Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита - руководство по клинической эндоскопии
Это чрезвычайно редкое и трудно диагностируемое заболевание, осложняющееся желтухой. Оно представляет собой хронический воспалительный процесс с выраженным склерозом, локализующийся во внепеченочных желчных протоках и развивающийся у больных, которым не проводили оперативные вмешательства на желчных протоках, при отсутствии холелитиаза, рака и других причин обструкции.
При дуоденоскопии обнаруживают папиллит, гнойную желчь, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. При холангиографии (ЭРПХГ) выявляются множественные сужения печеночного и общего желчного протоков и неровность их контуров, камни, расширения внутрипеченочных протоков и изменения желчного пузыря отсутствуют.
Заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Папиллиты чаще встречаются как сопутствующее заболевание при холангите, холедохите, панкреатите и дуодените.
Эндоскопическая картина (рис. 2.164) определяется остротой воспаления и наличием или отсутствием Рубцовых изменений в сосочке. Он отечен, гиперемирован, покрыт слизеподобным секретом. Имеются внутрислизистые точечные и пятнистые кровоизлияния. Сосочек может быть увеличен, а при наличии рубцовых изменений величина его может не меняться, но отмечается деформация.
Введение канюли в ампулу сосочка при остром папиллите затруднено и нередко оказывается неудачным. Желчные протоки либо не изменены, либо, при папиллите со стенозом, расширены- эвакуация контрастного вещества замедлена, а «игра» сфинктеров нарушена.
- Дуоденоскопия. Паттлит.
- Дуоденоскопия. Деформация большого сосочка двенадцатиперстного кишки при его стенозе.
Диагностика стеноза БСД нелегкая задача. Правильный диагноз может быть поставлен на основании результатов визуального (рис. 2.165) и рентгенологического (рис. 2.166) исследований, а также выявления органических и функциональных изменений сосочка и впепеченочных желчных протоков, особенно терминального отдела общего желчного протока.
Для стеноза БСД характерны следующие основные признаки: 1) изменение формы и размеров сосочка- 2) затруднения при введении канюли в его ампулу- 3) расширение желчных и нередко главного панкреатического протоков- 4) стриктура общего сегмента желчного и панкреатического протоков или изолированное поражение терминального отдела общего желчного протока, определяемое визуально и на рентгенограммах, если сохранен пассаж контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
2.166. ЭРХГ. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз.
Следует признать ценным в диагностике этого заболевания ряд критериев, которые предлагают Р. Кагоп и соавт. (1978): одновременное контрастирование обеих протоковых систем, увеличение времени выведения контрастного вещества из общего желчного (более 45 мин) и главного панкреатического (более 15 мин) протоков. Однако в неотложной хирургии не всегда удается получить данные о функциональном состоянии БСД и исследовать пассаж рентгеноконтрастных препаратов в связи с необходимостью экстренно выполнить оперативное вмешательство, организационными трудностями и т.д.
Морфологические и функциональные изменения при стенозе, выявляемые при холангиографии, зависят от его локализации и протяженности. Если в результате хронического воспаления и склеротического процесса поражается общий сегмент желчного и панкреатического протоков, то обнаруживают его сужение нитевидной формы с гладкими или неровными контурами, изменение его хода (изогнутость), супрастенотическое расширение обоих протоков и задержку эвакуации контрастного вещества.
При изолированном поражении одного из протоков эти изменения наблюдаются только в области поражения.
Необходимо дифференцировать органические изменения (стеноз) БСД от функциональных (гипертоническая форма дискинезии). При спазме сосочка, обусловленном удлиненным и учащенным сокращением собственного сфинктерного аппарата или гиперперистальтикой двенадцатиперстной кишки, могут отмечаться стеноз общего сегмента, престенотическая эктазия и задержка эвакуации контрастного вещества из протоков (рис. 2.167).
Дифференциальная диагностика возможна лишь при наличии высококачественного рентгеновского оборудования, которое позволяет хорошо визуализировать «игру» мышц и выявить такие признаки, как выпячивание сфинктера в просвет общего желчного протока, перевернутый контур сфинктера (рис. 2.168), четкие ровные и прямые очертания суженного отдела и др.
- ЭРХГ. Сокращение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выбухание его в просвет общего желчного протока.
