Осложнения после удаления желчного пузыря

Их осложнений после удаления желчного пузыря наиболее часто отмечаются различные нарушения сердечной деятельности, особенно у пожилых лиц, послеоперационные пневмонии, функциональная недостаточность печени с явлениями гепаторенального синдрома и холемическими кровотечениями, парез желудка и кишечника, нагноение раны, желчные свищи.

Причины осложнений

Осложнения после удаления желчного пузыря могут зависеть от различных причин. При проведении этих операций хирургу часто приходится встречаться со сложными топографо-анатомическими условиями, различными изменениями органов, затрудняющими установление диагноза и проведение операции. Отсюда нередко возникают трудности правильного распознавания, неправильный выбор способа операции, а также тяжелые осложнения в виде случайных повреждений протоков или крупных сосудов этой области.

Ошибки операционной диагностики чаще всего связаны с недостаточно полным обследованием. Без достаточных показаний производится та или иная операция, а действительная причина болезни остается нераспознанной. Последнее может иметь место:

• при скрытых камнях желчных протоков, наличии нераспознанных сужений желчных протоков, вызванных облитерирующим холангитом, хроническим панкреатитом и особенно стенозирующим воспалением фатерова соска;
• при дискинезиях желчных путей, обусловленных склерозом шейки пузыря, спазмами или гипотонией сфинктера Одди, хронической дуоденальной непроходимостью, а также нейрогенными факторами;
• при заболеваниях соседних органов, нередко вызывающих вторичные изменения желчных путей;
• при опухолях желчных протоков, желчного пузыря, панкреатодуоденальной зоны от трудностей выявления и локализации этих новообразований.

Отсюда, приступая к операции, при любой патологии желчных путей всегда необходима тщательная ревизия не только желчного пузыря, но и печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка и других соседних органов. В трудных и особенно неясных случаях необходимо возможно шире использовать дополнительные способы операционной диагностики, включая современные способы контрастного рентгеновского исследования. Только такой путь позволяет хирургу избежать ненужных операций и тяжелых осложнений после удаления желчного пузыря от неправильного выбора способа операции.

Вследствие сложной топографии, многочисленных вариантов развития и обширных патологических изменений, с которыми приходится сталкиваться при холецистэктомии, нередко наблюдаются грубые технические ошибки, приводящие к ранению желчных протоков и крупных сосудов.

В основе ошибок хирургов чаще всего лежат:

• отсутствие должной организации оперативного вмешательства (плохое обезболивание, недостаточный доступ, плохое освещение);
• недостаточный опыт хирурга и незнание часто встречающихся вариантов желчных путей и кровеносных сосудов этой области;
• попытки производить операцию без тщательного выделения желчных протоков, плохой гемостаз, что затрудняет ориентировку в глубине операционного поля.

Видео: Диета после удаления желчного пузыря

Повреждения желчных протоков связаны с грубым препарированием, когда имеющиеся сращения разделяют острым путем, особенно при наличии обширного инфильтрата, спаек или опухолей. Одновременно может наблюдаться случайное захватывание зажимом желчного протока при кровотечении, а также наложение зажима вместо пузырного протока на общий желчный или общий печеночный проток. Для избежания подобных осложнений после удаления желчного пузыря следует рекомендовать всегда выделять вначале желчные протоки и, только ориентировавшись в их топографии, производить дальнейшие этапы операции.

Ранние осложнения

Осложнения после удаления желчного пузыря в самые первые дни после вмешательства чаще всего могут быть обусловлены появлением вторичного кровотечения в результате соскакивания лигатуры и холемического состояния. Предупреждение этого осложнения достигается правильной предоперационной подготовкой, обеспечивающей борьбу с холемией, а также тщательным гемостазом во время операции.

Видео: Что будет, если удалить желчный пузырь - Огулов А Т

Другим осложнением после удаления желчного пузыря в самом раннем послеоперационном периоде может быть желчный перитонит, связанный с выделением желчи в живота при соскакивании лигатуры с культи пузырного протока, из поврежденного ложа печени. Для предупреждения этих осложнений, помимо тщательного соблюдения правил оперирования, необходимо по окончании операции всегда убедиться в отсутствии вытекания желчи из области операции, а при наличии этого принять необходимые меры к его устранению. В сомнительных случаях или если можно ожидать подтекания желчи, операция всегда должна заканчиваться дренированием или тампонадой брюшной полости.

