Лапароскопия желчного пузыря

Лапароскопия желчного пузыря это современный метод его удаления, золотой стандарт лечения желчекаменной болезни и его другой патологии.

Показания к операции

Показания к проведению лапароскопии желчного пузыря не отличаются от показаний к таковой при открытых операциях. Учитывая, что лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее «открытой», целесообразно говорить лишь о противопоказаниях к данному методу.

Противопоказания к операции

Противопоказания к лапароскопии желчного пузыря делятся на общие и местные. К общим противопоказаниям следует отнести такие заболевания и состояния, при которых сомнительна оправданность лапароскопического вмешательства, а попытка его может привести к осложнениям.

Общими противопоказаниями являются:

сердечно-легочные нарушения;
нарушения свертывания крови;
разлитой перитонит;
воспалительные изменения брюшной стенки;
поздние сроки беременности;
перенесенные операции в верхней части брюшной полости.

Единственным абсолютным местным дооперационным противопоказанием к лапароскопии желчного пузыря является наличие четко определенного инфильтрата в правом подреберье при остром холецистите. Все остальные противопоказания определяются уже в ходе лапароскопического осмотра брюшной полости. К ним относятся:

рубцовые изменения в области желчного и печеночно-двенадцатиперстной связки;
панкреонекроз;
билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
кальцификация стенки желчного пузыря;
злокачественное поражение желчного пузыря.

Видео: Лапароскопия: операция уделения желчного пузыря

Инструменты

Набор эндоскопического инструментария для лапароскопии желчного пузыря включает:

Видео: лапароскопия- удаление желчного пузыря

иглу Вереша;
троакары 10-миллиметровые (2 шт.) и 5-миллиметровые (2 шт.);
конвенторы на 5 и 10 мм;
эндозажимы (2 шт.);
эндодиссектор (1 шт.);
эндоножницы (1 шт.);
эндокрючок (1 шт.);
эндоклипер (1 шт.).

Положение больного при лапароскопии желчного пузыря мало чем отличается от такового при «открытых» операциях. В то же время при ожирении пациента или при выраженном спаечном процессе в правом подпеченочном пространстве приходится поворачивать операционный стол на 10—15° влево. При этом органы смещаются влево и более широко открывают желчный пузырь. Существует две позиции расположения больного: с разведенными ногами (в этом случае хирург стоит между ног больного) и со сведенными ногами (хирург — слева от пациента). В любой ситуации монитор находится справа от больного в проекции правого плеча, а расположение остальных членов бригады мало чем отличается от привычного.

Техника операции

Для выполнения лапароскопии желчного пузыря делают проколы брюшной стенки: умбикальный (10-миллиметровый троакар) — для введения лапароскопа- эпигастральный (10-миллиметровый троакар) — для введения рабочих инструментов, в правом подреберье на 4 см ниже дуги ребер по среднеключичной линии (5-миллиметровый троакар) — для введения зажима- в правом подреберье на 5 см ниже дуги ребер по переднеподмышечной линии (5-миллиметровый троакар) — для введения зажима.

Через умбикальный разрез после наложения пневмоперитонеума вводят 10-миллиметровый троакар, а через него — лапароскоп. После осмотра брюшной полости решают вопрос о возможности лапароскопии желчного пузыря.

Если при осмотре не выявлены противопоказания к лапароскопии желчного пузыря, то в брюшную полость вводят троакары для других инструментов. Индивидуальные особенности анатомии могут повлечь небольшие отклонения от стандартных точек для введения троакаров. Так, расположение третьей точки зависит от проекции края печени на переднюю брюшную стенку. В то же время ее не следует выбирать слишком близко к реберной дуге, так как в этом случае зажим будет располагаться практически вертикально, что затрудняет выполнение им манипуляций. Место введения эпигастрального троакара в определенной степени зависит от локализации круглой связки печени, шейки пузыря и пузырного протока и от выраженности 4 сегмента печени. Эпигастральный троакар необходимо вводить таким образом, чтобы он проникал в брюшную полость справа от круглой связки печени и в то же время как можно медиальнее шейки желчного пузыря. В противном случае инструмент будет подходить к шейке пузыря почти вертикально, что существенно затруднит манипуляции на протоке и артерии.

