Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Прямая кишка в норме в положении ретрофлексии
Бронхоплевральные свищи могут возникать спонтанно в результате гнойно-некротического расплавления легочной ткани, стенки бронха и висцеральной плевры, разрыва стенки капсулы внутрилегочной кисты или эмфизематозной буллы, баротравмы с повреждением легкого. Реже они являются артифициальными, и причиной их обычно бывает оперативное вмешательство на легком.
Временная окклюзия бронхов
Спонтанные бронхоплевральные свищи наблюдаются главным образом у больных с деструктивными пневмониями при прорыве в плевральную полость сообщающихся с бронхом абсцессов легкого. Роль бронхоскопии при этом осложнении до недавнего времени сводилась к определению долевой или сегментарной локализации свищей на основании признаков дренажного бронхита либо путем введения окрашенной жидкости в плевральную полость и к попыткам произвести санацию бронхов местнодействующими антибактериальными препаратами.
Возможности бронхоскопического лечения периферических бронхоплевральных свищей расширила методика окклюзии бронхов, модифицированная В.И. Гераськиным (1974). Ее цель — добиться расправления легкого путем временного ателектазирования его отделов, где имеются бронхоплевральные свищи. Их герметизация позволяет создать разрежение в плевральной полости, расправить непораженные участки легкого и создать условия для развития спаек, фиксирующих легкое к париетальной плевре. Эндобронхиальной пломбировке предшествует поисковая окклюзия бронхов пораженного легкого с целью определения бронха, сообщающегося с периферическими бронхоплевральными свищами. Введение пломбы в нужный бронх сопровождается прекращением поступления воздуха по дренажу из плевральной полости. Для лечебной окклюзии бронхов применяю! эмульсию из галька и йодолипола или пробки из губчатого вещества — поролона или коллагена (рис. 3.82). Преимущества последнего заключаются в его способности рассасываться в бронхах в течение 10 14 дней, что позволяет обойтись без повторной бронхоскопии [Руденко Т.Г. и др.. 1979].
Методика временной окклюзии бронхов наиболее эффективна в детском возрасте при остром пиопневмотораксе после стафилококковой деструкции легких. Опыт ее применения у взрослых невелик [Кабанов
А.Н. и др., 1979- Лукомский Г.И. и др.. 1982]. однако позволяет расценить ее как весьма перспективную. Показания к окклюзии бронхов через бронхоскоп возникают при спонтанном пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани. И хотя расправление легкого у взрослых наступает значительно реже, чем у детей, временная окклюзия бронхов оказывается чрезвычайно полезной при необходимости срочно ликвидировать гипоксию, вызванную сбросом воздуха через широкий бронхоплевральный свищ, уменьшить затекание гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево, санировать эмпиематозную полость.
Прижигание и заклеивание артифициальных бронхоплевральных свищей
Артифициальные бронхоплевральные свищи развиваются в культе бронха преимущественно после пульмонэктомии, реже после долевой резекции легкого. Периферические свищи могут образоваться после атипичных резекций легкого при несостоятельности механического шва легочной ткани. Большая часть послеоперационных бронхоплевральных свищей подлежит оперативному лечению. Однако небольшие свищи культи бронха или легочной ткани могут закрыться самостоятельно либо под действием местного лечения. Его осуществляют через бронхоскоп в виде повторных прижиганий свища раздражающими растворами — нитратом серебра, пиоцидом.
Как показывает наш опыт, весьма эффективна электрокаутеризация, которую можно проводить не только через жесткий бронхоскоп, но и через бронхофиброскоп под местной анестезией. С этой целью применяют точечные гибкие электроды, которые проводят через биопсионный канал эндоскопа (рис. 3.83). Цель таких прижиганий разрушить эпителиальную выстилку свищевою хода, добиться развития реактивного воспаления его стенки и развития грануляций, облитерирующих свищ. Прижигания проводят с интервалом в 7—10 дней и в зависимости от размеров свищевого отверстии и реактивности организма больного повторяют до 8—10 раз.
