой зажим у шейки пузыря, что облегчает выведение органа в рану. Осторожно, с помощью ножниц, скальпеля, вскрывают брюшинный листок печеночно-дуоденальной связки по свободному краю, продолжая этот разрез по ходу пузырного протока к шейке пузыря, и тупым путем обнажают холедох, пузырный проток, выделяя их диссектором, маленьким марлевым шариком или концами тупоконечных ножниц. После этого с помощью изогнутого зажима, проводя последний между шейкой пузыря и холедохом, обходят кругом и изолируют проток пузыря. Выделенный пузырный проток возможно ближе к холедоху перевязывают двумя лигатурами и пересекают или вначале берут на хирургические зажимы, пересекают, уже потом лигируют. Осторожно потягивая за шейку пузыря, обнаруживают идущую к ней пузырную артерию, которую захватывают зажимом, перевязывают тонкой шелковой лигатурой и пересекают. Если найти пузырную артерию при холецистэктомии не удается, то следует на брюшинную складку, идущую к шейке пузыря, наложить зажим, пересечь ее по самому краю стенки пузыря, предварительно убедившись в отсутствии здесь правой ветви печеночного протока, печеночной артерии. Окончательно освободив шейку пузыря по задней ее поверхности от сращений, убедившись в отсутствии здесь добавочных желчных протоков, приступают к удалению пузыря. Для этого, захватив последний за шейку крепким зажимом, тянут его кверху, одновременно разделяя тупым путем или пересекая ножницами сращения, идущие от тела и дна пузыря к ложу печени. В некоторых случаях удаление пузыря удается произвести субсерозно, предварительно сделав разрез покрывающей его брюшины по боковым поверхностям от дна и до шейки, отступя на 2 см от ложа печени. Удалив пузырь, перитонизируют края рассеченной печеночно-дуоденальной связки, прикрывая ими культю пузырного протока, далее ушивают ложе желчного пузыря, накладывая на него кетгутовые швы. Операция заканчивается зашиванием брюшной раны, которая может быть закрыта наглухо или с подведением дренажа и тампонов к ложу и месту погружения пузырного протока.

Холецистэктомия от дна пузыря

Холецистэктомия от дна обычно производится при наличии инфильтрата у шейки пузыря, области связки, когда вследствие нарушенных анатомических соотношений трудно найти и выделить проток пузыря, пузырную артерию и всегда можно случайно ранить желчные протоки или крупные сосуды. Кроме того, этот способ холецистэктомии технически более прост, доступен начинающим хирургам, еще не имеющим опыта операций.

При холецистэктомии от дна вначале производят разделение сращений, отводят в стороны зеркалами соседние органы и изолируют операционное поле салфетками. Стенки пузыря в области его дна захватывают окончатым зажимом, после чего скальпелем рассекают его брюшинный покров на 2 см от края ложа. Подтягивая дно зажимом, с помощью тупфера, сдвинутыми браншами ножниц или пальцем тупо отслаивают пузырь от ткани печени. Часто это легко удается и можно избежать ранения стенки пузыря, ведущего к инфицированию живота, и повреждения печеночной ткани, вызывающего кровотечение, истечение желчи из внутрипеченочных протоков. Если имеются плотные сращения и выделение пузыря производится острым путем, то следует придерживаться стенки пузыря, так как вскрытие его просвета менее опасно, чем травматизация печеночной паренхимы. Постепенно отслаивая пузырь от печени, доходят до его шейки, по возможности изолируют проток пузыря, пузырную артерию, которые следует перевязать и пересечь. Для выделения пузырной артерии пузырь отводят книзу и вправо и, натягивая брюшинную складку, идущую к шейке пузыря, ее разделяют тупым путем. Отыскав пузырную артерию, перевязывают и пересекают ее возможно ближе к шейке во избежание ранения печеночной артерии. После этого выделяют, надежно перевязывают и пересекают проток пузыря, а пузырь удаляют. Холецистэктомия заканчивается перитонизацией ложа печени и поврежденных мест печеночно-дуоденальной связки. Брюшную полость дренируют или закрывают наглухо.

Другие способы холецистэктомии

При наличии обширных инфильтратов вокруг желчного пузыря, резких патологоанатомических изменений его стенки проведение типичной холецистэктомии может быть совершенно невозможным и для удаления пузыря приходится прибегать к специальным оперативно-техническим приемам.

Для этого, выделив по возможности стенку пузыря, вскрывают его просвети вводят в желчный левый указательный палец. Определив положение шейки пузыря под контролем пальца, постепенно иссекают стенки пузыря, отделяя их от ложа печени и соседних органов. Дойдя до шейки пузыря, рассекают клетчатку. Обычно при этом удается перевязать артерию желчного или ее отдельно захватывают зажимом, потом перевязывают. Одновременно выделяют, берут на хирургические зажимы, перевязывают, пересекают пузырный проток. Во избежание возможных ранений крупных сосудов, желчных протоков при выделении и иссечении шейки пузыря это следует делать, держась возможно ближе к пузырю. В особо трудных случаях пузырь ампутируют, оставляют шейку, которую зашивают узловыми швами. Операция заканчивается подведением дренажа, тампонов и ушиванием раны.