Этапы операции

Лапароскопию желчного пузыря можно разделить на следующие этапы:

выделение желчного пузыря;
выделение, клипирование и пересечение протока и артерии;
отделение пузыря от печени;
извлечение пузыря из брюшной полости.

Одним из зажимов, введенных в нижний правый троакар, захватывают дно пузыря и производят тракцию последнего в направлении диафрагмы, при этом вторым зажимом, введенным рядом, желчный пузырь захватывают ближе к шейке с тракцией его вниз или вверх, в зависимости оттехнических манипуляций. При помощи диссектора, введенного через эпигастральный троакар, механическим путем разделяют рыхлые сращения. Более плотные сращения разделяют ножницами или эндокрючком с электрокоагуляцией в режиме «резания». Использование электрокоагуляции в режиме «коагуляция» приводит к «привариванию» тканей к желчному пузырю и затрудняет его выделение. Важно, чтобы пересечение спаек проводилось как можно ближе к стенке пузыря, так как увеличивается вероятность попадания «в слой» с возможностью дополнительной тупой препаровки тканей и облегчается визуальная ориентация.

По мере разделения спаек пузырь вместе с печенью постепенно все более запрокидывается под диафрагму, пока не обнаруживается область шейки. Манипуляции следует проводить крайне осторожно, так как ошибочные действия могут привести к возникновению серьезных осложнений лапароскопии желчного пузыря.

В ряде случаев лапароскопии (чаще при остром холецистите) из-за чрезмерного напряжения желчного пузыря захват его стенки зажимом невозможен. В данной ситуации необходимо эвакуировать содержимое желчного пузыря. Для этого длинной иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и затем через дно желчного пузыря производят его пункцию. Содержимое аспирируют с помощью шприца или отсоса. Место пункции захватывают зажимом и производят манипуляции по выделению желчного пузыря.

Значительные сложности при лапароскопии желчного пузыря возникают при остром холецистите. Выраженный воспалительно-инфильтративный перипроцесс делает этот этап очень трудоемким, а в ряде случаев невозможным. Манипуляции по выделению пузыря при остром холецистите необходимо выполнять крайне осторожно, постоянно контролируя расположение стенки пузыря и внепеченочных желчных протоков. Необходимо еше раз подчеркнуть, что отсутствие уверенной дифференцировки элементов печеночно-двенадцатиперстной связки в инфильтрированных тканях служит показанием к прекращению эндохирургического вмешательства и выполнению лапаротомии.

Манипуляции по выделению пузырного протока и артерии осуществляют инструментом, введенным через эпигастральный троакар. Для выделения протока и артерии рассекают листок брюшины в области шейки. При этом вскрытие брюшинного листка целесообразно осуществлять полуовальным разрезом, окаймляя шейку, а не продольно по оси пузырного протока, что может привести к повреждению последнего.

После рассечения брюшины в области шейки с помощью диссектора рыхлая соединительнотканная прослойка вокруг пузырного протока сдвигается вниз, в сторону гепатикохоледоха. Мелкие сосуды в этой зоне захватывают и пересекают с помощью электрокоагуляции. Освободив переднюю и боковые поверхности шейки и пузырного протока, необходимо приступать к препаровке задней стенки последнего. При этом следует соблюдать осторожность, дабы не повредить пузырную артерию. По задней стенке пузырного протока формируют небольшое «окно», в которое вводят бранши диссектора и механическим путем рассекают ткани. Пузырный проток отсепаровывается на протяжении 2 см. Этого достаточно для последующих манипуляций. Выделение пузырного протока на всем протяжении не обязательно. Вместе с тем визуализация гепатикохоледоха желательна, так как это повышает уверенность в сохранении целостности магистральных желчных протоков.

На пузырный проток с помощью эндоклипера накладывают три клипсы: две — на остающуюся часть протока и одну — вблизи шейки. При наложении клипс важно видеть обе бранши эндоклипера, что позволяет уверенно клипировать пузырный проток. Пузырный проток между клипсами пересекается ножницами без коагуляции, так как в противном случае может наступить коагуляционный некроз протока под клипсами и несостоятельность культи пузырного протока.

