Травматические повреждения трахеи и бронхов - руководство по клинической эндоскопии
Повреждения трахеи и главных бронхов встречаются редко. По нашим данным, из 6000 закрытых и проникающих травм груди разрывы бронхов встретились в 0,85 %. Между тем, по данным патологоанатом и чески х вскрытий, среди умерших от травм груди разрывы трахеи и главных бронхов выявлены у 7,8 %. Это свидетельствует не только об особой тяжести подобных повреждений, но и об отсутствии в ряде случаев уточненной диагностики.
Различают прямые и непрямые повреждения трахеи и бронхов. Прямые разрывы являются следствием огнестрельных и ножевых ранений, внедрения отломка ребра или других острых предметов. К прямым следует отнести также разрывы при бронхоскопии, случайные ранения во время интубации трахеи или операции и в результате взрывов наркотических смесей в дыхательных путях при наркозе. В этих случаях не бывает полных отрывов бронхов, форма рапы соответствует форме повреждающего предмета- при взрывах наркотических газов образуется продольная щель в мембранозной части трахеи. В целом прямые разрывы составляют не более 5 % от всех разрывов.
Непрямые разрывы бронхов наблюдаются при транспортных травмах и падении с большой высоты, при множественных двусторонних переломах, главным образом трех—пяти верхних ребер. В основном повреждаются главные бронхи, причем правый главный бронх травмируется чаще левого. Рана чаще проходит циркулярно по межхрящевым промежуткам.
Повреждения трахеи и бронхов могут не проникать в просвет воздухоносных путей, ограничиться «размытием» хрящевого каркаса. В этом случае применяют термин «перелом бронха». Проникающие раны бывают продольными (главным образом в мембранозной части) и поперечными, или циркулярными. Наиболее часто наблюдаются циркулярно идущие по межхрящевым промежуткам раны различной протяженности, вплоть до полного отрыва главного бронха. Ранения долевых бронхов возникают реже.
Значительная травматичность манипуляции, опасность углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств при кровообращения в первые часы после травмы побуждают предварительно предпринять более простые меры для восстановления кардиореспираторного равновесия: декомпрессию средостения и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, трахеостомию, искусственную
Бронхоскопия может быть произведена только после выведения больного из тяжелого состояния.
В литературе имеются данные об остановке сердца во время бронхоскопии у 11 больных с разрывами бронхов. В связи с этим бронхоскопию следует выполнять осторожно, принимая меры по предупреждению кардиореспираторных нарушений.
В клиническом течении целесообразно выделять ранний, промежуточный и поздний периоды. Ранний период — первые 48 ч после травмы — характеризуется острыми явлениями: пневмотораксом, дыхательной недостаточностью, кровотечением, шоком и симптомами, связанными с повреждением других органов или сочетанной травмой. По миновании острых патофизиологических расстройств начинается промежуточный период, характеризующийся воспалительными реакциями в местах разрывов, репаративными процессами, ростом грануляций, т. е. происходит заживление ран и образование рубцов (в течение приблизительно 30 дней с момента травмы). Затем наступает поздний период, т. е. период формирования последствий разрывов бронхов. К ним относятся бронхиальные свищи, стенозы и полные окклюзии бронхов. Они способствуют развитию эмпиемы плевры, ателектазу и деструкции легкого.
Рентгенологическое обследование в раннем периоде позволяет подтвердить наличие подкожной и медиастинальной эмфиземы, пневмо- и гемоторакса, коллапса легкого. Целесообразно использовать томографию.
Основным методом уточненной диагностики разрывов крупных бронхов следует считать бронхоскопию. Результаты торакоскопии и медиастиноскопии лишь дополняют данные, полученные при бронхоскопии. Использование бронхоскопии при всех закрытых травмах груди, сопровождающихся эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкожной эмфиземой и кровохарканьем, позволило нам распознать разрывы бронхов до операции у 6 из 21 больного. При систематическом проведении бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 3 из них выявили разрывы крупных бронхов.
