Этиология и патогенез острого панкреатита

Видео: 23 1 1 Хронический гастрит, язвенная б-нь желудка и 12-типерстной кишки. Helicobacter pylori

Этиология и патогенез острого панкреатита детально изучены хирургами и врачами других специальностей.

Этиология острого панкреатита

Жёлчные камни – наиболее частый фактор этиологии панкреатита, который может отвечать за развитие болезни даже у пациентов с существенным алкогольным анамнезом. Камни обычно имеют небольшие размеры, поэтому легко выходят из жёлчного пузыря, где они формируются, в холедоха. Конкременты задерживаются в нижней, удлинённой и тонкой, части холедоха. Средний диаметр центральной части общего жёлчного протока равен 6-7 мм, тогда как диаметр ампулярной части обычно составляет лишь 2-3 мм. Преходящая задержка камня или ущемление его в ампулярной части сопровождают, по данным большинства проспективных исследований, 35-65% эпизодов панкреатита. Важно помнить, что наличие жёлчного песка или осадка может быть достаточным для того, чтобы спровоцировать приступ панкреатита, а размеры камней у части пациентов слишком малы для определения при стандартном УЗИ. Именно этот процесс лежит в основе заболевания у большинства пациентов, которым ранее ставили диагноз идиопатического панкреатита.

Видео: Лекции по хирургии

Следующий наиболее частый этиологический фактор – злоупотребление алкоголем. В свете наблюдений за большим количеством людей, которые злоупотребляют алкоголем и не страдают панкреатитом, сделано предположение, что генетическая восприимчивость также играет некоторую роль в развитии заболевания. К настоящему моменту, однако, нет данных, подтверждающих эту теорию. Согласно проспективным исследованиям, проведённым в Хельсинки (Финляндия), и знаменитому основополагающему исследованию H.J.C. Ranson (Нью-Йорк), алкоголь – наиболее частый фактор этиологии острого панкреатита. В группах пациентов примерно у 75% больных панкреатит был вызван злоупотреблением алкоголя. Средний возраст больных алкогольным панкреатитом составил приблизительно 40 лет, у лиц, страдающих панкреатитом билиарной этиологии, средний возраст, согласно исследованиям, обычно равен 53 годам.

В наиболее проспективных исследованиях сочетание билиарной и алкогольной этиологии наблюдали в 75-90% случаев. Менее распространённые этиологические факторы, например вирусная инфекция (вирус Коксаки B и вирус инфекционного паротита), аденома или карцинома ампулы, гиперлипидемия, гиперпаратиреоидизм и приём некоторых лекарств, служили причиной панкреатита у 5-10% пациентов. У детей большинство случаев панкреатита обусловлено вирусной инфекцией и тупой травмой живота. Продромальная диарея – частый признак вирусного панкреатита, который не характерен для панкреатита иной этиологии.

Проспективные исследования показывают, что у 1-3% пациентов, которым выполняли ЭРХПГ, могут развиться клинические и биохимические признаки острого панкреатита. При этом заболеваемость, сопровождающая лечебную ЭРХПГ, возрастает до 4-5%. Факторами риска ЭРХПГ-индуцированного панкреатита служат женский пол, дисфункция сфинктера Одди, нормальная концентрация билирубина в крови, рецидивирующий панкреатит в анамнезе. Факторы риска, связанные с вмешательством, включают инъекцию контраста в проток поджелудочной железы, баллонную дилатацию сфинктера, отсутствие опыта у врача, выполняющего вмешательство, и игольчатую сфинктеротомию. Согласно недавно проведённому в нашем отделении рандомизированному исследованию, применение после вмешательства диклофенака может быть полезно в предотвращении панкреатита у пациентов с высоким риском.

Pancreas divisum – состояние, при котором неправильное срастание протоков поджелудочной железы из вентрального и дорсального зачатков органа приводит к полному или частичному разделению систем протоков Вирзунга (основной) и Санторини (добавочный). При эндоскопическом исследовании такую аномалию обнаруживают у 0,3-5,8% пациентов, при аутопсии – у 5-14%. Некоторые больные с pancreas divisum предрасположены к приступам острого панкреатита из-за ухудшения оттока в добавочном протоке, хотя это спорно, и у большинства людей аномалия не есть этиологией острого панкреатита.

Видео: Острый панкреатитmp4

У пациентов с рецидивирующим или хроническим панкреатитом идентифицируют большое количество генных мутаций. Наиболее частые из них – мутации гена катионного трипсиногена R122H, N29I и A16V. Описаны и другие его мутации, а также мутации других генов, особенно гена кистозного фиброза (CFTR) и внутриклеточного ингибитора трипсина (SPINK1). Доступны генетические тесты для трёх наиболее распространённых мутаций гена трипсиногена, однако специфического лечения в этом случае не существует. Данный тип наследственного панкреатита прогрессирует в хроническое заболевание, при этом существует документально подтверждённое увеличение риска рака поджелудочной железы, вероятность возникновения может доходить до 40%.

Патогенез острого панкреатита

Патогенез и этиология острого панкреатита неразрывно связаны между собой.

Механизм индуцированного алкоголем острого панкреатита: установлено, что алкоголь увеличивает чувствительность клеток ацинусов к гиперстимуляции холецистокинином, приводящей к усилению внутриклеточной активации протеаз. Алкоголь также влияет на гомеостаз кальция в клетках ацинусов, однако на этот счёт предложено несколько альтернативных теорий.

Воспаление поджелудочной по характеру течения может варьировать от лёгкого приступа, разрешающегося самостоятельно, до тяжёлого жизнеугрожающего состояния. По этой причине пациентов часто классифицируют на страдающих либо лёгким, либо тяжёлым острым панкреатитом. Такая упрощённая классификация не учитывает особенностей клинической картины, которая бывает крайне разнообразной, но помогает сфокусировать внимание на подгруппе больных, у которых развиваются осложнения. Классификацию панкреатита рассматривали на нескольких международных симпозиумах. Встреча в Атланте прояснила терминологию, используемую при остром панкреатите, исключив такие понятия, как «флегмона» и «инфицированная псевдокиста», которые были заменены на «воспалительное объёмное образование» и «абсцесс».

Современные многоцентровые исследования панкреатологов привели к появлению нескольких важных положений в патогенезе острого панкреатита.

Большинство пациентов, у которых развивается тяжёлый острый панкреатит, имеют признаки ранней полиорганной дисфункции. Это не характерно для больных с признаками органной недостаточности в течение первой недели, у которых на более позднем этапе развиваются серьёзные местные осложнения.

У большинства пациентов, у которых развивается органная недостаточность, её признаки обнаруживаются уже на момент госпитализации, либо возникают в течение короткого периода времени.

Если органная недостаточность при раннем дебюте имеет тенденцию к быстрому разрешению, то её прогрессирование сопровождается высокой летальностью.

Особенности патогенеза острого панкреатита важны для лечения пациентов. Наличие ранней органной дисфункции характерно для больных с высоким риском, которые нуждаются в тщательном наблюдении по поводу ранних и поздних осложнений. Прогрессирование органной недостаточности приводит летальному исходу почти в 50% случаев, поэтому целесообразны раннее проведение интенсивной терапии и перевод пациента в специализированное отделение. Поскольку органная дисфункция у большинства больных обычно возникает на момент поступления или несколько позже, все усилия должны быть направлены на раннюю диагностику, а не на профилактику осложнений.