Хирургическое лечение хронического панкреатита

Видео: Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений

Во время хирургического лечения хронического панкреатита характер патологического процесса в поджелудочной железе и соседних органах уточняется с помо­щью интраоперационного УЗИ, вирзунгографии пу­тем пункции протока через ткань железы или канюлирования культи протока, панкреатохолангиографии в ходе канюлирова­ния большого дуоденального сосочка, интраоперационной холецистохолангиографии.

Все варианты хирургического лечения хронического панкреатита условно подразде­ляются на:

• 1)    операции на поджелудочной железе;
• 2) вмешательства на вегетативной нервной системе;
• 3) вмешательства на желчных путях;
• 4) вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке.
  Операции на поджелудочной железе выпол­няются в случае окклюзии и сужения главного выходного прото­ка, вирзунголитиаза, подозрения на рак поджелудочной железы, выраженного фиброзно-склеротического поражения поджелу­дочной железы, хронического панкреатита, сочетающегося с псевдокистами, кальцинозом. К операциям данной группы отно­сятся резекционные хирургические вмешательства, операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и ее окклюзии.

Резекционные операции на поджелудоч­ной железе при хирургическом лечении хронического панкреатитавключают: левостороннюю каудальную резекцию, субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и то­тальную дуоденопанреатэктомию.

Объем резекции поджелудочной железы при хрониче­ском панкреатите зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса.

Видео: Концепция хирургического лечения хронического панкреатит

При поражении только дистального отдела поджелудочной железы и проходимости оставшейся части протока во время хирургического лечения хронического панкреатита производят левостороннюю каудальную резекцию (операция сочетается со спленэктомией). Если воспалительно-дегенеративный процесс сопровождается окклюзией (стенозом) проксимальной части вир­зунгова протока, резекция дополняется операцией внутреннего дренирования протоковой системы. Поражение хвоста, тела и части головки поджелудочной железы служит показанием к субтотальной резекции при хирургическом лечении хронического панкреатита. В ходе этой операции удаляются одним бло­ком селезенка, хвост, тело и большая часть головки поджелудоч­ной железы вместе с крючковидным отростком. Остается лишь небольшой участок ткани железы, прилежащий непосредственно к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В лечении больных хроническим панкреатитом с тяже­лыми морфологическими изменениями прежде всего в головке поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока н двенадцатиперстной кишки исполь­зуется панкреатодуоденальная резекция. Одним из дополнитель­ных аргументов в пользу выполнения данной операции является сохранение функции инсулярного аппарата поджелудочной же­лезы. Тотальная дуоденопанреатэктомия применяется у больных хроническим диффузным панкреатитом, преимущественно в ка­честве повторной операции.

Операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита восстанавливают отток панкреатическо­го секрета в тонкий кишечник. Из хирургических вмешательств данной группы наиболее распространены операции Пестов-1, Пестов-2, Дюваля, рассечения и пластики устья главного пан­креатического протока.

Видео: Выбор метода хирургического лечения осложнённого хронического панкреатита

Операции Пестов-1 и Дюваля относятся к операциям каудаль­ной панкреатоеюностомии. Они применяются в лечении больных с необратимыми изменениями в дистальном отделе железы, со­четающимися с диффузным расширением вирзунгова протока в оставшейся после резекции части железы при отсутствии на его протяжении множественных стриктур.

При выполнении операции Пестов-1 во время хирургического лечения хронического панкреатитапервоначаль­но резецируется хвост поджелудочной железы. Одновременно удаляется селезенка. Затем продольно рассекается передняя стенка вирзунгова протока вместе с расположенной над нею тка­нью поджелудочной железы до неизмененного участка протока. Изолированная по Ру петля тощей кишки проводится позадиободочно. Формируется анастомоз двухрядными швами между кишкой и культей железы, инвагинированной в просвет тонкой киш­ки до уровня нерассеченной части протока. В качестве вариантов анастомозов применяются анастомозы типа “конец поджелудоч­ной железы в конец тонкой кишки” и типа “конец поджелудоч­ной железы в бок тонкой кишки”.

В ходе операции Дюваля  производится резекция дистального отдела поджелудочной железы и спленэктомия. Культя поджелудочной железы анастомозируется с петлей тон­кой кишки, выключенной по Ру, с помощью терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.

