Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), впервые выполненная в 1973 г. в Японии, привлекает все большее внимание клиницистов.
В 1975 г. в ФРГ эту операцию выполняли в пяти центрах и их опыт составлял 130 наблюдений, к 1976 г. в десяти эндоскопических центрах ФРГ проведено 556 операций, а к 1978 г. количество операций достигло 1403. В Японии в 1976 г. и 1978 г. выполнено соответственно 104 и 430 папиллосфинктеротомий [Клги М. elal., 1978], а в Бельгии в эти же годы - 76 и 795 операций.
В СССР ЭПТ впервые выполнена в 1976 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского и затем широко использовалась в клиниках, руководимых B.C. Савельевым и Ю. М. Панцыревым. Применению ЭПТ предшествовали попытки удалять камни из общего желчного протока и БСД различными путями: надрезанием сосочка к давлением на него биопсийными щипцами, экстракцией проволочными петлями через холедоходуоденальную фистулу и др.
Внедрение ЭПТ в клиническую практику обосновано экспериментально. Животным производили лапаротомию.
Оценку результатов операции производили в разные сроки (7—28 дней) на основании данных визуальных, набора горных и морфологических исследований. Анализ показал, что созданная стома хорошо функционировала. Из сопутствующих изменений и осложнений в некоторых случаях отмечались поражения клеток печени и поджелудочной железы, холестаз и гипербилирубинемия, носящие временный характер. Эти данные позволили сделать вывод о возможности выполнении ЭПТ в клинике без серьезного риска для больных при наличии соответствующего оборудования и условий.
Аппаратура и инструменты (см. разделы 2.1.3 и 2.1.4). Необходимым условием проведения папиллотомии является наличие современного рентгеновского оборудования, источник диатермического тока и надежные диатермические ножи (папиллотомы). Требования к рентгеновскому оборудованию особенно высоки в связи с необходимостью изучения во время операции топографии дуоденопанкреатобилиарной области.
Первые операции производили с помощью диатермического ножа с одним и двумя лезвиями, которые выводили из катетера на 2 мм и диатермического ножа с лезвием длиной 7 мм. В настоящее время для рассечения БСД применяют различные виды папиллотомов с боковым выходом электродов, состоящих из фторопластового катетера и проволоки внутри него (рис. 2.267). В Европе получил распространение папиллотом, в котором проволока выходит из катетера в 3 см от его верхушки и вновь входит в него в нескольких миллиметрах от кончика. В настоящее время предложено много модификаций этого инструмента. При работе с инструментами используют технику «вытягивания проволоки» из катетера, при которой дистальный конец приобретает вид лука и натягивающаяся проволока служит электротомом.
В Японии вначале широкое распространение получил папиллотом Шома. В нем используется техника «толкания проволоки», при которой проволока на конце катетера образует дугу. «Японская» модель впоследствии претерпела изменения и сочетает в себе оба принципа — проволока вытягивается из катетера, сгибая дистальный конец его в виде лука, и выталкивается, образуя дугу.

2.267. Виды диатермических папиллотомов.

Для извлечения камней из желчных протоков после ЭПТ созданы эндоскопические корзины Дормиа, которые могут быть жесткими и мягкими.

Показания и противопоказания.

Показаниями к ЭПТ могут служить: 1) камни общего желчного протока у больных с удаленным желчным пузырем- 2) камни общего желчного протока без доказанных камней в желчном пузыре- 3) камни общего желчного протока и механическая желтуха при наличии камней в желчном пузыре- 4) доброкачественный ограниченный папиллярный стеноз- 5) сморщивание и сужение холедоходуоденостомы.
2.268. Анатомия сфинктерного аппарата.

Особенно показана она у больных со сложной патологией желчных протоков — холедохолитиазе, стенозе БСД и холашите. ЭПТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ и дренирования желчевыводящей системы при ее опухолевой обструкции.
Противопоказания к ЭПТ делят на местные и общие. К местным относятся протяженный стеноз общего желчного протока, анатомические особенности холедоходуоденальной области (удлиненная, узкая и заостренная терминальная часть общего желчного протока, расположение БСД в дивертикуле), невозможность установить папиллотом в нужном направлении и на должную глубину, наличие стриктуры в проксимальных отделах общего желчного протока. Общими противопоказаниями являются серьезные нарушения коагулирующих свойств крови, острый панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, коронарная и легочносердечная недостаточность, тяжелые соматические заболевания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь.
Местные противопоказания должны быть приняты во внимание, так как при них ЭПТ невыполнима или представляет собой значительную опасность. Большинство заболеваний и состояний, отнесенных к общим противопоказаниям, вряд ли можно безоговорочно считать таковыми. Наличие этих заболеваний повышает опасность хирургических вмешательств, поэтому в этих случаях предпочтительнее выполнение ЭПТ.