Показано использование инжекционных дыхательных бронхоскопов. При необходимости продолжают активную аспирацию из плевральной полости и средостения. Бронхоскопия является также лечебным мероприятием. Она позволяет произвести туалет бронхиального древа, а при установленной локализации разрыва имеется возможность разобщить дыхательные пути введением бронхоскопа в неповрежденный бронх. Этим достигается состояние определенного герметизма дыхательных путей. С помощью искусственной однолегочной вентиляции через бронхоскоп устраняется гипоксия, облегчается проведение предоперационной подготовки и создаются реальные возможности для выполнения целенаправленной интубации соответствующего бронха на время операции.
Эндоскопическая картина зависит от локализации, характера и размеров раны трахеи или бронхов. Осмотр начинают на стороне повреждения. В просвете дыхательных путей может быть жидкая кровь, кровяные свертки, иногда полностью закупоривающие соответствующие участки трахеобронхиального дерева до возникновения ателектазов.
При щелевидных разрывах мембранозной части трахеи и бронхов или неполных циркулярных поперечных разрывах, когда нет диастаза и сохраняется непрерывность дыхательной трубки, рана бронха будет иметь вид щели черного цвета на фоне светло-розовой слизистой оболочки соответствующего отдела трахеобронхиального дерева (рис. 3.67 и 3.68). Через эту щель в просвет бронха может поступать кровь или слизь.
В ряде случаев рана оказывается закрытой сгустком крови или слизи. Сгусток острожно убирают, чтобы убедиться в проникающем характере раны и получить полную ее анатомическую характеристику. Кровотечение при разрывах трахеи и бронхов, как правило, не бывает массивным, а расстройства дыхания в условиях бронхоскопии и дренирования грудной полости можно корригировать.
При сомнениях в проникающем характере раны А.А. Червинский (1973) рекомендует через бронхоскоп нанести на этот участок каплю стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Если эта капля втягивается в дефект стенки или через нее проступают пузырьки воздуха, то подтверждается проникающий характер ранения. В конце исследования на область повреждения можно налить 2—3 мл 50—70% раствора контрастного вещества (диодон, кардиотраст, урографии) и в последующем произвести бронхографию.
3.67. Бронхоскопия. Щелевидный разрыв главного бронха по межхрящевому промежутку.
- Бронхоскопия. Разрыв мембранозной части левого главного бронха у бифуркации трахеи.
Выход контрастного вещества в средостение или плевральную полость свидетельствует о наличии сквозной раны бронха.
При полном поперечном разрыве (отрыве) бронха видны только края проксимальной культи, затем при значительном диастазе обнаруживается темное пятно клетчатки средостения, а периферическая культя может быть не видна. Если диастаза нет. то культи бронха удерживаются окружающими тканями в сближенном состоянии. Определяется поперечная темная щель на розовом фоне. Если производят отсроченную бронхоскопию, то выявляются воспалительные изменения вокруг раны, фибринозные налеты, а в более поздние сроки — разрастание грануляций, приводящее к стенозу бронха.
При выраженной эмфиземе средостения нарушается возврат крови по полым венам и может отмечаться сдавление правого сердца «экстраперикардиальная тампонада сердца». В связи с этим в ряде случаев возникает необходимость произвести срочную декомпрессию средостения. Наиболее эффективным способом является супрастернальная медиастинотомия.
В ходе неотложной медиастинотомии можно использовать медиастиноскопию для диагностики разрывов бронхов и грудною отдела трахеи. Поскольку эти методы диагностики разрывов бронхов еще не проверены ни в эксперименте, ни в клинике, высказаться об их эффективности затруднительно. Однако вполне логично допустить, что при необходимости можно выполнить супрастернальную медиастинотомию для декомпрессии средостения, осмотра грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа.
Для уточненной диагностики разрывов грудной трахеи и крупных бронхов может быть применена торакоскопия. Ее следует производить при наличии пневмоторакса, если необходимо выполнить дренирование плевральной полости. Цель торакоскопии — уточнить характер внутригрудных повреждений, выявить возможный разрыв легкого, трахеи, бронхов и медиастинальной плевры для установления причины пневмоторакса.
Если обнаруживают разрыв медиастинальной плевры над непарной веной или другой аорты, то надо предполагать повреждение трахеи, более низкое расположение разрыва позволяет заподозрить повреждение главных бронхов, разрыву долевых бронхов будет соответствовать дефект в корне легкого [Червинский A.Л., Селиванов В.П., 1968].