При появлении сердечно-сосудистой недостаточности необходимо самое энергичное лечение, которое должно включать назначение соответствующих сердечных средств, вливание глюкозы, оксигенотерапию и другие мероприятия. Для борьбы с легочными осложнениями назначают антибиотики, банки, отхаркивающие, дыхательную гимнастику и другие средства.

Осложнения самой операции

При ранении протока необходимо немедленно приступить к той или иной реконструктивной операции, обеспечивающей свободную проходимость поврежденного участка, отведение желчи в кишечник, поскольку в дальнейшем проведение подобных операций представляет всегда значительные трудности.

Видео: Поведение после удаления желчного пузыря

У некоторых больных повреждения протоков связаны с неправильной перевязкой культи пузырного протока, неправильным ушиванием места вскрытия протока или неправильной техникой введения дренажа, что приводит к рубцовым сужениям и непроходимости желчных путей. Поэтому следует придавать большое значение правильному выполнению деталей техники этих операций. Одновременно следует тщательно ушивать ложе после желчного пузыря, поскольку при его удалении и повреждениях печеночной паренхимы может наблюдаться вскрытие просвета внутрипеченочных желчных ходов.

Весьма неприятным осложнением после удаления желчного пузыря является ранение печеночной артерии или воротной вены. Повреждение печеночной артерии или захватывание ее лигатурой возможно из-за частых вариантов развития этого сосуда, вследствие чего бывает трудно ориентироваться в его положении и предусмотреть, где он находится. Поэтому во время операции следует вначале путем ощупывания найти печеночную артерию и проследить направление ее хода. При ранении печеночной артерии следует ее перевязать, поскольку в настоящее время это считается допустимым при правильном ведении послеоперационного периода, в котором применяют значительные дозы антибиотиков и комплекс средств, направленных к улучшению состояния печени.

Значительно более опасно ранение воротной вены, которое часто дает смертельные кровотечения. Предупреждение ранений этого сосуда может быть достигнуто только тщательным соблюдением правил оперирования и знанием местоположения и хода сосуда. В сомнительных случаях необходимо производить пробную пункцию, позволяющую установить, что имеющееся образование является воротной веной. При ранении воротной вены и возникающем при этом сильном кровотечении вначале применяют пальцевое прижатие места кровотечения или производят сдавление печеночнодуоденальной связки, после чего на место ранения накладывают сосудистый шов. Перевязка воротной вены недопустима и в крайних случаях следует попытаться вшить этот сосуд в нижнюю полую вену, предварительно перевязав в воротах печени ее культю.

Другие опасности и ошибки удаления желчного пузыря бывают связаны главным образом с невозможностью распознать место обтурации протоков от их рубцовых сужений, наличия скрытого камня или опухоли. Применяемые в этих условиях без точного определения уровня имеющегося препятствия операции дренирования желчных протоков или наложения обходных анастомозов могут не обеспечивать отведения желчи. Поэтому, приступая к этим операциям, всегда следует убедиться в точном местонахождении имеющегося препятствия путем осмотра желчных протоков или с помощью операционной холангиографии. Не следует забывать, что иногда может быть двойное препятствие току желчи в желчных путях в результате множественных камней, сужения протоков на различном уровне, а также метастазов основного узла опухоли.

Поздние осложнения

Среди других осложнений после удаления желчного пузыря можно указать на возникающие после операции явления механической желтухи, которые бывают связаны с оставлением камня, рубцовыми сужениями протока или наличием нераспознанной опухоли. В подобных случаях необходимо проведение повторных операций для ревизии желчных путей, устранения имеющегося препятствия и обеспечения свободного отведения желчи.

У части больных могут возникать наружные желчные свищи, вызванные ранением протока, недостаточностью культи пузырного протока. В этих случаях следует путем фистулографии попытаться установить место образования свища и проходимость протоков, после чего производят повторную операцию для закрытия свища. Если желчный свищ образуется после операции холецистостомии, то обычно необходимо удаление пузыря и устранение препятствия.

Осложнения могут быть связаны не только с техникой операции, но и быть результатом недоучета противопоказаний к операции, особенно у тяжелобольных. В подобных случаях могут возникать явления сердечной недостаточности, осложнения со стороны легких, а также резкие нарушения функции печени, почек с картиной гепаторенального синдрома. Поэтому у тяжелых и ослабленных больных операции должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка, применяться наиболее безвредные способы обезболивания, а само хирургическое вмешательство должно быть наиболее простым и малотравматичным.