Продольная панкретоеюностомия по Пестов-2 используется в хирургическом лечении хронического панкреатита с тотальным по­ражением главного протока поджелудочной железы (множест­венные зоны сужения протока чередуются с его расширением) в случае невозможности выполнения резекционной операции.

Сущность операции заключается в формировании соустья между продольно рассеченным вирзунговым протоком и изоли­рованной длинной (около 30 см) петлей тощей кишки, выклю­ченной У-образным анастомозом по Ру. Модифика­ция операции – использование петли тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну и прошиванием приводящей петли.

Рассечение устья протока поджелудочной железы и вирзунгопластика при хирургическом лечении хронического панкреатита могут как дополнять резекционные хи­рургические вмешательства и дренирующие протоковую систему поджелудочной железы операции, так и выполняться изолиро­ванно. Они используются для восстановления нарушенного отто­ка секрета поджелудочной железы у больных с сужением или окклюзией в проксимальном отделе вирзунгова протока. При на­рушении проходимости только большого дуоденального сосочка при хирургическом лечении хронического панкреатита производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). У боль­ных с сужением или облитерацией устья главного панкреатиче­ского протока его проходимость восстанавливается в ходе эндо­скопического или трансдуоденального рассечения ампулярного и собственного сфинктера главного панкреатического протока (У-образная сфинктеротомия).

Окклюзия (пломбировка, обструкция) протоковой системы поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита достигается введением в нее пломби­рующих материалов (панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и др.) в сочетании с антибиотиками. Она может быть эндоскопиче­ской или интраоперационной, транспанкреатической (пломби­рующее вещество вводится после пункции ткани железы) и трансдуоденальной (пломбирующее вещество вводится через устье вирзунгова протока), ретроградной и антеградной (в зави­симости от направления введения пломбирующего вещества). Введение окклюзирующих веществ вызывает атрофию и склероз экзокринной паренхимы железы, способствуя быстрому купиро­ванию болевого синдрома. Атрофические процессы в поджелу­дочной железе начинаются с 7-30-го дня послеоперационного периода и завершаются к 40-90-м суткам. К недостаткам метода относится возможное обострение в раннем послеоперационном периоде воспалительного процесса в поджелудочной железе вплоть до панкреонекроза. В более поздние сроки нередко может развиваться внешне- и внутрисекреторная недостаточность желе­зы (сахарный диабет). Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы отчасти купируется целым рядом ком« пенсаторно-приспособительных изменений в функциональном состоянии других органов желудочно-кишечного тракта: повы­шением на 30-60 % активности ферментов в средней и нижней третях тонкого кишечника, значительным увеличением количества желудочного сока и его кислотности, протеолитической активности, трипсиноподобным действием желудочного секрета и т. д.

Операции на вегетативной нервной системе при хирургическом лечении хронического панкреатитавыполняются при выраженном болевом синдроме. Они направлены на пересе­чение путей для болевых импульсов. Основными операциями данной группы являются левосторонняя спланхникэктомия в сочетании с резекцией левого полулунного узла (опера­ция Маме-Ги), двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия, постганглионарная невротомия (операция Иошиока – Вакабаяши), маргинальная невротомия (операция На­палкова – Трунина – Крутикова), периартериальная невротомия устьев общей печеночной и селезеночной артерий, ваготомии.

Операция Маме – Ги прерывает нервные волокна от хвоста и частично от головки поджелудочной железы. Операция выполняется из внебрюшинного (Hess) и лапаротомного (Шалимов) доступов. В первом случае про­изводят поясничный разрез с резекцией XII ребра. После смеще­ния верхнего полюса почки становятся доступными манипуляциям большой и малый внутренностные нервы, которые пересека­ют в поперечном направлении ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы, обнажают полулунный узел, лежащий на аорте. В случае выполнения операции Малле-Ги из лапаротомного доступа об­нажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой находят левый полулунный узел чревного сплетения, большой и малый внутренностные нервы.

При хроническом панкреатите с гипото­нией сфинктера Одди, операцию Малле – Ги целесообразно до­полнить правосторонней спланхникэктомией, так как пересече­ние внутренностных нервов повышает тонус сфинктеров  БДС и увеличивает давление в желчных путях.

Двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия (Sadar и Hardy) предложена для лечения больных хрониче­ским панкреатитом с упорным болевым синдромом. Операция производится в случае эффективности паравертебральной блока­ды новокаином внутренностных нервов. Симпа­тическая цепочка обнажается из продольного разреза мягких тканей спины длиной 10-12 см и отстоящего на 7-8 см от сред­ней линии. Середина разреза пересекает XI ребро. Резеци­руется XI ребро на протяжении 8-10 см без вскрытия плевраль­ной полости. Затем на уровне реберно-позвоночного сочленения обнаруживают симпатическую цепочку, которую иссекают на протяжении от IX до XII симпатических ганглиев, пересекая и веточки внутренностных нервов.

В настоящее время разработан способ выполнения двусто­ронней грудной спланхникэктомии и симпатэктомии с помощью видеотораскопической техники для хирургического лечения хронического панкреатита.

Видео: Защита диссертации Коробка В.Л.

Однако невзирая на наличие положительного эффекта у 78- 85 % больных при хирургическом лечении хронического панкреатита операции на преганглионарных отделах вегетативной системы, а также на симпатических узлах не лишены недостатков. К ним относится нарушение иннервации других органов брюшной по­лости, что приводит к отсутствию болевого синдрома при абдо­минальной катастрофе. Более предпочтительным вариантом опе­раций на вегетативной нервной системе для хирургического лечения хронического панкреатита является пересечение постганглионарных нервных стволов – операция Иошиока – Вакабаяши.

Постганглионарные нервные волокна исходят из нервного сплетения, образованного нервными волокнами правого и левого полулунных узлов, а также аортального сплетения. Они иннер­вируют головку и частично тело поджелудочной железы, прони­кая в нее у медиального края крючковидного отростка. В ходе выполнения операции Иошиока – Вакабаяши пересекается вна­чале первая порция этого сплетения, идущая от правого полу­лунного узла. Она становится доступной после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечными венами. Затем рассека­ется вторая порция волокон, идущих к поджелудочной железе от верхней брыжеечной артерии.

Наибольший клинический эффект операции Иошиока – Вакабаяши наблюдается у больных хроническим панкреатитом с ло­кализацией патологического процесса в головке поджелудочной железы. Однако постганглионарная невротомия может ослож­няться парезом кишечника, поносами. Этих недостатков лишена маргинальная невротомия поджелудочной железы (операция Напалкова – Трунина – Крутикова). Выполнение данного хирургического вмешательства сопровождается пересечением как афферентных, так и эфферентных симпатических и парасимпатических волокон по периметру поджелудочной же­лезы. Для этого рассекают париетальную брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный артериальный ствол и его ветви. В полулунные узлы чревного сплетения вводят 1 % раствор новокаине со спиртом. Затем пересекают нервные стволы идущие от печеночной и селезеночной артерий к верх­нему краю железы. Надсекают брюшину над брыжеечными сосу­дами и рассекают нервные стволы, идущие к поджелудочной же­лезе вдоль верхней брыжеечной артерии.

Существенный недостаток операции маргинальной неврото­мии поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита – высокая частота рецидивов боле­вого синдрома. Периартериальная невротомия устьев общей пе­ченочной и селезеночной артерии, как правило, выполняется при невозможности проведения операции маргинальной невротомии. Оба варианта хирургических вмешательств близки по клиниче­ской эффективности.

Положительный эффект ваготомии при хирургическом лечении хронического панкреатита обусловлен как уменьшением кислото-ферментно-продуцирующей функции желудка, так и снижением тонуса сфинктера Одди при его спазме. Наиболее часто в лечении хро­нического панкреатита используется селективная проксимальная ваготомия и селективная ваготомия. Селективная ваготомия осуществля­ется путем:

• рассечения 4-5 нервных стволиков, поперечно отходящих от стволов блуждающих нервов к гепатодуоденальной связке;
• пересечения печеночно-желудочной связки на всем протяже­нии от пилорического отдела желудка до элементов гепатодуоденальной связки с одновременной перевязкой правой желудочной артерии (Малле – Ги).

Операции на желчных путях при хирургическом лечении хронического панкреатита применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. При указанной патологии широко используются холецистэктомия с дренированием холедоха, билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Из операций на желудке при хирургическом лечении хронического панкреатита чаще всего выполняется резекция при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу и осложненных вторичным панкреатитом, а на двенадцатиперстной кишке – ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией или резекцией желудка и т. д.

В послеоперационном периоде больным продолжается ком­плексное консервативное лечение хронического панкреатита.