Хронический калькулезный холеци­стит

Хронический калькулезный холеци­стит это воспаление желчного пузыря, содержащего камни.

Распространенность. Хронический калькулезный холеци­стит встречается в 15-20 % всех случаев желчнокаменной болезни.

Симптомы хронического калькулезного холецистита. Различают два варианта кли­нического течения хронического калькулезного холецистита: без ярких клинических проявлений и в виде приступов печеночной (желчной) колики, В первом случае пациентов беспокоят чувство тяжести, тупая, ноющая боль в правом подреберье, отрыжка, ме­теоризм, понос, горечь во рту, изжога. Указанные симптомы уси­ливаются после приема жирной жареной пищи, переедания, ока­зывающих желчегонный эффект.

Приступы печеночной колики при хроническом калькулезном холецистите возникают внезапно, как пра­вило, после приема обильной и жирной пищи, употребления алкоголя, выполнения тяжелой физической работы, психоэмоцио­нального напряжения. В основе развития приступов лежит спастическое сокращение желчного пузыря и желч­ных путей из-за раздражения их слизистой оболочки кон­крементами. Приступ характеризуется появлением острой, ко­лющей боли разной интенсивности в правом подреберье, реже в подложечной области, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Приступ длится от нескольких минут до нескольких суток. Часто он сопровождается повышением температуры тела, рвотой желчью, не приносящей облегчения. Во время приступа больные возбуждены, пульс замедлен или учащен, иногда аритмичен. АД существенно не изменяется. В ряде случаев у пожилых приступ желчной колики вызывает реф­лекторную стенокардию. Известны и случаи смерти в момент приступа печеночной колики.

Язык во время приступа влажный, иногда обложен налетом. Живот вздут, умеренно напряжен и резко болезнен в эпигастрии и правом подреберье. При глубокой пальпации печень и желч­ный пузырь не увеличены. Симптомы раздражения брюшины не выражены. В общем анализе крови изменения отсутствуют. При­ступ прекращается так же внезапно, как и начался, принося боль­ному чувство облегчения, слабости и разбитости, которое доста­точно быстро проходит.

Видео: Острый калькулезный холецистит.Лекция. Д.м.н, профессор Плюснин Б.И.

Симптомы хронического калькулезного холецистита становятся менее типичными при сочетании желчнокаменной болезни с дру­гой патологией органов брюшной полости: с грыжей пищеводно­го отверстия диафрагмы и язвенной болезнью, с диафрагмальной грыжей и дивертикулом ободочной кишки.

Диагностика хронического калькулезного холецистита. Ведущая роль в постановке своевремен­ного диагноза хронического калькулезного холецистита принад­лежит инструментальным методам исследования, прежде всего УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томо­графии, гепатобилиарному сканированию с аминодиуксусной кислотой. Реже применяются пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография. Не потеряла своего значения и лабораторная диагностика патологии желчного пузы­ря – дуоденальное зондирование.

УЗИ при хроническом калькулезном холецистите позволяет не только оценить анатомическое состояние желчного пузыря (определить его размеры и площадь, толщину стенки), диагностировать конкременты, но также дать характери­стику его функциональных способностей – сократительной функции после приема больным (энтерально или парентерально) желчегонных препаратов (холецистокинина, яичного желтка). По качественному признаку эхопроницаемости конкременты желчного пузыря разделяются на эхопроницаемые, образующие при сканировании на экране изображение полного среза конкремента, и эхонепронииаемые, образующие на экране изображение среза переднего контура конкремента – симптом “серпа”. Точность ультразвуковой диагностики составляет 95- 97 %.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томогра­фия при хроническом калькулезном холецистите позволяют с большей достоверностью установить наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках, выявить сопутст­вующие заболевания поджелудочной железы, печени, оценить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

Видео: острый калькулезный холецистит

С помощью гепатобилиарного сканирования с иминодиуксусной кислотой (радиоактивный изотоп 99тТс, конъюгирован­ный с иминодиуксусной кислотой) изучается проходимость желчных путей. Оценка пассажа желчи производится по времени поступления радиофармакологического препарата в двенадцати­перстную кишку. Задержка изотопа свыше 1-3 ч свидетельствует о нарушении проходимости желчных путей, а отсутствие радио­изотопа в двенадцатиперстной кишке через 24 ч – о полной обту­рации протоков. Недостаток радионуклидного метода состоит в относительно низкой разрешающей способности, не позволяю­щей дифференцировать состояния, ведущие к нарушению проходи­мости желчных путей, кроме того, они не безразличны пациентам.

