Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита - руководство по клинической эндоскопии
При дуоденоскопии можно обнаружить много эндоскопических признаков, обусловленных сдавлением двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы: развернутость подковы двенадцатиперстной кишки, уплощение рельефа, деформацию стенок, сужение и даже сдавление просвета (рис. 2.171), деформацию БСД. Однако они не являются специфичными эндоскопическими признаками болезни, и на них трудно ориентироваться при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. В отличие от последнего при панкреатите деформация двенадцатиперстной кишки не столь выражена, нет инфильтрации слизистой оболочки и изменений ее окраски.
2.171. Сдавление стенки двенадцатиперстного кишки при хроническом панкреатите.
При панкреатографии рентгенологическая картина хронического панкреатита характеризуется большим разнообразием признаков, что и обусловливает трудности диагностики этого заболевания. В связи с нарастающим склерозированием и сморщиванием паренхимы железы при хроническом панкреатите вначале изменяют свою форму, размеры и направление мелкие протоки, и при рентгенологическом исследовании можно обнаружить изменения боковых протоков. При прогрессировании болезни в процесс вовлекается главный панкреатический проток, и тогда при панкреатографии могут выявляться разнообразные признаки, главными из которых являются эктазия, сужение, неровности контуров, деформация и др. (рис. 2.172 и 2.173).
А. Кгизе и соавт. (1978) при анализе рентгенологических данных и результатов гистологических исследований установили, что для хронического панкреатита характерны следующие изменения на панкреатограммах: окклюзия и стенозирование с ровными контурами (при раке контуры чаще неровные), различный калибр протока, внутрипротоковые камни, выраженные изменения паренхимы железы (кисты и псевдокисты, кальцификаты).
Выделены три рентгенологические стадии хронического панкреатита. В I стадии изменения в железе еще невелики и на панкреатограммах главный панкреатический проток имеет лишь краевую неровность, но боковые его ветви деформированы. Во II стадии главный панкреатический проток неровный, с умеренной эктазией, а боковые ветви значительно изменены. В III стадии обнаруживают выраженные изменения всей протоковой системы.
При хроническом панкреатите могут отмечаться и вторичные изменения в терминальном отделе общего желчного протока: сужения и стеноз, отличающиеся от таковых при раке поджелудочной железы концентричностью и гладкостью контуров. Частота их достигает 5,1 % и даже 21,5 % по другим данным.
Нет сомнений в том, что с введением в практику ЭРПХГ расширился арсенал диагностических средств, появилась возможность диагностировать хронический панкреатит и определять тактику лечения этого заболевания. Тем не менее нельзя считать, что эта проблема окончательно решена. Сравнение данных панкреатографии с результатами интраоперационных биопсий и функциональных исследований позволило более критично и менее оптимистично, чем ранее, оценивать значение этого метода.
Рентгенологический диагноз хронического панкреатита подтвержден при гистологическом исследовании.
Интересно, что у 80,7% больных при гистологическом исследовании подтверждено отсутствие патологических изменений, установленное при панкреатографии. Он совершенно справедливо отмечает, что болезнь легче диагностировать при наличии изменений вирсунгова протока (проток поджелудочной железы), но в этом случае нередко возникает необходимость дифференцировать ее от рака поджелудочной железы. О недостаточном совершенстве метода свидетельствует и тот факт, что при наличии типичной клинической картины хронического панкреатита можно не выявить никаких изменений на панкреатограммах.
Острый панкреатит. При дуоденоскопии можно выявить описанные выше эндоскопические признаки хронического панкреатита и воспалительно-деструктивные изменения двенадцатиперстной кишки: отек, кровоизлияния, эрозии и даже острые изъязвления. При остром панкреатите обязательно обнаруживают папиллит.
Кроме этих признаков, обусловленных особенностями патологического процесса в поджелудочной железе, при дуоденоскопии можно выявить и симптомы заболеваний, способствующих возникновению и поддерживающих течение острого панкреатита (ущемленный камень папиллы, дивертикул и др.). Частота эндоскопических признаков у 27 больных острым панкреатитом, находившихся под нашим наблюдением, составила 77,8%.
Большое значение в диагностике острого панкреатита имеет лапароскопия, которая позволяет выявить разнообразные признаки заболевания (см. 2.2.3.1). Анте- и ретроградная холангиография имеет большие возможности при оценке изменений желчевыводящей системы, особенно терминального отдела общего желчного протока (холедохолитиаз, спазм и стеноз БСД, расширение желчных протоков и т.д.), как на высоте острого приступа, так и в динамике. Ретроградную панкреатографию считают противопоказанной при остром панкреатите, большинство авторов производят ее после стихания острых явлений. Наш собственный опыт показал, что проведение ЭРПХГ на высоте острого приступа возможно и эффективно. Для острого панкреатита типичными рентгенологическими признаками (рис. 2.174) являются заполнение паренхимы, негомогенность контрастирования, размытость рисунка протоковой системы, нечеткость структуры железы и экстравазаты контрастного вещества в связи с дефектами в стенке протоков. На панкреатограммах, кроме того, выявляются описанные выше изменения, характерные для хронического панкреатита.
- Холангиография через чреспеченочный дренаж желчного пузыря при хроническом панкреатите.
Стрелкой указано сужение терминального отдели общего желчного протока.