2.269. Анатомия двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока  и панкреатического протока  (схема).
а - в боковой проекции- б - в прямой проекции- I -до канюляции, II - канюляция папиллотомом, III-после папиллотомии- 1—3—сфинктеры общего желчного, панкреатического протоков и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки- 4, 5 - проекция общего желчного и панкреатического протоков- б - папиллотом- 7,8 — устья общего желчного и панкреатического протоков.

Методика.

Суть операции ЭПТ состоит в том, что после рассечения БСД одним из существующих способов камни отходят спонтанно, либо их извлекают с помощью корзинки Дормиа. Техническое выполнение и успех ЭПТ определяются знанием анатомии папиллодуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата, точностью визуальной и рентгенологической диагностики изменений протоковых систем БСД и двенадцатиперстной кишки, возможностью проводить контроль за расположением папиллотома в БСД и желчном протоке (а не в главном панкреатическом протоке) и др.
ЭПТ может включать следующие этапы: 1) дуоденоскопию и ЭРПХГ, которые позволяют изучить анатомотопографические особенности папиллодуоденальной области- 2) введение и правильную установку папиллотома- 3) рассечение БСД- 4) завершение операции механической экстракцией камней и выполнением ряда лечебных вмешательств — промывания общего желчного протока антисептиками, дренирования желчевыводящей системы и др.- 5) контрольные исследования для оценки результатов операции и определение тактики ведения больных.
Анатомия сфинктерного аппарата БСД до настоящего времени окончательно не изучена. Можно говорить о наличии трех сфинктеров (рис. 2.268)- верхнего, располагающегося в месте прохождения протоков через стенку двенадцатиперстной кишки, среднего (или подслизистого) на протяжении интрамурального отдела и нижнего сфинктера ампулы БСД. Анализируя эту схему, можно сказать, что при любой длине разреза трудно эндоскопически и хирургически произвести тотальную сфинктеротомию, так как сфинктеры общего желчного и панкреатического протоков частично располагаются вне стенки двенадцатиперстной
Рассечению подлежат дистальный и средний сфинктеры, а также часть верхнего. Длина этого отдела оценивается различно — в пределах от 6 до 30 мм. Адекватный отток желчи наблюдается в том случае, когда величина стомы равняется максимальному диаметру общего желчного протока.
Таким образом, при проведении ЭПТ нужно определить длину рассекаемого отдела. Сделать это под визуальным и даже рентгенологическим контролем не просто. Опыт показал, что если у больных имеется желчный стаз, то терминальный отдел общего желчного протока выбухает на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки над ампулой БСД на протяжении 30 мм и его можно без опасения рассекать. В этом случае имеется длинный интрадуоденальный отдел общего желчного протока (рис. 2.269). При коротком интрадуоденальном отделе общего желчного протока угол его слияния с двенадцатиперстной кишкой тупой и подобного выбухания в супрапапиллярном отделе нет. Во избежание перфорации кишки в холедоходуоденальном отделе при такой визуальной, а тем более рентгенологической картине разрез должен быть небольшим (до 10—15 мм).
Рассечение БСД производят канюляционным (рис. 2.270 и 2.271) и неканюляционными способами. Первый предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка и правильную его установку, к другим прибегают в тех случаях (стеноз БСД, вклиненный камень), когда канюляция невозможна или неудачна.
Канюляционный способ ЭПТ (рис. 2.272—2.275) удается с успехом применить при выполнении 85—95 % операций. Это высокий показатель, если учесть, что частота удачных канюляций при ЭРПХГ колеблется в тех же пределах. После выполнения ЭРПХГ, установления причин желтухи и изучения топографии папиллодуоденальной области в отверстие ампулы БДС вводят папиллотом, предварительно заполненный контрастным веществом. Направление его введения должно быть снизу вверх в проекции 10—11 часов. Для этого сосочек должен быть выведен в удобную позицию, в которой его отверстие хорошо обозревается снизу, а конец папиллотома загнут кверху. При натягивании проволочки видно, как приподнимается крыша сосочка и рельефнее становится интрадуоденальный отдел желчного протока.

1. Этапы эндоскопической папиллотомии канюляционным способом по вращеп (схема).

а — канюляция ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки- б - натяжение струны папиллотома- в —разрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки- г - операция завершена.

1. Этапы эндоскопической папиллотомии канюляционным способом (схема).

а - канюляция ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки- б - выталкивание струны- в - разрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки- г - операция завершена.

1. Дуоденоскопия у больного со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая папиллотомия: произведена канюляция ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия у того же больного: начато рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
3. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия у того же больного: рассечена поперечная складка. охватывающая большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
4. Дуоденоскопия у того же больного. Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопического папиллотомии.