Для пероральной (оральной) холецистографии (холеграфии) используются холевид, иопагност, билимин. Они назнача­ются в средней дозе 4 г на 70 кг массы тела больного. Таблетки принимаются в течение 30 мин за 12-14 ч до исследования. При­ем пищи вечером и утром в день исследования исключается. При оральной холеграфии выполняются два рентгеновских снимка желчного пузыря: до и после приема желчегонного завтрака. По первому рентгеновскому снимку оценивают положение, форму и размеры желчного пузыря. У больных желчнокаменной болезнью на снимке в проекции желчного пузыря видны тени конкремен­тов в виде отдельных дефектов наполнения или фасетчатости при большом количестве камней. Второй снимок производится через час после приема желчегонного средства: двух яичных желтков. Он позволяет оценить сократительную функцию желчного пузы­ря. У здоровых лиц желчный пузырь после приема желчегонного завтрака сокращается на 2/3 от своего первоначального объема. При его сокращении на 1/3 или наполовину речь идет о дискинезии желчного пузыря. Отсутствие изображения желчного пузыря на рентгеновском снимке свидетельствует об отключенном желчном пузыре.

При внутривенной холецистохолангиографии достигается контрастирование желчного пузыря и желчных прото­ков, что позволяет оценить их форму, размеры, выявить конкременты, сужения. В качестве контрастных веществ используются билигност, билиграфин, холеграфии. Разработаны две методики внутривенной холецистохолангиографии. Согласно первой из них билигност вводится внутривенно медленно шприцем в тече­ние 2-3 мин. Второй метод (внутривенная инфузионно-капельная холецистохолангиография) предполагает введение билигноста в вену локтевого сгиба в смеси со 150-200 мл раствора глюкозы капельно в течение 15-20 мин. Этот метод рентгеноконтрастного исследования желчных путей является более предпочтительным, так как позволяет достичь высокой степени накопления контра­ста в желчи. Кроме того, он сопровождается меньшим числом аллергических реакций. Доза вводимого билигноста рассчитывается из соотношения – 0,9 мл 20 % раствора (0,4 мл 50 % раство­ра) на 1 кг массы тела больного, При внутривенной холецистохолангиографии выполняют три снимка, На первом из них получа­ют изображение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Второй снимок производят через 15 мин после введе­ния препарата, третий – через 30 мин. В случае недостаточного контрастирования желчных ходов или отсутствия контрастиро­вания исследуемому подкожно вводится 1 мл 1 % раствора мор­фина, вызывающего спазм сфинктера Одди. Через 30 мин снимок желчного пузыря повторяется.

Дуоденальное зондирование при хроническом калькулезном холецистите позволяет оценить резервуарную и моторно-эвакуаторную функции желчного пузыря, произвести биохимическое и микроскопическое исследования желчи.

При решении вопроса о выборе объема хирургического вме­шательства при хроническом калькулезном холецистите отводится данным о состоянии фатерова сосочка, общего желч­ного и панкреатического протоков, которые могут быть получе­ны при выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Кроме того, эти методы диагностики патологии желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы при наличии конкрементов в холедохе, стеноза фатерова сосочка по­зволяют выполнить папиллосфинктеротомию и удалить конкре­менты.

Для оценки функционального состояния большого дуоде­нального сосочка предложен ряд способов: гидродинамический (перфузионная холедохоманометрия), электромиографическое исследование, исследование с помощью эндоскопического опти­ко-электронного датчика.

