Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости - руководство по клинической эндоскопии
2.2.3. НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
В диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по разным причинам могут допускаться серьезные ошибки, определяющие неправильную тактику лечения и приводящие к поздним операциям. В связи с этим представляется целесообразным изучение возможностей и перспектив современных эндоскопических методов в решении проблемы диагностики острого живота.
Неотложные эндоскопические исследования проведены у 1113 больных, среди которых было 408 мужчин (36,7%) и 705 (63,3%) женщин. В возрасте до 60 лет обследовано 843 (75,7%) больных, старше 60 лет — 270 (24,3%). У всех больных подозревались острые хирургические заболевания органов брюшной полости. На основании клиниколабораторных данных невозможно было дифференцировать, с одной стороны, острые хирургические заболевания, при которых требуется или не требуется хирургическое лечение (острый холецистит, острый панкреатит и др.), с другой — хирургические и острые заболевания других органов и систем (гинекологические, урологические, сердечно-сосудистые, легочные и др.). У 1087 (97,7 %) из 1113 больных эндоскопические исследования были успешными (табл. 2.16). У 401 из них диагноз верифицирован на операции, а у остальных 686 — на основании данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. У 26 (3,3%) больных эндоскопические исследования были неудачными, у 14 из них выполнена лапароскопия, у 5 — гастродуоденоскопия и у 7 — колоноскопия.
Неудачи при лапароскопии отмечены нами у 14 (1,5%) из 925 больных: у 4 они носили технический характер (тучность больной — I, наличие спаечного процесса — 3), а у 10 больных осмотр был невозможен в связи с развитием осложнений: эмфиземы — у 9 и ранения левой подчревной артерии — У 1 больного. При гастродуоденоскопии, произведенной 5 больным, не удалось ввести в пищевод эндоскоп, а при колоноскопии, выполненной 7 больным, исследование оказалось некачественным и невозможным из-за недостаточной подготовки кишечника и усиления болей в животе. У 713 из 1087 больных использовали один из эндоскопических методов, у 220 — комплексное и у 74 — рентгенологическое исследование.
Мы различаем первичные исследования, с которых начинают (можно и закончить) исследование- дополнительные, применяемые с диагностическими и лечебными целями после какого-либо другого вида исследования, и контрольные, задачей которых является оценка изменений пораженных органов в динамике,
Обследование больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости необходимо выполнить как можно раньше после поступления. В течение 12 ч с момента поступления в клинику нами обследовано 93 % больных с подозрением на острые заболевания и закрытые повреждения абдоминальных органов.
Выбор метода первичного эндоскопического исследования должен основываться на клинической картине болезни.
Неотложная лапароскопия.
Показаниями к неотложной лапароскопии являются: 1) боли в животе, носящие разлитой характер и концентрирующиеся в нижних отделах живота- 2) необходимость уточнить диагноз и получить дополнительную информацию, определяющую прогноз болезни в неотложных ситуациях, например определение" характера распространения панкреатического экссудата при остром панкреатите, 3) проведение дополнительных диагностических и лечебных вмешательств по неотложным показаниям (ЛХГ, холецистостомия).
Проведение неотложной лапароскопии и диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости имеют ряд особенностей. После общей ориентировки, во время которой определяют наличие выпота и крови в свободной брюшной полости и локализацию патологического процесса, производят тотальный методичный осмотр и оценку изменений всех органов по методике, описанной в разделе 2.1.8.
При развитии острых воспалительных и дегенеративных процессов в органах брюшной полости прежде всего изменяются свойства и вид брюшины. В зависимости от распространенности патологического процесса изменения могут быть диффузными и локальными. Они заключаются в том, что брюшина теряет свой блеск, утолщается, становится непрозрачной, появляются основные признаки воспаления — гиперемия брюшины и фибринозный налет. При этом сразу же нарушаются нормальная цветовая гамма органов. Выпавший фибрин способствует склеиванию органов друг с другом. Локальная гиперемия при панорамном обзоре органов брюшной полости, беловатые налеты фибрина и тесно спаянные друг с другом органы — это эндоскопические признаки воспалительного процесса. Например, если при осмотре передней поверхности пилороантрального отдела желудка обнаруживают гиперемию, тусклость брюшины и беловатый налет фибрина, нарастание этих явлений к малой кривизне, где печень связана с желудком, то при неизмененном желчном пузыре эти данные являются косвенными признаками прикрытого прободения язвы передней стенки желудка. В этом можно убедиться, приподняв эндоскопом край печени.
