Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков - руководство по клинической эндоскопии
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недостаточностью.
Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чреспапиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование — эндопротезирование [Савельев B.C. и др., 1977- Маят B.C. и др., 1978- Сотников В.Н.и др., 1979- Петровский Б.В. и др.,].
Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во- вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.
2.324. Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков (схема).
1а - рак общего желчного протока, б - наружное чреспеченочное и чрезназальное дренирование, в — эндопротезирование- 2а - рак общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - наружное чрезназальное и чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомии, эндопротезирование- 3а - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз, холангит, б — эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.
Аппаратура и инструменты.
При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченочное, чрезназальное, чреспапиллярное).Эндопротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15-20 см, а диаметр — 2—3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.
Показания и противопоказания.
Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет: 1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях- 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты- 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспеченочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреспеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей на уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря показано при остром холецистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.
Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков и БСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) лицам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирование) и наружное (чрезназальное) дренирование [Петровский Б.В. и др., 1981.].
Методика.
Дренирование желчных протоков может быть ретроградным и антеградным, наружным и внутренним (рис. 2.324), временным и длительным.Методика ретроградного дренирования желчных протоков аналогична методике ЭРПХГ (см. 2.1.4).
При длительном внутреннем дренировании (эндопротезирование) желчных протоков эндопротезы устанавливают по методу, аналогичному методике Сельдингера. В большинстве случаев папиллотомом предварительно рассекают «крышу» ампулы БСД. В результате облегчаются манипуляции по введению эндопротеза, так как в БСД образуется достаточно широкое (6—10 мм) отверстие. После холангиографии под контролем зрения в БСД и далее через зону обструкции вводят мандрен, а по мандрену с помощью катетера-толкателя проводят эндопротез и устанавливают его в одном из внутрипеченочных протоков таким образом, чтобы его дистальный конец выступал в просвет двенадцатиперстной кишки на 3—5 см. Благодаря многочисленным перфорациям протеза происходит восстановление желчеотделения.
Эндопротезирование только начинают внедрять в клиническую практику, но накопленный опыт свидетельствует о перспективности метода [Петровский Б.В. и др., 1981.].
Временное наружное чрезназальное дренирование желчных протоков производят длинным (1500 мм) рентгеноконтрастным катетером (рис. 2.325). Его устанавливают в желчных протоках по описанной выше методике. Эндоскоп осторожно извлекают, фиксируя положение катетера. После извлечения эндоскопа по катетеру вводят контрастное вещество и контролируют правильность положения катетера, так как при удалении эндоскопа он легко может выпасть в двенадцатиперстную кишку.
2.325. Холангиография через наружный чрезназальный дренаж общего печеночного протока.
После успешно произведенной операции проксимальный конец катетера выводят через нос, фиксируют и подключают к сосуду для сбора желчи. Если катетер сместился и выпал в кишку, то операцию повторяют или производят внутреннее дренирование эндопротезом. Для уменьшения раздражающего действия на носоглотку трансназально проведенный катетер можно смазать анестезирующей пастой или гелем.
По катетеру в сутки отделяется до 500 мл желчи. Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется трижды в день промывать желчные протоки раствором антибиотиков, а при наличии конкрементов и «замазки» к антибиотикам добавлять 25 000 ЕД гепарина [Петровский Б.В. и др., 1981].
Антеградно катетер может быть установлен с помощью лапароскопической чреспеченочной пункции над зоной обструкции в желчных протоках и желчном пузыре. Противоположный конец катетера выводят наружу или под контролем лапароскопа проводят в желчные пути дистальнее зоны обструкции. В первом случае будет осуществлено наружное дренирование, во втором — внутреннее.
Наружное дренирование — менее благоприятный способ отведения желчи. Его недостатками являются опасность развития холангита и сепсиса, возможность выпадения катетера, подтекание желчи мимо него, потеря жидкости и электролитов, негативный эффект от использования желчеприемника. В связи с этим наружное дренирование следует чаще применять как метод предоперационной подготовки больных.
Внутреннее антеградное дренирование эндопротезами может быть временным и длительным. Особого внимания оно заслуживает как метод лечения больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями.
При чреспеченочном дренировании желчных протоков можно использовать несколько методик. Одна из них аналогична широко известной методике Сельдингера и включает следующие этапы: пункцию протоков или пузыря иглой, введение мандрена, извлечение иглы и введение катетера.
Можно использовать и рентгеноконтрастный катетер, надетый на иглу. В отличие от предыдущей эта методика проще и безопаснее, так как катетер плотно прилегает к стенкам пункционного канала печени и предотвращает истечение желчи и кровотечение.
Прокол брюшной стенки для дренирования системы правого печеночного протока, как и для холангиографии, производят в восьмом — десятом межреберьях по передней и средней подмышечной линиям, а системы левого печеночного протока — через субстернальный промежуток (см. 2.1.9). При установлении катетера и эндопротеза для обеспечения надежности и безопасности операции используют методику Сельдингера либо пунктируют внутрипеченочные желчные протоки иглой-мандреном.
Эндопротезирование имеет несомненные преимущества перед наружным дренированнием желчных протоков. Протез может находиться в желчных протоках длительное время, но при необходимости его легко извлечь с помощью эндоскопа.
При чреспеченочном дренировании желчного пузыря точка прокола передней брюшной стенки в правом подреберье и место пункции печени (рис. 2.326) выбирают индивидуально под контролем лапароскопа. Изогнутый троакар позволяет осуществлять дренирование желчного пузыря по кратчайшему и безопасному пути в подреберье, а прокол в межреберьях таит в себе угрозу развития пневмоторакса.
