Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Аспергилез у овчарки
Доброкачественные опухоли бронхов. К доброкачественным эпителиальным опухолям бронхов относятся аденомы и папилломы. Папилломы встречаются крайне редко, аденомы — чаще. Дети и подростки составляют 10% от всех больных с аденомой бронхов [Климанский В.А., 1978]. В клинике детских болезней I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова при выполнении 2253 первичных бронхоскопий за период с 1964 по 1980 г. аденома бронхов обнаружена у 5 (0,22%) детей.
Различают центральные и периферические аденомы. Внутрибронхиальная локализация встречается наиболее часто. Аденома может расти в просвет бронха — эндобронхиально и кнаружи от бронха — интрамурально. Иногда опухоль растет в виде айсберга: большая ее часть расположена экстрабронхиально, а меньшая — в просвете бронха.
Клиническая картина при аденомах зависит от их локализации. Периферические аденомы протекают бессимптомно, их обнаруживают случайно. Клинические признаки при центральных аденомах обусловлены в основном нарушением бронхиальной проходимости, неизбежно возникающей в процессе роста опухоли и стенозирования бронха.
Начальный период заболевания характеризуется сухим кашлем вследствие раздражения бронха. У некоторых больных наблюдаются повторные кровохарканья, реже — обильные кровотечения. В более позднем периоде отмечаются подъемы температуры, усиление кашля. Иногда кашель носит спастический характер и возникают приступы удушья. Появляется гнойная мокрота.
В диагностике центральных аденом решающую роль играет трахеобронхоскопия с прицельной биопсией. Эндоскопически аденома представляет собой шаровидное плотноэластическое образование с гладкой или бугристой поверхностью, красноватого или серо-розового цвета (рис. 3.47). Подвижность ее зависит от ширины ножки и величины опухоли. При больших аденомах увидеть основание невозможно. Иногда на поверхности аденомы видна разветвленная сосудистая сеть. В таких случаях биопсия может сопровождаться сильным кровотечением.
По микроскопическому строению различают аденомы карциноидного, мукоэпидермоидного, цилиндроматозного и смешанного типов. Цилиндромы имеют склонность футлярно инфильтрировать стенку бронха и нередко распространяются за ее пределы. Наиболее часто они поражают крупные бронхи, однако встречаются и в трахее.
В распознавании эндобронхиальных аденом рентгенодиагностика уступает эндоскопии. Уточнить размеры опухоли и установить наличие экстрабронхиальной порции помогает томографическое исследование. Периферические аденомы диагностируют в основном при рентгенологическом исследовании. Эндобронхиальные методы лечения как нерадикальные в настоящее время применяют редко, по строгим показаниям.
Папилломы как первичные новообразования трахеи и бронхов являются редкостью. Это опухоли плотной консистенции, беловатого цвета, напоминающие бородавки (рис. 3.48). Размер их от нескольких миллиметров и больше. Обычно наблюдаются множественные папилломы. Крайне редко встречаются одиночные солитарные папилломы, достигающие больших размеров и обтурирующие просвет крупного бронха. Чаще папилломатоз трахеи и бронхов является вторичным, когда папилломы распространяются в нижние дыхательные пути из гортани [Чирешкин Д.Г., 1970]. В этих случаях папилломатоз трахеи может быть распространенным и переходить на главные бронхи. Реже опухоль бывает ограниченной и располагается на одном из участков трахеи.
Клиническая симптоматика определяется локализацией и размерами опухолевого роста. В типичных случаях, когда имеется папилломатоз гортани и трахеи, ведущим клиническим симптомом является нарушение дыхания в виде стридора, инспираторного или экспираторного при локализации опухоли в трахее. Лечение папиллом заключается в удалении их щипцами и применении криотерапии или лазерной фотокоагуляции.
Центральный рак легкого. В зависимости от формы роста опухоли — эндобронхиального (экзофитный, эндофитный) и перибронхиального — различают прямые и косвенные эндоскопические признаки бронхогенного рака.
