Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, твч, ультразвук и лазерное излучение - руководство по клинической эндоскопии
ХРОМОЭНДОСКОПИЯ
Эндоскопия с прицельной биопсией не могут окончательно решить проблему дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Это объясняется трудностями выявления небольших очагов поражения на обширных и разнообразных по рельефу поверхностях органов и идентичностью эндоскопических признаков многих заболеваний. Диагностические ошибки в гастроэнтерологии достигают 15—57%, а в бронхологии — 42% [Савельев B.C. и др., 1977- Синев Ю.В. и др., 1978- Нестеренко Ю.А. и др., 1979- Овчинников А. А., 1980- Рапз Т.Е., 1974- Mnayer 8.Х el al., 1979]. Недостаточно эффективны визуальные исследования и при определении истинных границ злокачественных поражений и воспалительно-дегенеративных изменений. Кроме того, для правильного выбора метода лечения наряду с диагностикой органических изменений во время эндоскопии важно изучить и функциональные особенности органов.
Несомненным прогрессом в эндоскопии явилось создание принципиально новых методик с использованием витальных красителей: метиленового синего, нейтрального красного, конго красного, индигокармина, раствора Люголя. Витальные красители применяют с целью диагностировать ранние формы рака и предраковые заболевания, изучать топографию функциональных и органических поражений, осуществлять контроль за эффективностью лечения.
По классификации эффективность витальных красителей основана на таких свойствах, как контрастирование, биологическое, химическое и флюоресцентное воздействие на ткани. Контрастный метод основан на усилении рельефа слизистой оболочки органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий, индигокармин, синий Эванса).
В настоящее время во многих разделах медицины применяют прямые и непрямые методы хромоскопии. При прямых методах краситель наносят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопического исследования через катетер или инструментальный канал эндоскопа. При этом возможны диагностические ошибки (ложноположительные результаты) вследствие того, что окрашивается не только ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать этих ошибок помогает тщательная подготовка органа перед нанесением красителя (механическая очистка, растворение и удаление слизи, нейтрализация среды и т.д.).
Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет исследуемого органа перед эндоскопическим исследованием: больной может выпивать раствор красителя или его вводят через зонд либо в виде клизмы. Так же как и при применении прямых методов, необходима предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию для получения более точных результатов.
Хромоэндоскопические методы не получили еще широкого распространения в клинической практике, хотя они просты и безопасны. Мнения специалистов об этих методах противоречивы. Несомненно, что они способствуют улучшению диагностики органических поражений и функциональных расстройств исследуемых органов и могут иметь самостоятельное значение или быть индикаторами при проведении прицельных биопсий.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕМ И РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭНДОСКОПИИ
Пути и формы сочетанного применения эндоскопических, рентгенологических и радиологических методов многообразны. Использование рентгеноскопии, рентгенографии, рентгеноконтрастных и радиологических методов существенно повышает уровень диагностики и расширяет возможности эндоскопических исследований.
Рентгенологические методы могут иметь вспомогательное значение, обеспечивая контроль за проведением эндоскопических исследований и предупреждая ошибки и осложнения. Например, визуальный рентгенологический контроль необходим для определения положения эндоскопа или биопсионного инструмента при бронхоскопии и колоноскопии, катетера и папиллотома при ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии.
Рентгеноконтрастные исследования имеют и самостоятельное значение. Разработка некоторых новых методик стала возможна именно благодаря применению эндоскопов, которые позволили прицельно вводить рентгеноконтрастные препараты и получать рентгенограммы соответствующего органа или его части. В настоящее время большое значение придают селективной бронхографии, анте- и ретроградной холангиографии и панкреатографии, которые выполняют с помощью эндоскопов. Прицельное введение рентгеноконтрастных веществ можно использовать при гастродуодено- и колоноскопии для уточнения характера рельефа органов, особенно при наличии их сужений, являющихся техническими помехами при визуальных исследованиях. Получили развитие фистулоскопия и фистулография.
Весьма перспективным является использование радиоизотопных методов диагностики и лечения в комбинации с эндоскопическими методами. Направленное подведение датчиков и радиоактивных препаратов к очагу поражения играет все более важную роль в диагностике и лечении онкологических заболеваний внутренних органов [Поддубный Б. К., 1981].
Рентгенологические и радиологические методики будут, несомненно, шире применяться в эндоскопии для диагностики заболеваний и контроля за эффективностью лечения. Перспективы их практического использования зависят прежде всего от наличия совершенных рентгеновских и радиологических установок, безопасных рентгеноконтрастных и радиоактивных препаратов, решения многих организационных вопросов (защита больного и персонала, предохранение эндоскопов от излучения, регламентация лучевых нагрузок).
ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ
Эндоскопические электрохирургические вмешательства применяют в различных разделах медицины, и диапазон их использования постоянно расширяется по мере создания соответствующих инструментов. Электрорезание и коагуляция становятся обычными операциями в эндоскопии и требуют к себе самого пристального внимания, поскольку они не только эффективны, но и опасны для больных и персонала. В электрохирургии применяют ток с частотой до 1 млн. циклов в секунду. Проходя через ткани, он приводит к нагреванию внутриклеточной жидкости до высоких температур и разрушению клеток образующимся паром. Решающее значение при резании имеет плотность тока в области активного электрода (петли, щипцов), имеющего небольшую площадь по сравнению с пассивным электродом (пластиной на теле больного). Если оба электрода небольшие и расположены рядом, то они оба становятся активными (биактивная диатермокоагуляция).