Если указанные выше признаки отмечаются в одном из латеральных каналов, нижнем этаже брюшной полости или имеется тотальное поражение брюшины, то речь идет о соответствующей форме перитонита. В большинстве случаев удается установить его причину и прицельно осмотреть очаг поражения. При наличии выраженных изменений всей брюшины и большого количества гнойного выпота приходится лишь констатировать наличие перитонита. Мы считаем, что в задачу лапароскопии не входит дифференциальная диагностика перитонита, обусловленного нарушением целости или воспалением полого органа. Во время лапароскопии не следует тратить время на уточнение источника перитонита, так как имеются показания к проведению экстренной лапаротомии.
Перитонит при хирургических заболеваниях обычно имеет яркую эндоскопическую картину, и нетрудно выявить его основной очаг и локализацию. Сложно установить источник перитонита при обнаружении воспаления брюшины в нижних отделах живота и малом тазе, когда выявляют воспалительный процесс в гениталиях и вторичные изменения органов брюшной полости (чаще в червеобразном отростке). В этих случаях требуется особенно тщательная эндоскопическая ревизия органов для предотвращения диагностических и тактических ошибок, так как лечение перитонитов при хирургических и гинекологических заболеваниях различно. В сомнительных случаях показана экстренная операция.
При карциноматозе на брюшине обнаруживают метастатические бугорки и узлы различной величины, местами образующие скопления, нередко большие опухолевые узлы. Карциноматоз брюшины имеет сходство с перитонитом при туберкулезе [Виттман И., 1966]. При туберкулезном перитоните имеются просовидные бугорки одинакового размера, а асцитическая жидкость никогда не бывает геморрагической. У некоторых больных бугорки не обнаруживаются, а, наоборот, выявляют пролиферативный процесс в виде неровных толстых соединительнотканных сращений.
При лапароскопическом исследовании в брюшной полости может быть обнаружена жидкость. Когда жидкости много, легче определить причину ее появления. Наоборот, при небольших количествах жидкости это сделать трудно, поскольку она может появиться и в результате патологического процесса в органах брюшной полости, и вследствие анестезии при проникновении раствора новокаина в брюшную полость.
Для определения характера жидкости в брюшной полости нужно оценить ее физические и химические свойства во время лапароскопии, после аспирации из брюшной полости и при лабораторном исследовании. Определить характер жидкости (асцитическая жидкость при циррозе печени и канцероматозе брюшины, излившаяся в брюшную полость желчь, воспалительный экссудат, содержимое полого органа или смесь их и др.) можно на основании оценки ее различных характеристик (цвет, прозрачность, запах и др.) с учетом других находок при лапароскопии. Во избежание ошибок необходимо оценивать качества свободной жидкости как во время лапароскопии, так и после аспирации из брюшной полости, поскольку они изменяются в зависимости от объема, освещенности и состояния окружающих органов.
Количество асцитической жидкости при циррозе печени, декомпенсации кровообращения и других болезнях может быть различным. Она прозрачная с желтоватым оттенком. При изменении положения больного и при кишечной перистальтике отмечается перемещение жидкости- при большом ее количестве петли кишечника «плавают» в ней. Асцитическая жидкость вызывает реактивные изменения в брюшине- расширение сети сосудов, гиперемию, уплотнение. Кроме того, проявлением цирроза печени является расширение сосудов внутренних органов и передней брюшной стенки.
При канцероматозе брюшины асцитическая жидкость редко бывает желтоватой. Чаще она имеет различные оттенки красного цвета вследствие кровоточивости брюшины в области метастатических узлов.
Воспалительный экссудат является следствием развития местного и разлитого перитонита. Его цвет, прозрачность, консистенция и другие свойства различны в зависимости от стадии воспалительного процесса, вида пораженного органа, характера инфекции и т.д. Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-фибринозным и др. Наличие в нем фибрина, форменных элементов крови, разрушенных тканей, микробов придает ему различные оттенки. Лишь в редких случаях разлитого гнойного перитонита количество воспалительного экссудата может быть большим (до 2 л). Чаще его немного, он мутный, желтоватобелого цвета, вязкий, с хлопьями фибрина. Висцеральный и париетальный листки брюшины изменяются и становятся красными, тусклыми (матовый оттенок). На них обнаруживаются фибринозные наложения — от точечных белых пятнышек до массивных пластов. Экссудат может содержать те или иные примеси (например, желчь при остром холецистите), что важно для правильной оценки локализации патологического процесса и для определения глубины морфологических изменений.
