Хирургическое лечение хронического панкреатита
Видео: Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений
Во время хирургического лечения хронического панкреатита характер патологического процесса в поджелудочной железе и соседних органах уточняется с помощью интраоперационного УЗИ, вирзунгографии путем пункции протока через ткань железы или канюлирования культи протока, панкреатохолангиографии в ходе канюлирования большого дуоденального сосочка, интраоперационной холецистохолангиографии.
Все варианты хирургического лечения хронического панкреатита условно подразделяются на:
- 1) операции на поджелудочной железе;
- 2) вмешательства на вегетативной нервной системе;
- 3) вмешательства на желчных путях;
- 4) вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Операции на поджелудочной железе выполняются в случае окклюзии и сужения главного выходного протока, вирзунголитиаза, подозрения на рак поджелудочной железы, выраженного фиброзно-склеротического поражения поджелудочной железы, хронического панкреатита, сочетающегося с псевдокистами, кальцинозом. К операциям данной группы относятся резекционные хирургические вмешательства, операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и ее окклюзии.
Резекционные операции на поджелудочной железе при хирургическом лечении хронического панкреатитавключают: левостороннюю каудальную резекцию, субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и тотальную дуоденопанреатэктомию.
Объем резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса.
Видео: Концепция хирургического лечения хронического панкреатит
При поражении только дистального отдела поджелудочной железы и проходимости оставшейся части протока во время хирургического лечения хронического панкреатита производят левостороннюю каудальную резекцию (операция сочетается со спленэктомией). Если воспалительно-дегенеративный процесс сопровождается окклюзией (стенозом) проксимальной части вирзунгова протока, резекция дополняется операцией внутреннего дренирования протоковой системы. Поражение хвоста, тела и части головки поджелудочной железы служит показанием к субтотальной резекции при хирургическом лечении хронического панкреатита. В ходе этой операции удаляются одним блоком селезенка, хвост, тело и большая часть головки поджелудочной железы вместе с крючковидным отростком. Остается лишь небольшой участок ткани железы, прилежащий непосредственно к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В лечении больных хроническим панкреатитом с тяжелыми морфологическими изменениями прежде всего в головке поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока н двенадцатиперстной кишки используется панкреатодуоденальная резекция. Одним из дополнительных аргументов в пользу выполнения данной операции является сохранение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Тотальная дуоденопанреатэктомия применяется у больных хроническим диффузным панкреатитом, преимущественно в качестве повторной операции.
Операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита восстанавливают отток панкреатического секрета в тонкий кишечник. Из хирургических вмешательств данной группы наиболее распространены операции Пестов-1, Пестов-2, Дюваля, рассечения и пластики устья главного панкреатического протока.
Видео: Выбор метода хирургического лечения осложнённого хронического панкреатита
Операции Пестов-1 и Дюваля относятся к операциям каудальной панкреатоеюностомии. Они применяются в лечении больных с необратимыми изменениями в дистальном отделе железы, сочетающимися с диффузным расширением вирзунгова протока в оставшейся после резекции части железы при отсутствии на его протяжении множественных стриктур.
При выполнении операции Пестов-1 во время хирургического лечения хронического панкреатитапервоначально резецируется хвост поджелудочной железы. Одновременно удаляется селезенка. Затем продольно рассекается передняя стенка вирзунгова протока вместе с расположенной над нею тканью поджелудочной железы до неизмененного участка протока. Изолированная по Ру петля тощей кишки проводится позадиободочно. Формируется анастомоз двухрядными швами между кишкой и культей железы, инвагинированной в просвет тонкой кишки до уровня нерассеченной части протока. В качестве вариантов анастомозов применяются анастомозы типа “конец поджелудочной железы в конец тонкой кишки” и типа “конец поджелудочной железы в бок тонкой кишки”.
В ходе операции Дюваля производится резекция дистального отдела поджелудочной железы и спленэктомия. Культя поджелудочной железы анастомозируется с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру, с помощью терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.
Продольная панкретоеюностомия по Пестов-2 используется в хирургическом лечении хронического панкреатита с тотальным поражением главного протока поджелудочной железы (множественные зоны сужения протока чередуются с его расширением) в случае невозможности выполнения резекционной операции.
