Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии
Разработка и внедрение в клиническую практику частичного или полного эндоскопического удаления подслизистых опухолей желудка разрешило проблему дооперационной диагностики и открыло перспективу их нехирургического лечения. Подслизистые опухоли составляют 0,5 4% всех опухолей желудка. Они растут эндо-, экзогастрально и интрамурально.
Показания и противопоказания.
Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выполняют с диагностическими и лечебными целями, поэтому желательно применять операцию при всех новообразованиях, в том числе и подслизистых. Поскольку нередко речь идет о вылущивании опухоли из стенки желудка, то показания к операции определяются возможностью се технического осуществления и безопасностью, а также перспективой извлечения.
Оценивая характер роста подслизистых опухолей, можно предположить, что операция без риска серьезных осложнений технически выполнима при экзофитном, опасна — при интрамуральном и невозможна — при эндофитном росте опухолей. Задачей предоперационного обследования больных является определение формы роста опухоли. Для этого необходимо использовать рентгенологические и гастроскопические данные. При отсутствии полной уверенности в экзофитном росте опухоли показаны лапароскопия и сочетанная гастролапароскопия. Если во время операции возникнет опасность развития осложнений, то нужно отказаться от удаления опухоли и произвести петельную биопсию.
Итак, эндоскопическое лечение показано приэкзофитно растущих подслизистых опухолях с неосложненным и осложненным клиническим течением (кровотечения, подозрение на малигнизацию). Операция позволяет определить гистологическую структуру опухоли и предотвратить рост опухоли, злокачественную трансформацию, развитие осложнений (изъязвления, кровотечения).
Противопоказаниями к эндоскопическому лечению являются: 1) опухоли больших размеров (8—10 см), которые опасно удалять из-за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извлечения- 2) эндофитно растущие опухоли любого размера- 3) о злокачественные опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.
Методика.
Существуют два вида эндоскопических операций удаления подслизистых опухолей, принципиально отличающихся друг от друга по технике и сложности оперативных приемов.
Первый вид эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей по типу обычной эндоскопической полипэктомии (рис. 2.260). Эту операцию производят при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на основании визуальных данных расценивают как полипы. Лишь гистологическое исследование позволяет установить неэпителиальный характер удаленного новообразования.
2.260. Этапы электроэксцизии подслизистой опухоли желудка диатермической петлей по типу полипэктомии (схема).
а — подведение петли- б - постепенное затягивание петли у основания опухоли- в — дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли.
Эндоскопическая электроэксцизия эффективна при подслизистых опухолях потому, что в петлю захватывают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в петлю. Этот вид операции применен у 11 из 17 больных с подслизистыми опухолями.
Этапы эндоскопического иссечения (вылущивание) подслизистой опухоли (схема), а - рассечение слизистой оболочки над опухолью- б- захватывание опухоли щипцами, подтягивание и вылущивание электроножом- в — удаление опухоли диатермической петлей- г - дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли.
Второй вид операции — эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли из окружающих тканей с предварительным рассечением покрывающей ее слизистой оболочки. Эта операция, выполненная нами у 6 больных, является новым достижением оперативной эндоскопии. При се проведении предусмотрено выполнение серии сложных технических приемов в несколько этапов (рис. 2.261): 1) гидравлическое выделение опухоли из окружающих тканей- 2) рассечение слизистой оболочки, покрывающей опухоль- 3) иссечение опухоли из окружающих тканей- 4) извлечение опухоли- 5) непосредственный и динамический контроль за эффективностью операции и характером заживления.
На верхушке опухоли в подслизистый слой с помощью иглы вводят до 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина с 1 мл 0,1 % раствора адреналина. Таким образом производят гидравлическую препаровку опухоли, которая облегчает иссечение ее и предотвращает кровотечение из ложа удаляемой опухоли.
Затем диатермическим электроножом рассекают верхушку новообразования. Длина разреза должна соответствовать диаметру опухоли. По мере рассечения слизистой опухоли, которая натянута в связи с растяжением стенок желудка введенным воздухом, подслизистая опухоль пролабирует в разрез.
Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли, 2.261,
формы ее роста, характера взаимоотношений с окружающими тканями. Главным условием, определяющим успех операции, является подвижность опухоли. Для определения ее подвижности необходимо взять опухоль щипцами и энергично пошевелить ее. Если сращений нет и расположение опухоли поверхностное, то после разреза слизистой оболочки она значительно выступает в просвет желудка и ее необходимо отделить лишь у основания.
При использовании одноканального эндоскопа это легче осуществить с помощью диатермической петли, которую накидывают на основание опухоли и постепенно затягивают. Если опухоль свободно вылущивается, то завершить операцию можно без использования диатермического тока. Если при затягивании ощущается препятствие, то периодическими короткими (до 1 с), импульсами тока производят электроэксцизию опухоли. При этом ее обязательно подтягивают вверх к концу эндоскопа.
При применении двухканального эндоскопа щипцами-держателями захватывают верхушку опухоли и подтягивают ее вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ее ложем рассекают диатермическим ножом или ножницами, проведенными по второму каналу.
Операция технически труднее выполнима при наличии сращений и глубоком расположении опухоли. Такую опухоль можно удалять только двухканальным эндоскопом и лучше отказаться от операции при его отсутствии.
Если опухоль не выделяется из разреза при подтягивании и сращения не обнажаются, то электроэксцизию продолжают петлей. Петлю постепенно затягивают чередуя «коагулирующий» и «режущий» токи, а щипцами-держателями опухоль поднимают, и отводят в сторону, чтобы можно было визуально контролировать глубину разреза.
Следует подчеркнуть, что сращения плохо поддаются электрорезанию, и в отличие от обычной полипэктомии нужно использовать ток большой силы, но в короткие промежутки и широко применять механическую экстракцию опухолей. Сочетание различных технических приемов — основная особенность этой операции, обеспечивающая ее безопасность и эффективность. Длительность операции может составлять в среднем 2—3 ч.
После вылущивания опухоли из ее ложа может отмечаться кровотечение. Гемостаз осуществляют аппликацией сосудосуживающих средств (адреналин), охлаждение поверхности хлор- этилом и коагуляцией. Специальными устройствами — клеммами — можно сближать и соединять края разреза.
Опухоли извлекают одним из известных способов (специальными щипцами, корзиной). При этом имеет значение размер опухоли. Опухоли более 3 см в диаметре извлекать опасно, так как можно повредить пищевод, поэтому их нужно рассекать и извлекать по частям. Ведение послеоперационного периода такое же, как при эндоскопической полипэктомии.
Неудачи, опасности и осложнения.
Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей — новая операция, проходящая клиническую апробацию, поэтому нет пока детального анализа осложнений. На нашем материале (17 операций) осложнение — кровотечение — отмечено лишь в одном случае. Оно было остановлено эндоскопически.
Естественно, что риск развития осложнений (перфораций и кровотечений) при эндоскопическом иссечении опухолей значительно выше, чем при обычной полипэктомии. В связи с этим особое место должны занимать мероприятия по их профилактике: правильный отбор больных для операций и определение глубины расположения опухоли- наличие специального инструментария- тщательное соблюдение методики операции (сочетание гидравлической препаровки, диатермического резания и иссечения опухоли в случае ее подвижности при тракций)- своевременный отказ от продолжения операции при возникновении значительных трудностей при ее проведении- соблюдение техники безопасности при использовании электрического тока. Для профилактики кровотечений применяют специальные зажимы-клеммы, которые накладываются на слизистую оболочку у основания опухоли.
Ближайшие и отдаленные результаты.
Нами удалены 17 подслизистых опухолей желудка, из них 6 с предварительным рассечением слизистой оболочки методом вылущивания. Сроки заживления дефектов слизистой оболочки зависят от их величины. Самый короткий срок наблюдения за больным после операции составил 2 нед, самый длительный — 9 нед. Заживление сопровождалось образованием рубца и деформацией стенки желудка только в 4 из 17 наблюдений.
При гистологическом исследовании 17 удаленных опухолей диагностированы: невриномы — в 3 наблюдениях, лейомиомы — в 3, фибромы — в 7, фибромиомы — в 2, карциноиды — в 2 наблюдениях. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 2 до 5 лет. Рецидивов болезни не отмечено.