Геморрагическая жидкость может накапливаться в брюшной полости при различных острых заболеваниях (острый панкреатит, инфаркт кишечника, кишечная непроходимость, ущемленные грыжи), но может быть проявлением и канцероматоза брюшины. В зависимости от количества эритроцитов в ней, наличия примесей, освещенности при лапароскопии она приобретает разнообразную окраску- от зеленовато- желтой до темно-бурой, красной и грязно-серой.
Цвет геморрагической жидкости зависит от характера заболевания. Например, при остром панкреатите экссудат в небольшом количестве во время лапароскопии имеет зеленовато-желтый и розовый цвет, а при скоплении значительного количества — красноватый и даже темный. В первом случае при отсутствии пятен стеаринового некроза и при невозможности осмотреть ткань поджелудочной железы иногда трудно установить причину появления геморрагической жидкости и исключить примесь желчи. Такие сомнения разрешаются при оценке свойств жидкости после ее аспирации из брюшной полости и после исключения световых эффектов, возникающих при лапароскопии. При кишечной непроходимости и инфаркте кишечника в начальных стадиях экссудат прозрачный, желтовато-розовый, при некрозе кишок он непрозрачный, имеет темный цвет и своеобразный запах.
Появление крови в брюшной полости может быть связано с различными заболеваниями, патологическими состояниями и травмой внутренних органов. В большинстве случаев даже при наличии большого количества жидкой крови можно обнаружить источник кровотечения, изменяя положение больного и выполняя различные специальные манипуляции лапароскопом и инструментами. Задачей лапароскопии является не только установление факта внутрибрюшного кровотечения, но и выявление локализации его источника, так как это позволит хирургу выбрать наиболее рациональный и малотравматичный оперативный доступ.
Характер крови имеет большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний. Она может быть жидкой или со сгустками. Цвет крови обычный, если нет примесей содержимого органов (печени, кишечника), или он имеет различные оттенки при наличии примесей.
Локализация наибольшего скопления сгустков крови, как правило, соответствует расположению источника кровотечения. Эти признаки имеют особое значение при закрытых травмах брюшной стенки с повреждением паренхиматозных органов. Далеко не всегда удается осмотреть селезенку и задненижнюю поверхность печени и обнаружить рану или дефект стенки органа. Наличие сгустков крови под левым куполом диафрагмы и в левом латеральном канале является признаком повреждения селезенки. При обнаружении таких же признаков справа следует подозревать повреждение задненижней поверхности печени.
Довольно сложно интерпретировать эндоскопические симптомы при проникающих ранениях брюшной стенки, комбинированных и сочетанных повреждениях органов брюшной полости. В этих случаях эндоскопия должна помочь решить чрезвычайно сложный вопрос: имеется ли у больного повреждение органов брюшной полости или наличие в ней жидкости, крови или воздуха объясняется травмой органов грудной полости, забрюшинного пространства и передней брюшной стенки. Следует очень внимательно исследовать входные ворота раны, изучить качественную и количественную характеристику эндоскопических признаков, тщательно осмотреть внутренние органы. В сомнительных случаях следует произвести экстренную лапаротомию.
При заболеваниях гениталий, как правило, удается хорошо осмотреть органы и определить источник кровотечения (разрывы маточных труб и кист яичников, трубный рефлюкс), несмотря на большое разнообразие эндоскопических симптомов. Количество крови и жидкости в брюшной полости и главным образом в полости малого таза, их характер, а также изменения в органах при различных заболеваниях настолько специфичны, что ошибки встречаются редко.
Лапароскопическая диагностика острых заболеваний и закрытых повреждений органов брюшной полости основывается на выявлении прямых и косвенных эндоскопических признаков. При обследовании 626 больных с острыми хирургическими (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва, инфаркт кишечника) и гинекологическими заболеваниями прямые эндоскопические признаки выявлены у 86 %, а косвенные —у 14 % больных. Нами отмечено, что чем меньше был выражен воспалительный процесс, тем меньше выявлено эндоскопических признаков и тем труднее поставить диагноз.
Трудности клинической диагностики острого аппендицита и неправильный выбор тактики лечения объясняются многими факторами: атипическим расположением червеобразного отростка, особенно ретроцекальным и забрюшинным, атипической симптоматикой, симулирующей нехирургические заболевания, наличием сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и смежных областей, симулирующих острый аппендицит и сочетающихся с ним. Эти данные свидетельствуют о том, что избежать диагностических ошибок при остром аппендиците практически невозможно.
В.В. Виноградов и С.С. Акперов (1976) показали, что при обычном клинико-лабораторном обследовании больных острым аппендицитом дежурными врачами диагноз оказался ошибочным у 29,6% больных (из 300 обследованных), а при изучении этого заболевания на основании подобранных симптомов — только у 4,7%. По данным В.П. Пуглеевой и соавт. (1975), частота диагностики составляет 4,5%, Ю.Я. Куликова (1980) - 15%.