Сущность операции заключается в формировании соустья между продольно рассеченным вирзунговым протоком и изолированной длинной (около 30 см) петлей тощей кишки, выключенной У-образным анастомозом по Ру. Модификация операции – использование петли тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну и прошиванием приводящей петли.
Рассечение устья протока поджелудочной железы и вирзунгопластика при хирургическом лечении хронического панкреатита могут как дополнять резекционные хирургические вмешательства и дренирующие протоковую систему поджелудочной железы операции, так и выполняться изолированно. Они используются для восстановления нарушенного оттока секрета поджелудочной железы у больных с сужением или окклюзией в проксимальном отделе вирзунгова протока. При нарушении проходимости только большого дуоденального сосочка при хирургическом лечении хронического панкреатита производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). У больных с сужением или облитерацией устья главного панкреатического протока его проходимость восстанавливается в ходе эндоскопического или трансдуоденального рассечения ампулярного и собственного сфинктера главного панкреатического протока (У-образная сфинктеротомия).
Окклюзия (пломбировка, обструкция) протоковой системы поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита достигается введением в нее пломбирующих материалов (панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и др.) в сочетании с антибиотиками. Она может быть эндоскопической или интраоперационной, транспанкреатической (пломбирующее вещество вводится после пункции ткани железы) и трансдуоденальной (пломбирующее вещество вводится через устье вирзунгова протока), ретроградной и антеградной (в зависимости от направления введения пломбирующего вещества). Введение окклюзирующих веществ вызывает атрофию и склероз экзокринной паренхимы железы, способствуя быстрому купированию болевого синдрома. Атрофические процессы в поджелудочной железе начинаются с 7-30-го дня послеоперационного периода и завершаются к 40-90-м суткам. К недостаткам метода относится возможное обострение в раннем послеоперационном периоде воспалительного процесса в поджелудочной железе вплоть до панкреонекроза. В более поздние сроки нередко может развиваться внешне- и внутрисекреторная недостаточность железы (сахарный диабет). Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы отчасти купируется целым рядом ком« пенсаторно-приспособительных изменений в функциональном состоянии других органов желудочно-кишечного тракта: повышением на 30-60 % активности ферментов в средней и нижней третях тонкого кишечника, значительным увеличением количества желудочного сока и его кислотности, протеолитической активности, трипсиноподобным действием желудочного секрета и т. д.
Операции на вегетативной нервной системе при хирургическом лечении хронического панкреатитавыполняются при выраженном болевом синдроме. Они направлены на пересечение путей для болевых импульсов. Основными операциями данной группы являются левосторонняя спланхникэктомия в сочетании с резекцией левого полулунного узла (операция Маме-Ги), двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия, постганглионарная невротомия (операция Иошиока – Вакабаяши), маргинальная невротомия (операция Напалкова – Трунина – Крутикова), периартериальная невротомия устьев общей печеночной и селезеночной артерий, ваготомии.
Операция Маме – Ги прерывает нервные волокна от хвоста и частично от головки поджелудочной железы. Операция выполняется из внебрюшинного (Hess) и лапаротомного (Шалимов) доступов. В первом случае производят поясничный разрез с резекцией XII ребра. После смещения верхнего полюса почки становятся доступными манипуляциям большой и малый внутренностные нервы, которые пересекают в поперечном направлении ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы, обнажают полулунный узел, лежащий на аорте. В случае выполнения операции Малле-Ги из лапаротомного доступа обнажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой находят левый полулунный узел чревного сплетения, большой и малый внутренностные нервы.
При хроническом панкреатите с гипотонией сфинктера Одди, операцию Малле – Ги целесообразно дополнить правосторонней спланхникэктомией, так как пересечение внутренностных нервов повышает тонус сфинктеров БДС и увеличивает давление в желчных путях.
Двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия (Sadar и Hardy) предложена для лечения больных хроническим панкреатитом с упорным болевым синдромом. Операция производится в случае эффективности паравертебральной блокады новокаином внутренностных нервов. Симпатическая цепочка обнажается из продольного разреза мягких тканей спины длиной 10-12 см и отстоящего на 7-8 см от средней линии. Середина разреза пересекает XI ребро. Резецируется XI ребро на протяжении 8-10 см без вскрытия плевральной полости. Затем на уровне реберно-позвоночного сочленения обнаруживают симпатическую цепочку, которую иссекают на протяжении от IX до XII симпатических ганглиев, пересекая и веточки внутренностных нервов.
В настоящее время разработан способ выполнения двусторонней грудной спланхникэктомии и симпатэктомии с помощью видеотораскопической техники для хирургического лечения хронического панкреатита.
Видео: Защита диссертации Коробка В.Л.
Однако невзирая на наличие положительного эффекта у 78- 85 % больных при хирургическом лечении хронического панкреатита операции на преганглионарных отделах вегетативной системы, а также на симпатических узлах не лишены недостатков. К ним относится нарушение иннервации других органов брюшной полости, что приводит к отсутствию болевого синдрома при абдоминальной катастрофе. Более предпочтительным вариантом операций на вегетативной нервной системе для хирургического лечения хронического панкреатита является пересечение постганглионарных нервных стволов – операция Иошиока – Вакабаяши.
Постганглионарные нервные волокна исходят из нервного сплетения, образованного нервными волокнами правого и левого полулунных узлов, а также аортального сплетения. Они иннервируют головку и частично тело поджелудочной железы, проникая в нее у медиального края крючковидного отростка. В ходе выполнения операции Иошиока – Вакабаяши пересекается вначале первая порция этого сплетения, идущая от правого полулунного узла. Она становится доступной после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечными венами. Затем рассекается вторая порция волокон, идущих к поджелудочной железе от верхней брыжеечной артерии.
Наибольший клинический эффект операции Иошиока – Вакабаяши наблюдается у больных хроническим панкреатитом с локализацией патологического процесса в головке поджелудочной железы. Однако постганглионарная невротомия может осложняться парезом кишечника, поносами. Этих недостатков лишена маргинальная невротомия поджелудочной железы (операция Напалкова – Трунина – Крутикова). Выполнение данного хирургического вмешательства сопровождается пересечением как афферентных, так и эфферентных симпатических и парасимпатических волокон по периметру поджелудочной железы. Для этого рассекают париетальную брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный артериальный ствол и его ветви. В полулунные узлы чревного сплетения вводят 1 % раствор новокаине со спиртом. Затем пересекают нервные стволы идущие от печеночной и селезеночной артерий к верхнему краю железы. Надсекают брюшину над брыжеечными сосудами и рассекают нервные стволы, идущие к поджелудочной железе вдоль верхней брыжеечной артерии.
Существенный недостаток операции маргинальной невротомии поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита – высокая частота рецидивов болевого синдрома. Периартериальная невротомия устьев общей печеночной и селезеночной артерии, как правило, выполняется при невозможности проведения операции маргинальной невротомии. Оба варианта хирургических вмешательств близки по клинической эффективности.
Положительный эффект ваготомии при хирургическом лечении хронического панкреатита обусловлен как уменьшением кислото-ферментно-продуцирующей функции желудка, так и снижением тонуса сфинктера Одди при его спазме. Наиболее часто в лечении хронического панкреатита используется селективная проксимальная ваготомия и селективная ваготомия. Селективная ваготомия осуществляется путем:
- рассечения 4-5 нервных стволиков, поперечно отходящих от стволов блуждающих нервов к гепатодуоденальной связке;
- пересечения печеночно-желудочной связки на всем протяжении от пилорического отдела желудка до элементов гепатодуоденальной связки с одновременной перевязкой правой желудочной артерии (Малле – Ги).
Операции на желчных путях при хирургическом лечении хронического панкреатита применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. При указанной патологии широко используются холецистэктомия с дренированием холедоха, билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.
Из операций на желудке при хирургическом лечении хронического панкреатита чаще всего выполняется резекция при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу и осложненных вторичным панкреатитом, а на двенадцатиперстной кишке – ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией или резекцией желудка и т. д.
В послеоперационном периоде больным продолжается комплексное консервативное лечение хронического панкреатита.