1. 6. Дуоденоскопия у больного со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Двухмоментная эндоскопическая папиллотомия: положение папиллотома перед канюляцией ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Видео: Эндоскопическая полипэктомия

2.277. Дуоденоскопия. Первый этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: введение папиллотома на небольшую глубину.

1. 8. Дуоденоскопия. Первый этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: частичное рассечение папиллы.
2. 9. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: повторная канюляция и введение папиллотома в терминальный отдел общего желчного протока.

Наиболее удобная позиция для введения папиллотома отмечается в положении больных на животе. У больных с околососочковыми дивертикулами и у лиц, перенесших операции на кишке и желчных протоках, наиболее удобная позиция наблюдается в положении на правом боку.
Глубину введения папиллотома, а также длину разреза определяют индивидуально на основании визуальных и рентгенологических данных. Во избежание ошибок следует производить парциальное рассечение с обязательным предварительным введением контрастного вещества.
Правильным считается такое положение папиллотома, когда остается видимой часть проволоки и можно визуально контролировать ее натяжение и направление разреза. Рассечение сосочка может быть одномоментным, если папиллотом сразу введен на нужную глубину, и многомоментным, если установить папиллотом сразу не удалось (рис. 2.276—2.283).
Правильное положение папиллотома, сочетание дозированного натяжения крыши сосочка и чередование «коагулирующего» и «режущего» тока оптимальной силы с учетом анатомических изменений БСД — вот комплекс факторов, который определяет успешное проведение разреза и предупреждение осложнений.
Натяжение крыши не должно быть значительным, так как при сильном токе может произойти быстрое рассечение сосочка на всю длину папиллотома и возникает кровотечение. Мы предпочитаем дозированное резание, считая его наиболее безопасным. Включения диатермического тока должны быть короткими (не более 2—3 с). При отсутствии воспалительных изменений БСД его рассечение необходимо производить токами небольшой силы, начинать разрез «режущим» током, а заканчивать сочетая его с «коагулирующим».
В связи с хорошим кровоснабжением стенки кишки в верхнем углу разреза нередко отмечается кровоточивость (рис. 2.284).
При наличии папиллита нужно уменьшать силу «режущего» тока и сочетать его с «коагулирующим». При рубцовых изменениях БСД рассечение его затруднено и приходится увеличить силу «режущего» тока. Как правило, при разрезании БСД около устья (т.е. в начале разреза) необходим ток большей силы, чем при рассечении других его отделов. Это. видимо, обусловлено наличием здесь рубцовой ткани.

1. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии у того же больного. Адекватный разрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки, спонтанное отхождение камней.
2. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии: общий вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после первого этапа ЭПТ, циркулярная складка двенадцатиперстной кишки не рассечена.
3. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: папиллотом введен в терминальный отдел общего желчного протока.
4. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: рассечение циркулярной складки двенадцатиперстной кишки.
5. Дуоденоскопия. Второй этап эндоскопической папиллотомии у того же больного: кровотечение из верхнего угла разреза (эндофото).
6.  Дуоденоскопия у того же больного. Общий вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после двухэтапной эндоскопической папиллотомии: вверху устье общего желчного, внизу устье панкреатического протока (эндофото).

2.286. Этапы эндоскопической папиллотомии неканюляционным способом (схема),

а - выведение папиллотома из эндоскопа- б, в- рассечение &bdquo-крыши" большого сосочка двенадцатиперстной кишки вверх от устья- г — операция завершена
Таким образом, при использовании диатермического тока существует опасность, с одной стороны быстрого разрезания ткани сосочка и возникновения кровотечений, а с другой — перегревания БСД и окружающей его ткани и развития некроза. После рассечения БСД видны (рис. 2.285) слизистая оболочка общего желчного протока и устье панкреатического протока. Это позволяет производить дальнейшие вмешательства на протоковых системах.
При неканюляционном способе ЭПТ (рис. 2.286), который применяют при вклиненном в сосочек камне и стенозе БСД, рассечение производят торцевым электродом в направлении от устья сосочка вверх (рис. 2.287—2.289). Как правило, рассекается большая часть крыши, после чего камень выпадает в просвет кишки. Дальнейшие действия, прежде всего, по необходимости увеличение разреза — смешанный способ ЭПТ — зависят от результатов ЭРПХГ (рис. 2.290—2.293).
Супрапапиллярная холедоходуоденостомия как разновидность смешанного способа ЭПТ (рис. 2.294) показана при стенозе БСД и остром папиллите. Суть ее заключается в том, что игольчатым электродом производят прожигание «крыши» сосочка. В том что ампула вскрыта, можно убедиться по появлению желчи и возможности введения папиллотома в появившийся дефект. Если «крыша» не вскрыта, то не следует обязательно стремиться к этому в виду большой опасности распространения тепла и коагуляционного некроза на область устья панкреатического протока с вытекающими отсюда последствиями.