При диагностике гипертонической формы дискинезии необходимо тщательно соблюдать методику исследования, определить диаметр внепеченочных. заполнение внутрипеченочных желчных протоков, и эвакуацию контрастного вещества. Поданным М. Коуег и соавт. (1942), введение контрастного вещества в желчный пузырь при ЛХГ необходимо производить медленно — 10 12 мл в 1 мин, что предотвращает растяжение желчного пузыря и желчных протоков (диаметр общего желчного протока в норме не превышает 8 мм). При соблюдении этого правила желчные протоки не растягиваются, контрарное вещество свободно поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку, не попадая в печеночные и внутрипеченочные
Признаками гипертонической дискинезии являются контрастирование внутрипеченочных протоков, отсутствие расширения общего желчного протока, эвакуация контрастного вещества из внутрипеченочных протоков в течение 10—15 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку в начале исследования.
Случаи дооперационной диагностики аденом БСД являются казуистикой. Аденомы могут сопровождаться желтухой и болями, но в отличие от рака не вызывают длительной и полной непроходимости БСД [Зыков Ю.А., Никитенко С.А., 1970] либо приводят к панкреатиту [Виноградов В.В., Базилевич Ф.Б.. 1977]. Их можно не обнаружить и во время операции, так как они плохо диагностируются при холангиографии и инструментальной ревизии.
Дуоденоскопия с биопсией сделали реальной предоперационную диагностику аденом.
- ЭРХГ. Функциональные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки: контрастное вещество тонкой струей поступает в двенадцатиперстную кишку.
В. В. Виноградов и Ф.В. Базилевич (1977) в 1972—1975 гг. обнаружили их у 90 больных, половину из которых оперировали и подтвердили эндоскопический диагноз. На нашем материале (8000 дуоденоскопий в 1970—1979 гг.) аденомы БСД встретились у 12 больных (0,15 %): у 2 они сопровождались желтухой, у 4 — острым и у 6 хроническим панкреатитом.
Эндоскопическая картина зависит от локализации опухоли. При внутриампулярном росте при дуоденоскопии обнаруживают (рис. 2.169) увеличение размеров БСД и нарушения пассажа желчи. На поверхности БСД и вокруг него изменений нет. При экстраампулярной локализации выявляют увеличение и деформацию БСД за счет новообразования розовато-красного цвета с гладкой поверхностью. В первом случае обнаружить аденому трудно, во втором — диагностические трудности преодолевают с помощью биопсии. У 8 из 12 больных мы поставили правильный диагноз на основании визуальных данных, у 4 — результатов изучения материала, полученного при биопсии увеличенного БСД.
2.169. Дуоденоскопия. Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внутриампулярный рост. Аденома обнаружена папиллотомом.
Ранняя диагностика рака БСД возможна только при дуоденоскопии, поскольку клинические проявления (преходящая желтуха) и необходимость в тщательном обследовании больных возникают поздно, когда уже необходимы обширные хирургические вмешательства.
Ранним симптомом рака является увеличение БСД. Если отсутствуют другие симптомы злокачественного поражения, связанные с изменением его окраски и поверхности, то правильный диагноз поставить нелегко, гак как этот симптом отмечается при аденоме БСД и ущемлении в нем камня. Решающее значение в диагностике имеет эндоскопический контроль с прицельной биопсией. Иногда трудно визуально дифференцировать начальную стадию рака БСД и непораженный сосочек с частичной эпителизацией, при которой большая часть верхушки сосочка у устья выглядит рыхлой и красноватой.
Эндоскопическая диагностика рака БСД не вызывает трудностей, если обнаруживаются типичные инфильтративные и язвенные формы болезни. Опухоль может занимать часть или весь сосочек и иметь вид бугристого образования малиново-красного цвета с изъязвлением либо без него. Опухоль больших размерах занимает большую часть просвета кишки и не позволяет произвести ее ревизию. По мере разрушения структуры сосочка уменьшаются его размеры, но увеличивается площадь изъязвления и злокачественной инфильтрации, которая распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки. В этих случаях трудно дифференцировать первичную опухоль БСД от поражения двенадцатиперстной кишки при опухоли головки поджелудочной железы. Опухоли, исходящие из БСД, не вызывают столь выраженных изменений всей подковы двенадцатиперстной кишки, как опухоли головки поджелудочной железы.
В центре кратера раковой язвы можно отыскать устье желчного и панкреатического протоков и произвести их канюляцию и контрастирование. Антеградное рентгеноконтрастное исследование (рис. 2.170) также позволяет определить протяженность злокачественной инфильтрации протоков.
2.170. Через лапароскопическую холецистостому: рак большого сосочка двенадцатиперстного кишки.
