Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит - руководство по клинической эндоскопии
Хронический панкреатит — одно из недостаточно изученных заболеваний, и тактика его лечения представляет собой трудную задачу.
Это обьясняется отсутствием высокоинформативных инструментальных методов диагностики. Несвоевременные диагностика и устранение причин хронического панкреатита обусловливает рецидивирующий характер его клинического течения, а также плохой прогноз в связи с развитием грубых органических изменений протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы.
- ЭРХГ. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктура общего печеночного протока после операции холецистоеюностомии.
- ЭРХГ. Стриктура общего желчного протока, холедохолитиаз.
- ЭРХГ. Стриктура гепатодуоденоанастомоза.
Диагностика, выбор рациональной гак гики лечения и оперативного вмешательства невозможны без решения следующих главных задач: 1) диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки. БСД и желчных протоков, с которыми может быть связано развитие хронического панкреатита (так называемый вторичный панкреатит): 2) изучения характера морфологических изменений в протоках и паренхиме поджелудочной железы.
При отсутствии органических изменений органов, окружающих поджелудочную железу, необходимо выявить и другие причины панкреатита: аллергические, гормональные, алкогольные и другие воздействия [Шалимов А.А., 1964- Данилов М.В., 1974].
Возникновение, клиническое течение и прогноз хронического панкреатита могут находиться в прямой зависимости от ряда хирургических заболеваний: гастродуоденальных язв, желчнокаменной болезни и ее осложнений (ущемленные камни в БСД, стеноз БСД и др.), дискинезии сфинктерного аппарата БСД, полипов и стенозирующего папиллита, дивертикулов и дискинезии двенадцатиперстной кишки. Особую группу составляют больные, перенесшие холецистэктомию и другие операции на желчных протоках и БСД, при которых обычное обследование вообще малоэффективно в плане уточнения диагноза. Перспективы диагностики большинства из этих заболеваний связаны с дуоденоскопией и ЭРПХГ.
Лапароскопия при хроническом панкреатите менее эффективна, чем при остром. Определенные надежды на улучшение дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, связаны с проведением лапароскопической панкреатоскопии и прицельной пункционной биопсии железы.
2.202. Дуоденоскопия. Дивертикул двенадцатиперстной кишки (эндофото).
Сроки проведения ЭРПХГ при панкреатите дискутабельны. Большинство авторов считают, что наиболее рационально и безопасно проводить ЭРПХГ после стихания острого приступа болезни, т. е. через 2—3 нед от ее начала. На наш взгляд, сроки обследования больных должны определяться индивидуально. Следовать указанной выше тактике можно лишь при быстром эффекте от проведения медикаментозного лечения (2—3 дня) и подозрении на так называемый первичный панкреатит. В противном случае эндоскопическое обследование нецелесообразно откладывать, так как при «вторичном панкреатите» можно упустить время для выбора рациональной тактики лечения.
При наличии выраженных изменений в протоковой системе для предотвращения ухудшения клинического течения панкреатита можно вводить контрастные вещества с антиферментами, а после панкреатографии производить аспирацию не только контрастного вещества, но и панкреатического секрета. С.Г. Шаповальянц (1979) показал, что аспирация панкреатического секрета дает быстрый лечебный эффект. При проведении повторных аспирации автор ни у одного из 11 больных не выявил высокого уровня амилазы.
Морфологические изменения в желчных и панкреатических протоках становятся более выраженными по мерс учащения приступов болезни. По данным С.Г. Шаповальянца (1979), из 15 больных при первом приступе панкреатита изменений в железе не выявлено у 6, а из 12 больных, у которых был второй приступ только у 3. Этот факт свидетельствует о необходимости производить тщательное обследование больных при первичном пребывании в хирургическом стационаре.
При гастродуоденоскопии нетрудно диагностировать заболевания двенадцатиперстной кишки (язвы, дивертикулы) и выявить косвенные эндоскопические признаки панкреатита, которые обусловлены, с одной стороны, увеличением головки поджелудочной железы, а с другой переходом воспалительного процесса с железы на кишку и желудок.
При дуоденоскопии и биопсии можно диагностировать и заболевания БСД (стеноз, полипы), с которыми взаимосвязан панкреатит. Л.Л. Гаджиева (1977) у 69% из 130 больных хроническим панкреатитом обнаружила полипы БСД. которые обусловили возникновение панкреатита. Взаимосвязь полипов БСД и панкреатита отмечают и другие авторы [Заводное В.Я., 1978], но частота полипоза, по их данным, не столь высока.
Изучение патологии желчных протоков при хроническом панкреатите с помощью непрямой холангиографии не всегда успешно, и внедрение в клиническую практику ЭРПХГ должно существенным образом улучшить положение. ЭРПХГ как метод прямой холангиографии позволяет диагностировать холелитиаз и стеноз БСД, а следовательно, и обосновать тактику лечения.
Обнаружение стенозирующего папиллита, обструкций на различных уровнях протоковой системы, панкреатолитиаза и других заболеваний поджелудочной железы свидетельствует о бесперспективности медикаментозной терапии, и в этом случае следует принять решение о проведении ранней хирургической операции. Особое значение ЭРПХГ заключается в том, что она позволяет произвести индивидуальный выбор оперативного вмешательства в зависимости от характера, локализации и выраженности морфологических изменений в железе: папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, в том числе эндоскопическая (рис. 2.203, а), резекция поджелудочной железы и различные виды и типы соустий поджелудочной железы с тонкой кишкой. Опыт показывает [Шаповальянц С.Г., 1979- Балалыкин Л.С., 1980], что у 44—48% больных хроническим панкреатитом определяются прямые показания к операциям на желчных протоках и у 15—18% больных на поджелудочной железе.
Дуоденоскопия. а — большой сосочек двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папилловирсунготомии- б - большой сосочек двенадцатиперстной кишки после резекции поджелудочной железы и пломбировки главного панкреатического протока: в устье ампулы сосочка видна застывшая пломбировочная масса, затрудняющая пассаж желчи- проходимость ампулы восстановлена после извлечения пломбы биопсийными щипцами.
ЭРПХГ как метод обследования не лишен недостатков. В частности, с помощью этого метода трудно дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы на ранних стадиях его развития, когда опухоль еще не приводит к обструкции магистральных протоков. В связи с этим при проведении дифференциальной диагностики заболеваний следует проводить повторные панкреатографии, а также использовать другие эндоскопические методы (РПХС, лапароскопическая панкреатоскопия).
ЭРПХГ в настоящее время является основным методом диагностики заболеваний у больных, которым произвели холецистэктомию, и вмешательства на желчных протоках, БСД (холедоходуоденостомия, папиллосфинктеротомия) и поджелудочной железе (рис. 2.203, б). Причиной болезненных состояний у 40— 50% этих больных, как показывает опыт, является не хронический панкреатит, а стеноз и рестеноз сосочка, камни желчных протоков, синдром «слепого мешка».
Ценность ЭРПХГ в связи с получением холангиограмм и панкреатограмм заключается в том, что она позволяет исключить хронический панкреатит и обосновать необходимость хирургической и эндоскопической коррекции указанных выше заболеваний.
ЭРПХГ является эффективным методом оценки результатов оперативных вмешательств на поджелудочной железе, в частности резекции ее по поводу рака и хронического панкреатита, а также создания разнообразных соустий между поджелудочной железой и тонкой кишкой.
Таким образом, широкое и раннее применение ЭРПХГ позволит улучшить диагностику и лечение хронического панкреатита.
