Стеноз бдс

Среди причин развития ПХЭС фиброзно-склеротические из­менения БДС (стенозирующий папиллит, рубцовый стеноз) со­ставляют 6-25 %. Они характеризуются сужением просвета папиллы и ограничением подвижности сфинктера Одди. Нередко изменения БДС сочетаются с нарушением проходимости пан­креатического протока.

Классификация. Рубцовый стеноз БДС подразделяется на первичный (встречается у 10 % больных) и вторичный. Первич­ный стеноз протекает изолированно без сопутствующих измене­ний в желчных протоках. Он обусловлен воспалительно­дегенеративными изменениями элементов сосочка, гистологиче­ски проявляющимися в виде фиброаденомиоматоза, атрофии мышечного слоя сфинктера Одди с замещением его соедини­тельной тканью. У некоторых больных первичный стеноз носит врожденный характер. Вторичный стеноз развивается на фоне имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной области вследствие травмирования папиллы конкремен­тами при холелитиазе, во время интраоперационного удаления конкрементов из желчного пузыря, зондирования или бужирования БДС. Стеноз фатерова сосочка может быть исходом воспали­тельных изменений в его стенке (острый или хронический па­пиллит). Нередко он наблюдается при холангите, холестазе, пе­рихоледохеальном лимфадените, хроническом рецидивирующем панкреатите, постлуковичной язве двенадцатиперстной кишки, ее дивертикулах. В ряде случаев рубцовое сужение БДС является исходом длительного рефлекторного спазма.

В зависимости от распространенности стеноз БДС подразде­ляется на изолированный или протяженный (распространенный). При изолированном стенозе в патологический процесс вовлека­ется или только слизистая оболочка устья сосочка, или собствен­ный сфинктер холедоха и собственный сфинктер панкреатиче­ского протока. Протяженная форма стеноза характеризуется по­ражением всего сфинктера Одди или его большей части. Сфор­мированный стеноз БДС часто приводит к возникновению билиопанкреатического или панкреатобилиарного рефлюкса.

Видео: Дилатация баллоном №3401620 Endo-Flex

Симптомы стеноза БДС. Патогномоничных клинических симптомов стеноз фатерова сосочка не имеет. Как правило, он проявляется болью постоянного или приступообразного ха­рактера, локализующейся в правом подреберье, развитием обтурационной желтухи, холангита. Нередко отмечаются признаки рецидивирующего панкреатита, холестатического гепатита, цир­роза печени.

Диагностика стеноза БДС. В дооперационном периоде стеноз БДС достоверно подтверждается данными эндоскопических методов исследования: дуоденоскопии с инструментальной его пальпаци­ей, ЭРХГ, эндоскопической манометрии, регистрации электрической активности мышечных элементов всех трех пор­ций фатерова сосочка, компьютерной томографии. При инструментальной эндоскопической пальпации нередко отмечаются хрящевое уплотнение ткани БДС, его деформация. Электромио­графия свидетельствует о нарушении последовательности со­кращения мышц БДС. На халангиограммах находят супрастенотическое расширение общего желчного протока выше уровня БДС, задержку эвакуации рентгеноконтрастного препарата из желчных протоков в течение 30-40 мин и более. Одновременно с целью дифференциальной диагностики рубцового стеноза и функционального спазма БДС при эндоскопической манометрии, ЭРХГ проводится проба с нитроглицерином или другими спаз­молитиками (но-шпа, папаверин). Функциональный спазм через 1- 5 мин после назначения нитроглицерина (0,0005 г, 2-3 мл 1 % раствора) или внутримышечного введения спазмолитиков (2 мл) устраняется и контрастное вещество беспрепятственно поступает в двенадцатиперстную кишку.

Видео: КС09 EMR Аденомы БДС

При проведении хирургического вмешательства на желчных путях стеноз БДС устанавливается на основании выполнения интраоперационной холангиографии, манометрии и зондирования холедоха калибровочными зондами. Помимо супрастенотического расширения холедоха, рентгенологическим признаком стеноза является внутрипеченочный или билиопанкреатический рефлюкс, или их сочетание. При зондировании протоков калибро­вочными зондами устанавливают три степени стеноза (сужения) БДС. При первой степени сужения калибровочный зонд диамет­ром 3 мм с трудом проходит в двенадцатиперстную кишку. При второй степени зонд диаметром 3 мм не проходит в двенадцати­перстную кишку. Третья степень сужения характеризуется от­сутствием проходимости БДС для калибровочного зонда мень­шего диаметра.

Видео: 38 Кашин С В Предраковая патология желудка, современные стандарты и практические рекомендации энд

Лечение стеноза БДС. Стеноз БДС подлежит хирургическому лече­нию. В качестве вариантов хирургических вмешательств разра­ботаны корригирующие и не корригирующие стеноз операции. К корригирующим операциям относятся эндоскопическая ПСТ, транс дуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), бужиро­вание БДС. Папиллосфинктеротомия (пластика) является более предпочтительной операцией, так как позволяет одновременно восстановить отток секрета из главного протока поджелудочной железы. Некорригирующие операции включают наложение супра- или трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза. Условием для их выполнения служит увеличение диаметра холедоха более 1,5 см. При значительном расширении гепатикохоледоха производится двойное внутреннее дренирование желчных путей (билиодигестивный анастомоз + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Бужирование БДС из-за частого рецидива заболевания допус­тимо лишь у больных с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями и в сочетании с холедоходуоденостомией.