Ретроградная панкреатохолангиоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Ретроградная панкреатохолангиоскопия (РПХС) является большим достижением современной науки и техники- этот метод позволяет произвести дооперационное визуальное исследование протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Несмотря на еще недостаточно совершенную аппаратуру, доказана эффективность и перспективность этого метода [Корнилов Ю.М., Балалыкин А.С., 1980- Камт К. el al&bdquo- 1976, 1978- Оаззеп М., 1978].
Аппаратура.
Существует несколько моделей фиброскопов для осмотра желчных и панкреатического протоков. В большинстве случаев они представляют собой соединение двух эндоскопов, так как пока не удалось создать аппарат, обладающий всеми необходимыми качествами. Применение той или иной модели определяется размерами устья БСД, наличием эндоскопически и оперативно рассеченной папиллы, холедоходуоденоанастомоза.При неизмененном БСД используют модель, в которой «материнский» эндоскоп представляет собой дуоденоскоп с боковой оптикой, наружный диаметр которого 14 мм и инструментальный канал — 2,8 мм. «Дочерний» эндоскоп с торцевой оптикой (панкреатохолангиоскоп) диаметром 2,2 мм проводят по каналу «материнского» (рис. 2.40, а).
Достоинством этой модели является небольшой диаметр панкреатохолангиоскопа, что позволяет вводить его каждому 2-му больному. К недостаткам ее следует отнести наличие неуправляемого дистального конца «дочернего» эндоскопа, отсутствие в нем канала для аспирации содержимого, подачи воздуха и жидкости. Это затрудняет проведение манипуляций и осмотр протоков. Недостатком является также хрупкость аппарата.
2.40. Способы панкреатохолангиоскопии (схема). Объяснение в тексте.
При больших размерах устья БСД после оперативного рассечения его и холедодуоденостомии осмотр протоков можно произвести с помощью ряда инструментов: а) педиатрическим панэндоскопом небольшого (5 мм) размера (рис. 2.40, б)- б) двойным эндоскопом, состоящим из «материнского» с торцевым расположением оптики и манипуляционным каналом диаметром 6,5 мм и «дочернего» диаметром 5,7 мм с управляемым в четырех направлениях дистальным концом и каналом для подачи воздуха, воды и введения инструментов диаметром 2 мм (рис. 2.40, в).
Недостатком данной модели является большой диаметр панкреатохолангиоскопа, в результате чего исследование практически невыполнимо при нерассеченном БСД В связи с этим наибольшее практическое значение имеет первая модель.
Показания и противопоказания.
Область клинического применения РПХС довольно широка и аналогична той, которая определена для ЭРПХГ, РПХС применяют для:1) подтверждения диагноза- 2) дифференциальной диагностики заболеваний в сомнительных случаях- 3) контроля за эффективностью медикаментозного лечения воспалительных заболеваний желчевыводящих путей- 4) оценки результатов хирургических операций на поджелудочной железе (резекция, панкреатоеюностомия). Ограничено применение метода при стриктурах протоковых систем.
Видео: Popular Videos - Surgery & Health Care
- Ретроградная панкреатохолангиоскопия (РПХС). Введение дочернего эндоскопа в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- РПХС после эндоскопической папиллотомии (ЭПТ).
- Эндоскопическая ретроградная холангиоскопия.
Методика. Основные технические приемы РПХС такие же, как при ЭРПХГ. Однако имеются и некоторые отличия. Второй источник света для панкреатохолангиоскопа должен быть подготовлен до начала исследования. После введения «материнского» эндоскопа в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки и обнаружения Б С Д «дочерний» аппарат вводят в его устье, а затем прицельно — в панкреатический или желчный проток (рис. 2.41—2.44).
Главным условием успешного введения панкреатохолангиоскопа является совпадение направления его движения с направлением желчного или панкреатического протока. Этого добиваются, изменяя угол выхода панкреатохолангиоскопа из «материнского» эндоскопа с помощью подъемника и сгибая дистальную часть «материнского» эндоскопа. Для введения панкреатохолангиоскопа в ампулу БСД удобно такое положение, при котором устье ампулы видно снизу вверх. После введения панкреатохолангиоскопа в устье БСД «дочерний» аппарат соединяют с источником света и дальнейшее исследование производят собственно панкреатохолангиоскопом. «Материнский» эндоскоп остается фиксированным на протяжении всего исследования протоковых систем для обеспечения удобной позиции панкреатохолангиоскопа и хорошего обзора.
При использовании панкреатохолангиоскопа с инструментальным каналом применяют «проводниковый» метод, при котором панкреатохолангиоскоп скользит по катетеру-проводнику, предварительно введенному в один из протоков. Целесообразно использовать катетер Фогарти. После дуоденоскопии и обнаружения БСД по каналу «материнского» дуоденоскопа вводят «дочерний» панкреатохолангиоскоп с катетером-проводником в его инструментальном канале. В устье БСД и далее в соответствующий проток вводят катетер и по нему — панкреатохолангиоскоп.
Неудачи и осложнения.
Причинами неудач при исследованиях могут быть: 1) плохая подготовка больных- 2) невозможность ввести панкреатохолангиоскоп в протоковые системы при нормальном БСД в связи с техническим несовершенством аппарата и отсутствием достаточного опыта у исследователя- 3) воспалительные и рубцовые изменения БСД- 4) анатомические особенности двенадцатиперстной кишки.
Недостаточная мобильность «материнского» эндоскопа и ограниченный угол выхода из него панкреатохолангиоскопа существенно затрудняют исследование. Панкреатохолангиоскоп виден в поле зрения, если он выведен из «материнского» аппарата не менее чем на 2 см. Создается несоответствие между удобным для канюляции положением «материнского» эндоскопа и низким по отношению БСД выходом из него панкреатохолангиоскопа. Это положение не удается исправить с помощью подъемника дуоденоскопа, так как панкреатохолангиоскоп не так гибок, как катетер, и не может быть согнут под нужным углом, как при ЭРПХГ. Подтягивание «материнского» эндоскопа вверх также малоэффективно, поскольку при этом ухудшается видимость БСД. Несмотря на приближение панкреатохолангиоскопа к БСД, изменяются и перестают совпадать оси эндоскопа и протоков.
Причинами некачественных исследований являются, с одной стороны, несовершенство эндоскопа (отсутствие возможности промывать протоки и удалять их содержимое), а с другой — изменения протоков, возникшие в результате заболеваний (наличие сужений, гнойная желчь).