При невозможности произвести холецистэктомию острым путем, особенно когда он впаян в ложе печени, а стенка его рвется и крошится, с успехом может быть применено выжигание слизистой пузыря (так называемая мукоклазия) по Прибраму. Для этого, выделив переднюю стенку пузыря, рассекают ее до шейки, тщательно удаляют содержимое пузыря и с помощью электрокоагулятора глубоко, полностью выжигают слизистую. В заключение производится выжигание слизистой оболочки шейки пузыря, причем пузырный проток может оставаться неперевязанным. Лучше производить не только выжигание слизистой, но и остальных слоев стенок пузыря, поскольку в последних могут оставаться наполненные гноем ходы Люшка. После выжигания стенки пузыря остатки ее ушивают так, чтобы они вворачивались своим серозным покровом в ложе пузыря, хотя коагулированная поверхность может быть оставлена и без перитонизации. Прибрам после такой операции применял глухой шов брюшной раны, но более безопасно, особенно если не производилась перевязка пузырного протока, подводить к ложу пузыря дренаж или тампоны.

Видео: Удаление желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия

В случаях раковых опухолей желчного пузыря ввиду обычной инфильтрации опухолью ложа печени проведение холецистэктомии нередко требует одновременной резекции печеночной ткани. Кроме того, в целях расширения радикальности операции некоторые авторы предлагают производить наряду с холецистэктомией удаление правой доли печени.

Нюансы холецистэктомии

При проведении холецистэктомии важное значение для гладкого послеоперационного течения имеет тщательная перевязка пузырной артерии, обработка пузырного протока, перитонизация ложа печени и, наконец, зашивание брюшной раны.

Перевязка пузырной артерии. Во избежание вторичного кровотечения после холецистэктомии всегда следует обращать большое внимание на тщательность перевязки пузырной артерии. При отсутствии инфильтрата в области шейки эту артерию обычно сравнительно легко удается выделить, взять на зажим и лигировать или ее перевязывают путем обкалывания брюшинной складки, идущей кзади от шейки пузыря к печеночному протоку. Наличие инфильтратов и сращений часто делает обнаружение, перевязку пузырной артерии весьма трудными и нередко приводит к ее ранению и довольно сильному кровотечению. Тогда следует прижать кровотечение пальцем или тупфером и осторожно захватить сосуд нежным зажимом без зубчиков, так как беспорядочное накладывание зажимов в инфильтрированных тканях только усиливает кровотечение и может повести к случайному ранению желчных протоков, воротной вены или печеночной артерии. Во избежание этого следует всегда стремиться пересекать пузырную артерию ближе к пузырю.

Обработка культи пузырного протока. Отсечение и перевязка протока пузыря при холецистэктомии должны производиться близко к холедоху во избежание застойных явлений и образования камней в остающейся культе, нередко являющихся причиной постхолецистэктомического синдрома. При нормальной ширине пузырного протока обычно достаточно простой его перевязки двумя шелковыми лигатурами, которые можно наложить до пересечения протока или после того, как проток пересечен и взят на зажимы. Если пузырный проток расширен, то лучше во избежание образования свища прошить стенку протока лигатурой, которую далее завязывают вокруг его культи. В последнее время рекомендуют производить ушивание культи пузырного протока танталовой скрепкой с помощью специального сшивающего аппарата. Существуют предложения перевязывать культю пузырного протока после его перекручивания или перегибания. Надежная перитонизация культи достигается путем сшивания над ней брюшины печеночно-дуоденальной связки.

Перед перевязкой пузырного протока последний всегда должен быть тщательно выделен во избежание случайного попадания в лигатуру печеночного протока или холедоха, печеночной артерии. Одновременная перевязка протока желчного пузыря, пузырной артерии также нежелательна вследствие возможности вторичных кровотечений и опасности захватить лигатурой холедох, печеночную артерию.

Зашивание пузырного ложа печени. Для остановки капиллярного кровотечения из печеночной ткани и предупреждения истечения желчи после холецистэктомии весьма важное значение имеет правильное зашивание пузырного, ложа печени. Наиболее просто зашивание ложа печени производится при субсерозном удалении желчного пузыря, когда достаточно оставшиеся края его брюшины сшить между собой несколькими кетгутовыми швами. Но чаще после холецистэктомии ложе печени остается обнаженным и его приходится зашивать отдельными кетгутовыми швами или лучше непрерывным обвивным захлестывающим кетгутовым швом. Если имеется кровотечение, то перед наложением такого шва на ложе печени следует положить горячий компресс и, придавливая его к ткани печени, остановить кровотечение. При обнаружении вскрытых во время холецистэктомии добавочных желчных протоков или внутрипеченочных желчных ходов их нужно перевязать на зажимах тонкими шелковыми лигатурами. Следует помнить, что при дряблой ткани печени наложение швов нередко представляет значительные трудности вследствие их прорезывания и должно производиться весьма осторожно, так как иначе ложе печени сильно травмируется и кровоточит. В подобных случаях холецистэктомии иногда целесообразно перитонизировать ложе печени изолированной полоской сальника или сальником на ножке.

Дренирование и зашивание брюшной раны. Зависимо от патологического процесса, особенностей операции живот после холецистэктомии может быть или закрыт наглухо, или дренирован путем подведения к ложу пузыря дренажа и тампонов. По мнению подавляющего большинства хирургов, несмотря на несомненные преимущества глухого шва, этот метод должен применяться при холецистэктомии по строгим показаниям, когда в брюшной полости нет острого воспалительного процесса, полностью отсутствует кровотечение, а надежная обработка культи протока желчного пузыря, ложа печени исключает возможность истечения желчи. При отсутствии этих условий производят дренирование или тампонаду брюшной полости.

При гладком течении периода после холецистэктомии швы снимают после холецистэктомии через 7—8 дней, а у ослабленных больных и больных раком — на 12-й день. Извлечение введенных в живот марлевых полосок обычно производят на 3-й день, а дренажи и тампоны удаляют на 8-й день после холецистэктомии.