Причины панкреатита
Алкоголь – наиболее распространенная причина панкреатита. Пациентам, у которых алкоголь определен как причина заболевания, следует воздерживаться от его употребления.
Факторы питания как причина панкреатита
Было высказано предположение, что развитие алкогольного панкреатита может быть связано с повышенным потреблением белков и жиров. В различных исследованиях отмечена роль повышенного, нормального или пониженного потребления энергии, жиров и белков, а также недостаточного потребления микроэлементов, таких как цинк и селен. Доказано, что у пациентов, страдающих панкреатитом, повышена активность свободных радикалов и цитохрома P450, а содержание антиоксидантов, например селена, в организме недостаточно. Остается неясным, является ли дефицит селена сам по себе этиологическим фактором и причиной панкреатита или он возникает в результате плохого питания и алкоголизма, ассоциированных с болезнью. Было сделано предположение, что «скачки» показателей – не более чем промежуточное состояние между нормой и панкреатитом. В одном исследовании антиоксидантный профиль пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом не отличался от такого в контрольной группе, т.е. приступы нельзя считать промежуточным состоянием между панкреатитом и нормой.
Тропический панкреатит
Существует прямая связь между характером питания и развитием тропического панкреатита – заболевания, в этиологии которого алкоголь не играет никакой роли. Эта форма воспаления поджелудочной железы сопровождается выраженной кальцификацией (отложением солей кальция) поджелудочной железы. Заболеваемость отмечена в ряде стран, расположенных в пределах близко по отношению к экватору. Впервые доклад на тему тропического панкреатита прозвучал в Индонезии в 1955 г., было описано 18 случаев с обширной кальцификацией поджелудочной железы у молодых пациентов, не употребляющих алкоголь. Подобные сообщения поступали из стран Азии, Африки, Южной Америки и, особенно часто, из юго-восточного индийского штата Керала. Тропический воспаления поджелудочной встречается чаще среди молодых людей, соотношение мужчин и женщин в различных исследованиях варьирует от 1,6:1 до 5:1. Основные симптомы заболевания – тупые боли, вздутие живота, диспепсические расстройства. Характерными признаками считают также выраженную кальцификацию паренхимы поджелудочной железы, инсулинзависимый сахарный диабет, стеаторею, связанную с экзокринной недостаточностью поджелудочной, ранние летальные исходы. Вирзунгов проток, как правило, грубо расширен и содержит крупные конкременты. Отмечен более высокий уровень заболеваемости раком поджелудочной железы. Ранее считали, что основной причиной панкреатита в этом случае служит белково-углеводная недостаточность (или квашиоркор), но нутритивный дефицит, скорее всего, является следствием, а не причиной заболевания, хотя пониженное потребление белков (менее 40 г в день) и жиров (менее 24 г в день) может способствовать развитию болезни. Не исключена генетическая предрасположенность к недугу – нередки семейные случаи заболевания и вертикальная передача в поколениях. Идентифицированные генетические маркеры отсутствуют. Наследственная предрасположенность, по всей видимости, связана с регулятором трансмембранной проводимости кистозного фиброза.
Существует также мнение о токсическом влиянии цианогенных гликозидов маниока (Manihot esculenta), которые, теоретически, могут повреждать поджелудочную железу путем блокирования расщепления свободных радикалов, например супероксид дисмутазы и быть причиной панкреатита. Для регионов, жители которых употребляют маниок, характерен дефицит метионина и микроэлементов, например цинка и селена, в питании, что приводит к ухудшению детоксикации цианогенов и увеличению продукции свободных радикалов.
Лечение тропического панкреатита аналогично лечению других форм хронического воспаления и сводится к терапии сахарного диабета, диете и заместительному лечению ферментами. В тяжелых случаях проводят эндоскопические или хирургические операции по дренированию протока поджелудочной железы.
Обструктивный панкреатит
При этой форме основной причиной панкреатита служит обструкция панкреатической протока. Причиной этого могут быть врожденные аномалии, например pancreas divisum, или стриктуры, приобретенные вследствие перенесенного острого панкреатита, новообразования или травмы. Обструктивный панкреатит отличается от алкогольного сохранением эпителия при равномерном хроническом воспалении (для алкогольного хронического панкреатита характерно очаговое поражение поджелудочной железы). Внутрипротоковые скопления белка обнаруживают нечасто, а прогрессирование до кальцификации и вирзунголитиаз – крайне редко.