- Бронхоскопия. Метастазы рака в лимфатические узлы бифуркационной области: уплощение и расширение трены бифуркации трахеи, инфильтрация медиальных стенок обоих главных бронхов.
- Бронхоскопия. Экзофитный рак среднедолевого бронха.
- Бронхоскопия. Эндофитный рак левого главного бронха с инфильтрирующим ростом.
К прямым признакам относятся:
1) наличие опухолевидного разрастания в просвете бронха. Характер, размеры и цвет экзофитно растущей опухоли варьируют в широких пределах. Наиболее часто встречаются бугристые, грибовидные, папилломатозные. гранулематозные и полиповидные опухоли (рис. 3.49). Цвет их может быть светло-розовым, желтоватым, серым, красным различных оттенков, темновишневым, багрово-синюшным. Поверхность опухоли бывает некротизирована и покрыта фибрином. Встречаются богато васкуляризированные опухоли, напоминающие по виду вишню или клюкву. Этот признак характерен для опухолей, обладающих эндофитным, инфильтрирующим ростом. Поверхность опухолевого инфильтрата чаще неровная, бугристая, цвет ее бледно-розовый, имеются расширенные крупные сосуды, которые отчетливо видны на поверхности.
Их биопсия, а нередко и незначительная травма аспиратором сопровождается массивным кровотечением, 2) наличие ограниченного или распространенного инфильтрата бронхиальной стенки (рис.3.50).
Могут встречаться и более интенсивно окрашенные инфильтраты, приближающиеся по внешнему виду к воспалительным.
Слизистая оболочка их может быть гиперемирована, изъязвлена, покрыта слизистым или фибринозным налетом. Из-за опухолевой инфильтрации стенки бронха исчезают рельеф хрящевого каркаса и складчатость, стенка бронха становится неподвижной и плотной при инструментальной «пальпации». Инфильтраты нередко прорастают бронх по всей его окружности, создавая концентрические или эксцентрические стенозы. Частыми находками являются сочетанные формы — экзофитно растущая опухоль, окруженная зоной раковой инфильтрации, которая может распространяться довольно далеко в проксимальном направлении.
Косвенными признаками проявляются опухоли с преимущественно перибронхиальным ростом и метастазы рака в регионарных лимфатических узлах бронхопульмональной и бифуркационной групп. Среди косвенных признаков различают анатомические и функциональные. К анатомическим признакам относятся концентрические или эксцентрические сужения просвета бронха без изменения слизистой оболочки либо в сочетании с отечностью и (или) локальной гиперемией ее, локализованные изменения сосудистого рисунка застойного характера, стертость хрящевого рельефа на ограниченном участке с выбуханием в просвет бронха нескольких бронхиальных колец и межхрящевых промежутков, уплотнение стенки бронха при инструментальной «пальпации», смещение устьев сегментарных и более мелких бронхов.
Подозрительными на рак являются участки ограниченного воспаления в стенке бронха с рыхлой и повышенно кровоточивой слизистой оболочкой, особенно если имеется еще один или несколько других косвенных признаков. О регионарном метастазировании рака могут свидетельствовать расширение и уплотнение шпор долевых бронхов, смещение и сужение их устьев, уплощение и расширение карины бифуркации трахеи (рис. 3.51) с выбуханием медиальных стенок главных бронхов, уплощение или выбухание латеральных стенок трахеи в ее нижней трети, изменения сосудистого и хрящевою рисунка трахеи в этой области.
К функциональным признакам рака относятся ограничение подвижности стенок трахеи и бронхов при дыхании, синдром «мертвого» устья, т. е. отсутствие смещения в устьях сегментарных и субсегментарных бронхов капелек секрета при дыхании и полное исчезновение их респираторной подвижности, отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов на ограниченных участках бронхиального дерева, ограничение пассивной смещаемости бронха. Косвенным признаком вовлечения в процесс лимфатических узлов средостения является неподвижность одной из голосовых складок, развивающаяся при прорастании или сдавлении опухолью одного из возвратных нервов. Косвенные признаки не всегда патогномоничны именно для рака легкого, однако сочетание их позволяет с большой долей вероятности предполагать наличие опухоли или ее метастазов.