Проколов троакаром желчный пузырь в области его ложа, из троакара извлекают стилет, через гильзу вводят катетер (рис. 2.327), желчный пузырь промывают антисептиками и производят холецистохолангиографию. Катетер фиксируют к коже шелком.
Для дренирования желчного пузыря лучше пользоваться балонными катетерами (рис. 2.328 и 2.329).
Анализируя существующие методики дренирования желчных протоков, трудно отдать предпочтение какой-либо из них. Видимо, лучшая из них та, которой лучше владеет врач.
2.326. Лапароскопия. Прокол печени при чреспеченочной пункции желчного пузыря (эндофото).
- Лапароскопия. Чреспеченочный дренаж желчного пузыря (эндофото).
Ретроградное дренирование считают показанным лишь при холедохолитиазе и панкреатите, когда имеется неполная окклюзия желчных протоков и необходимо временное дренирование.
- Холангиограмма того же больного через 7 дней. Уменьшение диаметра внепеченочных желчных протоков и размеров желчного пузыря.
- Холангиограмма у больного раком головки поджелудочной железы. Дренирование желчного пузыря баллонным катетером под контролем лапароскопа.
Неудачи, опасности и осложнения.
В связи с разнообразием способов операций многообразны неудачи и осложнения. Главными неудачами при операции дренирования желчевыводящей системы являются невозможность уточнить локализацию и произвести пункцию желчных протоков и желчного пузыря, затруднения при проведении мандрена, катетера и протеза через область обструкции, выпадение катетера и протеза и др. Их частота достигает 5—14%.
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и протоков, особенно при механической желтухе, опасно, поэтому к нему необходимо тщательно подготовиться. Наличие специального инструментария и опыта исполнителя, знание особенностей анатомии желчевыводящей системы, уровня желчной гипертензии и характера изменений печени — вот далеко не полный перечень обязательных условий, обеспечивающих безопасное и успешное проведение операции.
При проведении лапароскопического дренирования желчного пузыря и желчных протоков может возникнуть целый ряд осложнений: кровотечение, истечение желчи, инфицирование желчевыводящей системы, выпадение дренажа из пузыря и протоков, погружение дренажа в брюшную полость, перитонит и др. Частота осложнений по данным Н.Е. Чернеховской (1979), составляет 5,7 %, а по нашим — 21 %.
Одни осложнения возникают в момент проведения эндоскопических операций, их рано диагностируют- для ликвидации таких осложнений необходимы экстренные хирургические вмешательства. Другие развиваются в разные сроки после операций и причинами их возникновения является, как правило, неправильное ведение послеоперационного периода. Наш опыт позволил сделать вывод, что при длительной желтухе, приводящей к выраженным изменениям печени, выбирая лапароскопическую операцию, следует отдавать предпочтение не дренированию, а холецистостомии.
Основываясь на результатах анализа частоты и характера послеоперационных осложнений, мы считаем особенно перспективным чреспапиллярное внутреннее и наружное дренирование желчных протоков.
У 12 больных развились холангиты. обусловленные непосредственно вмешательством, а у 7 других больных осложнения не были связаны с дренированием. Из 181 больною умерли 6 (3,5%), причем только у 1 из них причиной смерти были осложнения дренирования.
При транспапиллярном эндопротезировании из 21 больного осложнения отмечены авторамп у 6 (28,6%), из них у 5 они были связаны с операцией (холангиты —у 4, кровотечение у 1). Из 21 больного умерли 2, причем смерть одного наступила в связи с развившимся осложнением (холангит). Б.В. Петровский и соавт. (1981) на 14 транспапиллярных операций не отметили ни одного осложнения.
Ближайшие и отдаленные результаты, Чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пузыря выполнено нами у 54 больных, из них у 37 — при доброкачественных заболеваниях и у 17 — при злокачественных. Эти операции 29 больным произведены с лечебной целью, а 25 — при предоперационной подготовке. При злокачественных обструкциях паллиативные операции были основным и единственным методом лечения неоперабельных больных, так как обеспечивали декомпрессию желчевыводящей системы, устраняли тяжелые клинические проявления и продляли жизнь больных (рис. 2.330— 2.332).
Подтверждением этого служат данные Н.Е. Чернеховской (1979). В ее наблюдениях чреспеченочное дренирование желчного пузыря у больных со злокачественными заболеваниями желчевыводящей системы позволило улучшить состояние 62 (94%) из 69 больных в сроки от 8 до 20 дней, причем у 19 из них была полностью ликвидирована желтуха. Эти результаты приобретают особое значение при учете того факта, что послеоперационная летальность у этих больных в настоящее время достигает 33%, а при наличии метастазов — 59%.
- Холангиограмма того же больного. Эндопротез введен в двенадцатиперстную кишку.
- Холангиограмма. Рак общего желчного протока. Лапароскопическое эндопротезирование желчных протоков, дренаж установлен над областью обструкции.
2.332. Холангиограмма. Рак общего печеночного протока. Одномоментное эндопротезирование.
При желтухе различной этиологии особенно эффективно ретроградное внутреннее и наружное дренирование. Таким образом, эндоскопические операции, направленные на устранение воспаления и желчной гипертензии, а также восстановление проходимости желчных протоков, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения больных с различными осложнениями заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области.