Pancreas divisum, или раздвоение поджелудочной железы, когда дорсальный и вентральный протоки не сливаются, – наиболее частая врожденная аномалия. Считают, что панкреатит при pancreas divisum развивается из-за нарушения пассажа панкреатического сока через малый дуоденальный сосочек из крупных протоков дорсальной части органа. В ходе ЭРХПГ это было установлено в 7% случаев. В некоторых исследованиях при высоком уровне заболеваемости (26-50%) наличие указанной аномалии было доказано у пациентов с острым идиопатическим панкреатитом. Тем не менее корреляция между развитием панкреатита, в том числе хронического, и раздвоением поджелудочной железы остается слабой.
Случаи протоковой коллоидной эктазии, сопровождаемой выделением обильного количества слизи, также были включены в группу причин панкреатита.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия, связанная с гиперпаратиреозом и почечной недостаточностью, может привести к острому или хроническому панкреатиту. Ранняя диагностика гиперкальциемии с помощью рутинных анализов крови сделала хронический панкреатит редким следствием гиперпаратиреоза.
Видео: Острый панкреатит у собаки. Причины, признаки, лечение
Наследственность как причина панкреатита
Наследственные заболевания поджелудочной железы подразделяют на болезни, характеризуемые преимущественно экзокринной недостаточностью органа, и состояния, манифестировавшие острым или хроническим воспалением. Заболевания, сопровождаемые воспалением железы, включают кистозный фиброз, недостаточность a-антитрипсина, врожденные нарушения обмена веществ и наследственный панкреатит. Панкреатит наследуется как аутосомно-доминантный признак, с различной экспрессией гена. Обычно он не проявляется до 5-15 лет, первые симптомы появляются чаще всего лишь к 30-40 годам. Генетические исследования позволили установить связь между наследственным панкреатитом и хромосомой 7q. Обнаружено, что центральную роль в развитии аутосомно-доминантных форм болезни играют мутации катионов трипсиногена.
Преждевременно активизирующийся трипсиноген способен запускать каскад ферментов поджелудочной железы, приводить к самоперевариванию. Такой механизм следует подозревать, если хроническое воспаления без очевидной причины панкреатита развивается у нескольких членов семьи. У пациентов с наследственным хроническим панкреатитом выше риск рака поджелудочной железы, поэтому им необходимо тщательное наблюдение.
У пациентов с неясной причиной панкреатита или хроническим воспалением, при котором не определен причинный фактор, а также при наличии у родственников первой или второй степени родства подобных заболеваний, следует подозревать наследственный панкреатит. Необходимо генетическое исследование.
У пациентов с наследственной причиной панкреатита значительно выше риск развития аденокарциномы протока поджелудочной железы- вероятность заболевания особенно возрастает после 40 лет.
Пациентов из группы риска следует информировать о необходимости устранения сопутствующих факторов, например курения и употребления алкоголя.
Пациентам нужно предлагать диспансерное наблюдение для исключения рака поджелудочной железы. Объем визуализирующих исследований зависит от местной практики и экспертной оценки.
Заболевания желчных протоков
Хотя желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является частой причиной панкреатита во многих развитых странах, причинно-следственная связь между ее наличием и возникновением воспаления поджелудочной до конца не доказана. Примерно половина пациентов с конкрементами в желчном пузыре имеют как сопутствующее заболевание аномалии строения поджелудочной железы или ее протоков. Эти находки, однако, могут служить причиной панкреатита, а он не всегда разрешается в хронические формы. Панкреатит нередко возникает вследствие желчестаза и холедохолитиаза.
Идиопатический панкреатит
У 10-30% всех пациентов точно выявить причину панкреатита невозможно. Заболеваемость идиопатическим хроническим панкреатитом не зависит от пола и возраста. Зачастую эту форму ошибочно принимают за алкоголь-ассоциированное заболевание ввиду отсутствия явных причин возникновения. В недавних исследованиях среди пациентов с идиопатическим хроническим и острым рецидивирующим (20-33%) воспалением поджелудочной выявлена мутация гена регулятора трансмембранной проводимости, приводящая к развитию кистозного фиброза. Этот факт говорит, что рецидивирующие приступы болей возникают из-за постоянных эпизодов воспаления и некроза, вызванных внутрипанкреатической активацией трипсина.
Выделяют 2 отдельные формы идиопатического панкреатита – с ранними манифестациями (у пациентов моложе 35 лет) и с поздними проявлениями (у лиц старше 35 лет). В первом случае заболевание часто носит длительный и тяжелый характер, клиническое течение сопровождается выраженным болевым синдромом с медленным развитием морфологических и функциональных изменений в паренхиме поджелудочной. Во втором случае характерно легкое и часто безболевое клиническое течение, сопровождаемое потерей массы тела, экзокринной и эндокринной недостаточностью и кальцификацией поджелудочной железы.
Другие причины панкреатита
К редким причинам панкреатита можно отнести перенесенную лучевую терапию, прием лекарственных препаратов (например, фенацетина, антигипертензивных и противосудорожных средств) и, возможно, стресс.