Видео: Острый и хронический калькулёзный холецистит

При использовании гидродинамического метода большой дуоденальный сосочек катетеризируется специальным катетером с последующей перфузией. На основе регистрации динамики давления жидкости в катетере оценивается работа большого дуо­денального сосочка. К недостаткам метода относятся длитель­ность и громоздкость исследования, недостаточная информатив­ность, высокая стоимость специального оборудования,

В основе электромиографического исследования функции большого дуоденального, сосочка лежит получение сигнала от его мышечных элементов, который трудно выделить из значительно большего по интенсивности сигнала, поступившего от мышечного слоя стенки двенадцатиперстной кишки.

Изучение функции большого дуоденального сосочка с помо­щью эндоскопического оптико-электронного датчика позволяет регистрировать работу мышечных элементов большого дуоде­нального сосочка. Датчик представляет собой чувствительный элемент размером 1,6 х 10 мм, установленный на конце оптико­волоконного катетера. Он свободно проводится по биопсийному каналу эндоскопа и под визуальным контролем устанавливается в отверстие большого дуоденального сосочка на глубину 1-1,5 см.

Дифференциальная диагностика хронического калькулезного холецистита. Хронический калькулезный холецистит чаще всего дифференцируется с язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой ин­фаркта миокарда, раком желчного пузыря.

Лечение хронического калькулезного холецистита. Основным методом лечения при хроническом калькулезном холецистите является хирургический: лапароско­пическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия. Реже производятся экс­тракорпоральная холелитотрипсия и холелитолитическая тера­пия, что связано с опасностью обтурации протоков частями конкрементов и большой вероятностью рецидива., камнеобразования. Операцией выбора является лапароскопическая холецист­эктомия. Неоспоримые ее преимущества – малая травматичность, радикальность, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, быстрое течение восстановительного периода, хоро­ший косметический ре­зультат, экономическая выгод­ность, низкая послеоперацион­ная летальность, колеблющая­ся от 0,07 до 1,1 %,

Лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита противопоказана при беременности- ожирении IV степени- тяжелой легочной и сердечной недостаточности, препятствующих наложению пневмоперитонеума- осложненных формах холецистита: внутренних билиодигестивных свищах, холангиолитиазе, который не может быть устранен с помощью эн­доскопической папиллосфинктеротомии. Вместе с тем противо­показания к лапароскопической холецистэктомии в настоящее время постоянно суживаются.

Видео: О калькулезный холецистит Эмпиема желчного пузыря

При плановом хирургическом лечении больных хроническим калькулезным холециститом холецистэктомия выполняется после детальной оценки состояния как желчного пузыря, так и желчных протоков. В случае выявления сопутствующего хроническому калькулезному холециститу холедохолитиаза, стеноза фатерова сосочка производится соответствующая эндоскопическая корригирующая операция: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов, изолированная папиллосфинктеротомия. Однако это не исключает проведения ревизии желчных путей в процессе как лапароскопической, так и открытой холецистэктомии.

Ревизия желчных путей при лапароскопической холецистэк­томии по поводу хронического калькулезного холецистита включает их осмотр, измерение наружного диаметра об­щего желчного протока, холангиографию через канюлированный пузырный проток или пункцию гепатикохоледоха, холедохоскопию, ультразвуковую эхолокацию.

Во время открытой холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите состояние желчных путей оценивается на основании результатов:

• осмотра и измерения ширины общего желчного протока (ширина холедоха  не превышает 11 мм);
• пальпации общего желчного протока;
• экстрахоледохеальная трансиллюминация. При ее выпол­нении источник света помещается под печеночно-двенадцатиперстную связку. В случае холедохолитиаза на общем красном фоне видны темные пятна камней. В настоящее время экстрахоледохеальная трансиллюмина­ция применяете я редко;
• над-, и внутрипротоковой ультразвуковой эхолокации: ме­тод позволяет более точно определить ширину вне- и внутрипеченочных протоков, характер их содержимого, состояние стенки жёлчных путей;
• холангиоманометрия и дебитометрия. При выполнении холангиоманометрии применяются гидродинамические системы или особо чувствительные микродатчики для прямого измерения давления в желчных протоках. Оба метода позволяют выявить недостаточность, спазм, начальный стеноз большого дуоденального сосочка. У здоровых лиц давление в гепатикохоледохе составляет 3-8 мм рт.ст., в сфинктере Одди — 13-15 мм рт. ст., в главном протоке поджелудочной железы 10-18 мм рт. ст.;
• интраоперационная холангиография при хроническом калькулезном холецистите. При ее выполнении контрастное вещество (верографин, урографин) вво­дится в желчные пути через канюлированный пузырный проток или пункцию гепатикохоледоха. У здоровых лиц на холангиограммах желчные пути не расширены, од­нородно заполнены контрастным веществом, которое бес­препятственно поступает в двенадцатиперстную кишку. Ущемленный камень терминального отдела холедоха на рентгенограмме имеет вид полуокруглого дефекта напол­нения (симптом полулуния) конкременты холедоха вы­глядят как овальные (полигональные) дефекты наполнения. При рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха общий желчный проток равномерно сужен по направлению к ДПК (симптом писчего пера). Последовательность заполнения протоков контрастным веществом, его эвакуация, ритм сокращения и расслабления большого сосочка двенадцатипер­стной кишки хорошо прослеживаются при телехолеграфии.

Для получения объективной информации о состоянии желчных путей при хроническом калькулезном холецистите на основании интраоперационной холеграфии до ее выполнения не должны проводиться манипу­ляции, которые могут вызвать спазм большого дуоденаль­ного сосочка. Так, для контрастирования используются препараты, подогретые до 35- 37 °С. Они вводятся под давлением 200-250 мм вод. ст. В шприце и игле отсутст­вуют пузырьки воздуха. Целесообразно за 5-10 мин до выполнения манипуля­ции внутривенно ввести 2 мл 2 % раствора но-шпы с 2 мл 2 % раствора папаверина. Рентгенограммы выполняются в двух проекциях;

Холедохотомия – это  вскрытие холедоха с визуальной оценкой содержимого желчных путей, холедохофиброскопией, зондированием протоков. В настоящее время в связи с развитием методов дооперационного исследования желчных путей (ЭРХГ, ЭРХПГ), компьютерной томографии холедохотомия в большинстве случаев применяется с лечебной целью. Абсолютными показаниями к ее выполнению являются:

• механическая желтуха в момент операции;
• опреде­ляемые пальпаторно или на холангиограмме камни в общем желчном протоке;
• наружный диаметр общего желчного протока более 1,5 см.

Относительные показания к холедохотомии:

• аспирация мутной (с осадком) желчи из общего желчного протока;
• утол­щение стенки общего желчного протока;
• механическая желтуха и панкреатит анамнезе.

Холедохотомия производится в супрадуоденальной части холедоха путем рассечения его передней стенки на протяжении 1-1,5 см.

Холедохофиброскопия позволяет не только визуально оце­нить состояние как вне-, так и внутрипеченочных желчных про­токов, но и произвести биопсию из подозрительных участков их стенки, большого дуоденального сосочка.

Для зондирования желчных протоков используются калибро­вочные зонды Дольотти и акустические зонды. Номер зондов Дольотти соответствует диаметру его оливы (в мм). В норме че­рез большой дуоденальный сосочек в ДПК проходит зонд № 2-3. Проведение зонда Дольотти в двенадца­типерстную кишку дает возможность, помимо определения проходимости желчных путей, производить их пальпацию. Акусти­ческие зонды соединены с фоноиндикатором. В случае сопри­косновения такого зонда с конкрементом возникает своеобраз­ный звуковой сигнал.

Обнаруженные в ходе интраоперационной ревизии желчных путей патологические состояния устраняются соответствующей корригирующей операцией: извлечением конкрементов из желч­ных протоков с глухим швом холедоха или наружным дрениро­ванием общего желчного протока- папиллосфинктеротомией, в том числе с папиллосфинктеропластикой, наложением билиодигестивного анастомоза.