Характер бронхоскопической картины положен в основу ряда классификаций рака легкого. Уровень проксимальной границы видимой через бронхоскоп опухоли или опухолевой инфильтрации определяет ее принадлежность к той или иной категории Т по международной классификации.
В Японии принята классификация рака легкого в зависимости от его эндоскопических проявлений, в которой выделены пять основных типов:
I — опухолевидное разрастание- II — инфильтрация стенки бронха- III — обтурация бронха- IV — стеноз бронха- V — компрессия бронха. Опухолям с различным гистологическим строением соответствует специфическая форма роста. Так, плоскоклеточный (эпидермоидный) рак чаще имеет экзофитную форму роста, при этом опухолевая масса находится в просвете бронха и может наблюдаться или отсутствовать обтурация его просвета (тип I и II1). Более 50% от всех опухолей с инфильтрирующим ростом (тип I1) составляет мелкоклеточная недифференцированная карцинома. Аденокарцинома чаще локализуется на периферии легкого или сопровождается инфильтрирующими и стенозирующими изменениями. Наблюдения К. Осло и соавт. (1976) позволяют со значительной долей уверенности утверждать наличие плоско клеточного рака при обнаружении некроза на поверхности опухоли. Опухоль с гладкой поверхностью, не прорастающая эпителий слизистой оболочки бронха и вызывающая его стенозирование или компрессию, по данным этих авторов, часто является аденокарциномой. Недифференцированный мелкоклеточный рак в ранней стадии имеет вид полиповидной опухоли с гладкой поверхностью, располагающейся на стенке долевого или сегментарного бронха. Естественно, что визуальные признаки позволяют лишь предположить тот или иной гистологический тип опухоли. Окончательный ответ можно получить, применив различные методы эндобронхиальной и трансбронхиальной биопсии.
Периферический рак легкого.
К периферическим традиционно относят опухоли, локализующиеся вне пределов первых трех генераций бронхов. К этой категории с известной долей условности может быть причислен центральный рак в ранней стадии, когда опухоль локализуется в субсегментарном или еще более мелком бронхе. При последующем росте опухоли в проксимальном направлении в процесс вовлекаются сегментарный, долевой, а затем и главный бронхи.
Диагностика «раннего» рака чрезвычайно важна, так как прогноз оперативного лечения злокачественных опухолей легких наиболее благоприятен именно на ранней стадии.
Однако обнаружить опухоль на ранней стадии чрезвычайно трудно. Обследовав 360 больных было выявлено ранний рак лишь у 19. При этом большая часть опухолей локализовалась в мелких бронхах, преимущественно в верхних долях легких, и была обнаружена лишь с помощью бронхофиброскопа. Трудности диагностики увеличиваются в связи с тем, что опухоли на ранних стадиях редко имеют экзофитный рост. Как показали исследования бронхоскопическими симптомами являются лишь локализованная рыхлость и грубость слизистой оболочки, утолщение, шероховатость и бледность ее, нарушение регулярности складок, утолщение и инфильтрация шпор (рис. 3.52). Преобладание косвенных признаков опухоли у больных «ранним» раком отмечено и в наблюдениях. Это затрудняет обнаружение опухоли и требует большого навыка у эндоскописта.
В подобных ситуациях определенный интерес представляет методика хромобронхоскопии, позволяющая избирательно окрашивать злокачественные опухоли бронхов. Проведенные в клинике исследования показали, что злокачественные опухоли бронхов, особенно имеющие эпидермоидное строение, стабильно окрашиваются в голубой или синий цвет после введения в бронх 0.3 % раствора метиленового синего при сохранении нормального цвета неизмененной слизистой оболочки (рис. 3.53). Хромобронхоскопия оказалась эффективной в тех случаях, когда характер изменений слизистой оболочки не позволял окончательно высказаться о наличии той или иной патологии, особенно в мелких бронхах, где редко встречаются экзофитные формы рака и где не всегда легко определить участки, на которых нужно произвести биопсию.