Ток может быть рассекающим, коагулирующим и смешанным в зависимости от величины электродов и силы тока. Чем тоньше электрод (0,3 мм и меньше) и больше сила тока, тем выше эффект резания и ниже — коагуляции. Это всегда нужно учитывать при операциях, определяя их цель (рассечение или гемостаз) и комбинируя силу тока и величину электродов для достижения лечебного эффекта и предотвращения развития осложнений. К осложнениям электрохирургических операций относятся: шок, возникающий при утечке тока и включении низкочастотного тока, кровотечения, перфорации и ожоги органов при нарушениях правил выполнения операции.
Эффективность электрохирургических операций и их безопасность определяются знанием персоналом аппаратуры, правил ее эксплуатации и мер предосторожности, из которых можно выделить главные:
- Предотвращение ожогов в области неактивного электрода обеспечивают его большая площадь и плотное прилегание к телу больного вне мест густого оволосения и рубцов. В этих случаях отмечается высокая плотность тока в области активного электрода и низкая - в области неактивного.
- Во избежание осложнений со стороны сердца (фибрилляция) необходимо использовать ток с частотой выше 300 кН. к которой миокард менее чувствителен.
- При диатермической коагуляции желательно использовать в электрической цепи систему с обратной связью для предотвращения утечки тока и профилактики ожогов у оператора и больного. При наличии в эндоскопе металлических частей, контактирующих с больным, опасность возникновения ожогов увеличивается.
- При работе с диатермическим током в области концентрации взрывчатых газов (толстая кишка) возможны взрывы, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности: хорошо подготовить больных, заполнять орган инертным газом и т.д.
- Нельзя разрывать электрическую цепь. При разрыве ее в области активного электрода возникает опасность механического резания без коагуляции, а при неполном контакте в области неактивного электрода возможен ожог участков тела, контактирующих с электродом. Во избежание этих осложнений перед операцией необходимо проверять целость электрической цепи.
- При наличии жидкости, слизи и крови в области операционного поля, при прикосновении диатермическим зондом не только к избранному, но и близко расположенным участкам операционного поля непосредственно или через отсекаемую ткань возможны ожоги. Для их предупреждения необходимо проводить операцию строго под контролем зрения, хорошо очищать операционное поле и соблюдать правила выполнения коагуляции.
- Желательно применять изолированные инструменты и защитные приспособления (резиновые перчатки, изолирующее покрытие эндоскопа).
Ультразвуковая диагностика получила высокую оценку как абсолютно безопасный и достаточно эффективный метод, который можно применять в различных областях медицины. Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры расширяет диагностические возможности обоих методов и способствует развитию нового направления в диагностике.
К настоящему времени появились первые сообщения о результатах эндоскопической ультразвуковой диагностики. Японская фирма «А1ока» изготовила специальный ультразвуковой локатор для эндоскопов, который монтируют на дистальном конце эндоскопа. Неподвижная часть локатора имеет длину 8 см, ультразвуковая частота прибора 5 мГц, глубина локации — 8—11 см, фокусное расстояние - 30 см. Прибор позволяет обследовать органы грудной и брюшной полости (сердце, легкие, поджелудочную железу, желчные протоки). Недостатками его являются малая глубина локации и небольшой сектор обследования.
Использование лазерного излучения в эндоскопии является крупнейшим достижением современной науки. Лазерная установка, которую применяют в эндоскопии, включает источник энергии, световод и эндоскоп. В гибких эндоскопах используют лазеры с короткой волной излучения: УАО-лазер (длина волны 1.06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм). В жестких эндоскопах можно применять СО2-лазер с длинной волной (10 мкм).
Лазерный луч проводят по кварцевому световоду, размещающемуся в инструментальном канале (диаметр более 1,7 мм) эндоскопа с торцевой и скошенной оптикой. Параллельно лазерному лучу к операционному полю подают регулируемый поток углекислого газа (СО,), позволяющий очистить и осушить операционное поле и предотвратить воспламенение газовой смеси, богатой кислородом и другими взрывоопасными газами. Для наведения невидимого лазерного луча используют видимый (красный) луч гелий-неонового лазера.
Лечебное воздействие лазерного излучения основано на деструкции тканей в результате генерации в них тепла и нагревания их до 100°С, а также раздражающем действии на ткани. Эти качества обусловливают широкий диапазон его применения: остановка кровотечений из изъязвлений, опухолей и других источников- ликвидация новообразований, гемангиом, телеангиэктазий- ускорение регенерации хронических язв [Панцырев Ю. М. и др., 1975].
Положительными качествами фотокоагуляции являются отсутствие необходимости контакта инструмента с тканями, небольшая (до 2 мм) зона коагуляции, гемостатический эффект, эпителизация дефектов без образования рубцов. Безопасность применения лазерного излучения в эндоскопии обеспечивается концентрацией энергии в поверхностных слоях тканей, направленным воздействием, регулируемой экспозицией.
ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
В настоящее время эндоскопию используют не только как диагностический метод. Усовершенствование эндоскопов и инструментария, применение диатермических токов, лазерного излучения и других физико-химических методов обусловило широкое развитие оперативной эндоскопии. Внедрение разнообразных эндоскопических вмешательств в клиническую практику обусловлено необходимостью проведения шадящих, но качественно полноценных в лечебном отношении операций.
Эндоскопические операции можно применять как самостоятельный метод лечения, а также при предоперационной подготовке больных. Значение эндоскопических операций особенно велико в геронтологии, поскольку очевидна тенденция к увеличению числа хирургических больных пожилого возраста, имеющих высокую степень операционного риска.
Эндоскопические операции в настоящее время проводят во многих разделах медицины (бронхопульмонологии, гастроэнтерологии, гинекологии, урологии) и показания к ним расширяются. Для проведения эндоскопических операций требуются глубокие знания и высокое профессиональное мастерство врача-эндоскописта, постоянное совершенствование инструментов, тщательный отбор и подготовка больных.