Конкременты извлекаются из желчных путей окончатыми за­жимами, специальными щипцами, ложечками, катетером Фогар­ти.

Глухой шов холедоха (первичный шов холедоха, идеальная холедохотомия) применяется после небольших диагностических холедохотомий- при абсолютной уверенности в устранении при­чины желчной гипертензии- хорошей проходимости желчных протоков и большого дуоденального сосочка- при неизмененном диаметре желчных путей- отсутствии признаков воспалительных процессов в желчевыводящей системе, поджелудочной железе в момент выполнения операции и исключении опасности их разви­тия в послеоперационном периоде. Наложение глухого шва про­тивопоказано после зондирования, бужирования большого дуо­денального сосочка, холедохоскопии, холангиографии, при ост­ром панкреатите, выраженном воспалении в гепатодуоденальной связке, разлитом перитоните. Чаше глухой шов холедоха сочета­ется с дренированием желчных путей через культю пузырного протока.

Папиллосфинктеротомия производится при вколоченных или вентильных камнях в интрапанкреатическом отделе общего желчного протока.

По способам выполнения папиллосфинктеротомия может быть трансдуоденальной или эндоскопической (выполненной традиционно режущим инструментарием и лазером). Во время папиллосфинктеротомии БДС рассекается по верхнему контуру на 11 часах по циферблату на протяжении 0,8-1,4 см. Выбор места папиллосфинктеротомии обусловлен минимальной опасностью повреждения протока поджелудочной железы. После рассечения БДС трансдуоденально может производиться сшива­ние передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки (папиллосфинктеропластика).

Гораздо реже, чем папиллосфинктеротомия, выполняется папиллотомия, при которой рассекается только внутрислизистый сфинктер Одди. Папиллосфинктеротомия, создавая адекватные условия для оттока желчи, является эффективным способом пре­дупреждения камнеобразования в желчных путях, обеспечивает профилактику дуоденобилиарного рефлюкса.

Наружное дренирование желчных путей показано:

• при холангите в целях удаления инфицированной желчи и послеоперационной санации желчных путей;
• как способ профилактики недостаточности швов у боль­ных с наложенными билиодигестивными анастомозами;
• при остром панкреатите, воспалительных изменениях в двенадцатиперстной кишке и БДС, для исключения воз­можности развития желчной гипертензии;
• при опасности развития послеоперационного панкреатита;
• в случае крайне тяжелого состояния больных для быст­рейшего окончания операции;

Холедохофиброскопия позволяет оценить состояние как вне-, так и внутрипеченочных протоков, но и произвести биопсию из подозрительных участков стенки протков, большого дуоденального сосочка.

Билиодигестивные анастомозы (чаще супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз) используются при расширении об­щего желчного протока, имеющего ригидные, склерозированные стенки свыше 2 см в диаметре- тубулярном стенозе ( на протяжении более 2 см) интрамурального отдела общего желчного про­тока- наличии множественных мелких камней в желчных прото­ках или неуверенности в полном удалении конкрементов- псевдотуморозном панкреатите. Наиболее часто супрадуоденальная холедоходуоденостомия формируется по способу Финстерера, или Юраща, или Флеркина, или эндоскопически. Нало­жение холедоходуоденоанастомозов нецелесообразно при узком диаметре общего желчного протока, истончении и воспалении стенок общего желчного протока, дискинезии и анатомических изменениях в двенадцатиперстной кишке, ахолическом гастрите (опасность восходящего холангита, следует формировать холедохоеюноанастомоз).

В ряде случаев способы дренирования желчных путей соче­таются, например холедоходуоденоанастомоз и трансдуоденальная папиллосфинктеротоммя (двойное дренирование желчных путей). Этот метод применяется:

• при стенозе БДС и сопут­ствующем панкреатите, так как одна трансдуоденальная папиллосфинктеротомия не может восстановить проходимость блоки­рованного протока поджелудочной железы;
• при сочетании расширения общего желчного протока со значительным стенозом или вколоченным камнем в БДС.