- Бронхофиброскопия. Опухолевый инфильтрат стенки субсегментарного бронха: виден участок рыхлой гиперемированной утолщенной слизистой оболочки, прорастающей в просвет бронха.
- Хромобронхоскопия. Экзофитно растущая опухоль в просвете бронха и опухолевая инфильтрация бронхиального устья, окрашенная в синий цвет.
Говорить всерьез о возможности визуальной диагностики опухолей, располагающихся в плащевой зоне легкого и являющихся истинными периферическими новообразованиями легких, вряд ли возможно. В отдельных случаях с помощью бронхофиброскопа удается выявить ряд их косвенных признаков: сдавление просвета мелких бронхов, их перегиб и девиацию, явления ограниченного воспаления слизистой оболочки. Эти симптомы чрезвычайно сложно интерпретировать и уверенно утверждать в подобных случаях, что опухоль существует, можно, лишь выполнив биопсию и получив подтверждение при морфологическом исследовании.
Ранние формы рака легкого (стадия «Тх»). Термин «Тх» по международной классификации ТNМ обозначает рентгенонегативный рак легких, характеризующийся наличием десквамированных раковых клеток в мокроте, обнаруживаемых при цитологическом исследовании. При отсутствии рентгенологической симптоматологии нельзя производить операцию без уточнения стороны поражения, а лучше сегмента либо доли. Решение затронутого вопроса приобретает особое значение при выявлении ранних форм рака путем скрининг- исследования.
У 0,1 % больных раком легкого нет признаков заболевания, которые можно зафиксировать с помощью современных рентгенологических методов и даже компьютерной томографии. Единственным симптомом являются раковые клетки в мокроте, определяемые при цитологическом исследовании. Поскольку этот метод прочно вошел в диагностический алгоритм обследования групп повышенного риска, можно ожидать, что число больных с раком в стадии «Тх» будет увеличиваться.
Суть методики обследования заключается в детальном бронхофиброскопическом изучении и биопсии всех сегментарных и даже субсегментарных бронхов. Поскольку эта процедура длительная, требуются полноценное обезболивание и адекватная вентиляция легких. Как правило, мы используем общее обезболивание и инжекционную вентиляцию через жесткий бронхоскоп, служащий каналом для выполнения многократной повторной бронхофиброскопии. Первоначально через жесткий бронхоскоп осматривают левый главный бронх (статистически вероятность развития рака слева меньше, чем справа), из которого после дву-, трехкратного диагностического промывания изотопическим раствором хлорида натрия в отдельную маркированную пробирку берут смыв. Аналогичную процедуру повторяют справа. Цитологическое экспресс- исследование центрифугата позволяет выявить атипичные клетки в одном из смывов и определить сторону, где локализуется опухоль.
Второй этап исследования можно производить под местной анестезией. Последовательно выполняют браш-биопсию и промывание всех сегментарных бронхов пораженного легкого. Эту процедуру раздельного диагностического промывания бронхов удобно выполнять с помощью бронхофиброскопа с двойным каналом и надетой на его дистальный конец надувной манжеткой, которая позволяет надежно изолировать промываемый бронх. Браш-биопсии предшествует тщательный осмотр, который производят для обнаружения участков слизистой оболочки бронхов с нарушенной конвергенцией складок и измененным внешним видом, а также утолщенных малоподвижных межсегментарных шпор. Сомнительные участки подвергают биопсии. Исследование полученного при этом материала особенно важно.
Число опубликованных наблюдений уточненной диагностики рака в стадии «Тх» сравнительно невелико . В период с 1978 по 1983 г. мы наблюдали 12 больных, у которых при рентгенонегативной картине были обнаружены раковые клетки в мокроте — рак в стадии «Тх». Используя описанную выше методику, у 10 больных удалось выявить бронх-ложе ракового процесса. Все больные были успешна оперированы. У 2 больных результаты исследования оказались отрицательными. В таких случаях, учитывая интенсивность роста опухоли, через 1—2 мес показана повторная «тотальная» эндобронхиальная биопсия, перед которой производят тщательное рентгенологическое исследование.