Это можно сделать при контрольном исследовании через 1—2 дня, когда зона коагуляции освобождается от некротизированных тканей и отверстие в «крыше» становится видимым, либо папиллотом легко проходит в ампулу через некротизированные ткани (рис. 2.295 -2.300).
При смешанном способе ЭПТ можно не только рассечь «крышу» сосочка, но и расширить отверстие ампулы. ЭПТ заканчивается на этапе рассечения БСД либо производят различные лечебные вмешательства.

1. Дуоденоскопия у больного со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиазом и холангитом. Общий вид увеличенного большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выбухающего интрадуоденального отдела общего желчного протока.
2. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия у того же больного: рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки торцевым электродом неканюляционным способом (эндофото).
3. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия у того же больного: &bdquo-крыша" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки рассечена на всем протяжении (эндофото).

ЭПТ можно выполнять через холедоходуоденоанастомоз и дренаж Кера (рис. 2.301 и 2.302).
Эффективность операции оценивают в различные сроки при контрольных исследованиях. При холедохолитиазе и стенозе БСД она определяется несколькими критериями: длиной разреза, размерами и количеством камней, анатомическими особенностями терминального отдела общего желчного протока, наличием сопутствующих изменений двенадцатиперстной кишки, БСД и протоковых систем, временем, прошедшим с момента проведения операции до оценки ее результатов.

1. Дуоденоскопия у больного со стенозом большого сосочка двенадцатиперстного кишки.
2. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия смешанным способом у того же больного: рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки от устья ампулы торцевым электродом (эндофото).
3. Дуоденоскопия на 2-й день после операции у того же больного. Вскрыта ампула большого сосочка двенадцатиперстного кишки (эндофото).
4. Дуоденоскопия. Эндоскопическая папиллотомия у того же больного: папиллотом введен в разрез для проведения адекватного разреза (эндофото).

2.294. Этапы супрапапиллярной холедоходуоденостомии
(схема).
а - прожигание крыши ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки торцевым электродом- 6 - введение папиллотома- в — увеличение разреза до необходимой длины- г - извлечение папиллотома

Минимальную длину разреза определяют индивидуально. Ориентиром служит складка двенадцатиперстной кишки, охватывающая БСД, при рассечении которой длина разреза составляет 15 мм и более. Необходимость рассечения складки двенадцатиперстной кишки, охватывающей БСД, может быть обоснована визуально. Для этого нужно осмотреть сосочек снизу и оценить, достаточна или недостаточна величина отверстия, ведущего в общий желчный проток. Как уже отмечалось выше, при длинном интрадуоденальном отделе общего желчного протока длина разреза может достигать 30 мм.
Небольшие разрезы (10 мм и менее), при которых возрастает частота неэффективных папиллотомии, обусловлены недостаточным опытом врача, опасностью развития осложнений и невозможностью контролировать положение папиллотома. В последнем случае не удается определить, достиг ли он интрадуоденальной части общего желчного протока или перешел через холедоходуоденальную складку и перфорировал двенадцатиперстную кишку. Мы считаем, что осторожный подход в этом случае оправдан, так как при неэффективности операции длина разреза может быть в дальнейшем увеличена, поскольку ЭПТ можно выполнять многоэтапно (табл. 2.31).

1. Дуоденоскопия у больного со стенозом и холангитом.

Вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

1. Дуоденоскопия. Первый этап супрапапиллярной холедоходуоденостомии: прожигание &bdquo-крыши" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки торцевым электродом у того же больного.
2.  Дуоденоскопия у того же больного. Общий вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после первого этапа.
3.  Дуоденоскопия. Второй этап супрапапиллярной холе- доходуоденостомии у того же больного: папиллотом проведен через некротические ткани в области &bdquo-крыши" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки в терминальный отдел общего желчного протока.
4.  Дуоденоскопия у того же больного. Операция завершена, выделилась гнойная желчь.

2.300.Дуоденоскопия у того же больного. Верхушка большого сосочка двенадцатиперстной кишки после рассечения сфинктеров.

1. Этапы эндоскопической папиллотомии через холедоходуоденоанастомоз (схема).

а — ревизия большого сосочка двенадцатиперстной кишки и проведение папиллотома через холедоходуоанастомоз- б - перемещение эндоскопа из Д1 в Д2- в- рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем- г - извлечение папиллотома.

1. Этапы эндоскопической папиллотомии через дренаж Кера (схема).

а - осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проведение папиллотома по дренажу Кера- б — установка папиллотома в большом сосочке двенадцатиперстной кишки- в - рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки- г - извлечение папиллотома