После пересечения пузырного протока зажим с гартмановского кармана перемещают ближе к культе протока и тянут шейку вверх и вправо, что позволяет открыть область локализации пузырной артерии. Препаровку артерии производят также в направлении от пузыря к холедоху. Пузырная артерия выделяется на протяжении, клипируется и пересекается ножницами без электрокоагуляции.

Интраоперационная холангиография

Здесь следует приостановить описание выделения желчного пузыря и обратиться к ситуациям при лапароскопии желчного пузыря, в которых необходима лапароскопическая интраоперационная холангиография. В этих случаях последовательность манипуляций на протоке и артерии несколько меняется. После выделения протока одну клипсу накладывают повыше для профилактики выхода камнец в холедох. Самыми простыми следующими действиями являются проведение дренажной трубки через культю пузырного протока в холедох и фиксация ее клипсой к стенкам пузырного протока. Но не всегда удается правильно выбрать силу сжатия клипсы и предотвратить сдавление трубки в пузырном протоке, поэтому в некоторых случаях можно использовать лигатуру в виде петли, умеренно сдавливающую пузырный проток и расположенный в нем дренаж. Однако наиболее удобен специальный регулируемый зажим с просветом в центре его. Через этот просвет между мягкими губками зажима проводят катетер диаметром 0,2 см и мягко фиксируют вместе с пузырным протоком.

Отделение пузыря от печени целесообразно начинать с рассечения брюшины у ее перехода с печени на стенки пузыря снизу вверх. Манипуляцию осуществляют эндоножницами, чередуя режимы коагуляции и резания. При выполнении этой манипуляции шейку желчного пузыря, захваченную зажимом, поочередно отводят то в одну, то в другую сторону. Тяжи, удерживающие пузырь, поэтапно пересекают, а его шейку и тело пузыря постепенно все более закидывают вверх, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступ на визуальному наблюдению. Иногда, особенно при остром холецистите, возможны также манипуляции с использованием эндокрючка.

При выделении желчного пузыря иногда возникает различной интенсивности кровотечение из ложа пузыря, остановка которого осуществляется дополнительной коагуляцией. При этом вместе с коагуляцией можно выполнить промывание печени и подпеченочного пространства.

Выполнив почти полное отслоение желчного пузыря от печени, за исключением небольшого «мостика» брюшины в места прикрепления дна к краю печени (позволяющего удержать печень в приподнятом состоянии), осуществляют контрольный осмотр ложа пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. В этот момент к ложу пузыря в печени можно подвести салфетку с адреналином для остановки кровотечения. В случае обнаружения участков кровотечения выполняют тщательный гемостаз путем дополнительной коагуляции. После этого оставшуюся перемычку между желчным пузырем и печенью пересекают. Иногда и после отсечения желчного пузыря возникает необходимость осмотреть и коагулировать ложе пузыря в печени. Для этого двумя зажимами мягко отодвигают край печени, а к его ложу подводят марлевую салфетку.

Желчный пузырь после лапароскопии можно извлечь через один из 10-миллиметровых троакаров. В троакар вводят жесткий зубчатый зажим (эндоклинч), которым желчный пузырь захватывают в области культи протока и втягивают в канал троакара. Удерживая зажимом желчный пузырь, троакар медленно извлекают и шейку пузыря выводят на переднюю брюшную стенку. Выведенную наружу часть желчного пузыря захватывают зажимом Микулича. Стенку пузыря надсекают и из его полости с помощью отсоса эвакуируют желчь. При наличии большого количества конкрементов, препятствующих извлечению желчного пузыря, часть удаляют с помощью зажима. Рану в апоневрозе расширяют ножницами или с помощью крючков Фарабефа и зажимов.

После извлечения желчного пузыря осуществляют контрольный осмотр брюшной полости. Над- и подпеченочные пространства, правый латеральный канал промывают физраствором. Промывную жидкость аспирируют.

Индивидуально решают вопрос о дренировании после лапароскопии желчного пузыря. Показаниями к дренированию служат: деструктивный холецистит, интраоперационная перфорация желчного пузыря, эндохирургические манипуляции на холедохе (холедохотомия, дренирование холедоха, повреждение органов брюшной полости по ходу операции).