3.82. Бронхоскопия. Окклюзия бронха: видна пломба из поролона в устье нижнедолевого бронха правого легкого.
Обязательным условием успешного заживления бронхоплеврального свища является эффективная санация остаточной полости в плевре. Считают, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять с помощью бронхоскопических экстракторов и ножниц, которыми пересекают лигатуры, прорезывающиеся в просвет бронха в виде петли. Перерезав такую петлю, можно удалить лигатуру, потянув за один из ее концов. Опыт показывает, что каутеризация химическими веществами или электрическим током эффективна при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 3—4 мм.
За периоде 1976 по 1981 г. в клинике наблюдались 37 больных с послеоперационными свищами главных и долевых бронхов.
3.83. Коагуляционная петля и точенный гибкий электрод для эндобронхиальных электрохирургических манипуляций во время бронхофиброскопии фирмы ""Олимпус" (Япония).
У 4 из них выявлен рецидив рака в культе с развитием ее несостоятельности. У 8 больных в связи с большим размером свища нельзя было провести бронхоскопическое лечение, и они были оперированы. Каутеризационная терапия проведена у 25 больных, в том числе у 18 с помощью пиоцида и у 7 — бронхофиброскопического электрокаутера. Стойкое заживление свища в сроки от 2 до 5 мес наблюдалось у 11 (44%) больных. В среднем для заживления свища потребовалось от 5 до 7 прижиганий, больше половины которых мы выполнили в амбулаторных условиях. С уменьшившимися, но не зажившими свищами были выписаны из стационара 4 больных, и лечение у них было прекращений по независящим от нас обстоятельствам. У 10 больных бронхоскопическое лечение оказалось неэффективным.
В. Р. Белкин (1966) разработал бронхоскопическую методику адгезивного лечения послеоперационных свищей бронхиальной культи с использованием цианоакрилатного клея и различных пластических материалов (полиакриламид, поливинил-алкоголь, гель, спонгостан, коллаген), которые применяют в качестве заплаты. Для проведения эндоскопических операций с цианоакрилатным клеем был разработан специальный набор инструментов (подаватель трансплантата, щипцы для трансплантата) с фторопластовым покрытием (рис. 3.84). Уже к 1968 г. М.И. Перельман, Г.И. Лукомский и В.Р. Белкин имели опыт лечения 20 больных с послеоперационными свищами культи бронха, у 7 из которых им удалось заклеить свищ. Основным показанием к использованию эндобронхиальной адгезивной методики, по мнению авторов, служит поздняя несостоятельность культи бронха при размерах дефекта, не превышающих 0,4 см в диаметре. Заклеиванию должна предшествовать подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителия и развития свежих грануляций. Непременным условием прочного приклеивания заплаты является максимальное высушивание области, на которую наносят клей.
3.84. Инструменты для проведения эндобронхиальных манипуляций с цианакрилатным клеем — подаватель трансплантата и шипцы для трансплантата.
Несколько позже аналогичную методику начал разрабатывать В. И. Титаренко (1968, 1972), который предложил оригинальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп. В 1972 г. он с успехом применил для эндобронхиальных операций полиуретановый клей, выгодно отличающийся от цианоакрилатных клеев способностью полимеризации во влажных условиях. В. И. Титаренко и соавт. (1978) поделились опытом использования клеев МК-6 и KЛ-3 у 46 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после пульмонэктомий и нижнедолевой резекции легкого. У большей части из них лечение было начато в течение первого месяца после операции. Надежное закрытие свища было достигнуто у 12 больных, временный эффект (герметизация культи в течение 6 —20 сут) — у 22, безрезультатным лечение оказалось у 12 больных. Достигнув 26% эффективности лечения, авторы пришли к выводу, что результаты заклеивания послеоперационных свищей не превышают эффекта химической каутеризации. Однако достоинством адгезивного метода является сокращение сроков лечения и количества повторных бронхоскопий. Заклеивание, так же как и временная окклюзия, может оказаться весьма полезной окклюзии соответствующего долевого бронха по методу, предложенному В.И. Гераськиным и соавт.