Подтверждением того, что для диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита необходимо применять лапароскопию, служат данные Ю.Е. Березова и соавт. (1978). Авторы показали, что при обследовании 287 больных, у которых отмечались боли в правой подвздошной области, острый аппендицит выявлен лишь у 57 (19,8%), у 83 (28,3%) диагностированы гинекологические заболевания, а у 61 (21,2%) острых заболеваний не выявлено.
У 411 (44,4 %) из 925 наблюдавшихся нами больных показанием к лапароскопии был острый аппендицит. Диагноз подтвержден на операции у 126 (30,6 %) больных (рис. 2.209), у 170 (41,4%) диагностированы различные острые гинекологические заболевания, у 73 (17,8%) никакой патологии не выявлено, а у остальных больных диагностированы другие острые хирургические заболевания.
Лапароскопический диагноз оказался ошибочным у 5 больных- у 3 ложноположительным, у 2 — ложноотрицательным. Эти 5 человек вошли в группу, включавшую 21 больного острым аппендицитом (13,8%), у которых эндоскопический диагноз был поставлен на основании косвенных признаков.
В проблеме хирургического лечения острого холецистита узловыми вопросами являются диагностика деструктивных форм, осложненных перитонитом, и сопутствующих заболеваний внепеченочных желчных протоков и БСД. Решение этих вопросов позволяет хирургу выбрать правильную тактику лечения больных и адекватный характер оперативного вмешательства. Проведение неотложной лапароскопии [Сакка А.А., 1976- Юхтин В.И. и соавт., 1978- Ходаков В.В., 1976] позволяет решить первую задачу — диагностику деструктивных форм острого холецистита (рис. 2.210).
Нами обследовано 99 больных с подозрением на острый холецистит. Диагноз подтвержден на операции только у 47 (47,5%) больных, у 7 (7,1 %) патологии не выявлено, а у остальных больных диагностированы другие хирургические заболевания, в том числе панкреатит, перфоративная язва, инфаркт кишечника.
- Лапароскопия. Острый аппендицит.
- Лапароскопия. Флегмонозный холецистит.
Ошибочный лапароскопический диагноз установлен у 3 больных острым катаральным калькулезным холециститом, у которых получены ложноотрицательные данные.
- Лапароскопия. Ферментативный холецистит, желчный пузырь прикрыт большим сальником.
- Лапароскопия. Желчь в брюшной полости вокруг желчного пузыря.
Двум больным лапароскопия была произведена при так называемом ферментативном холецистите (рис. 2.211 — 2.212). Диагностика этого заболевания на основании клинико-лабораторных данных практически невозможна, и оно является, как правило, операционной находкой. При лапароскопии в этом случае в брюшной полости обнаруживают желчь, желчный пузырь имеет тусклый сероватый покров, сосуды его расширены, контуры их нечеткие, размытые, местами обнаруживаются точечные кровоизлияния.
Диагностика и лечение острого панкреатита до настоящего времени являются наиболее трудными проблемами неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта.
Поданным И.М. Матяшина и соавт. (1977). частота диагностических ошибок при остром панкреатите составляет 14%. О.А. Умбрумянц и В.Г. Зайцев (1978). изучив истории болезни 769 больных деструктивным панкреатитом (включая 250 умерших), показали, что частота ошибочных диагнозов составила 19,8%, причем у 15.3% больных болезнь выявлена на вскрытии, у 4,5 %— на операции.
Лапароскопия произведена нами у 115 больных, из которых у 38 (33%) была отечная форма острого панкреатита, у 26 (22.6%) - жировой некроз, у 48 (41,7%) — геморрагический панкреонекроз и у 3 (2,6%) - гнойный панкреатит.
Диагностика острого панкреатита основывается на ряде прямых и косвенных признаков (табл. 2.17, рис. 2.213—2.215). Наиболее трудной для лапароскопической диагностики является отечная форма острого панкреатита, при которой диагноз базируется на выявлении косвенных признаков.
- Лапароскопия. Панкреонекроз: пятна стеатонекроза, геморрагическая инфильтрация большого сальника. гиперемия брюшины.
- Лапароскопия. Панкреонекроз: геморрагический выпот, ингибирующий сальник.
- Лапароскопия. Панкреонекроз: геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки.
Диагностические ошибки отмечены у 10 (8,7%) из 115 больных панкреатитом: у 3 больных гнойным панкреатитом и перитонитом заподозрена перфоративная язва, у одного при жировом панкреонекрозе пятна стеаринового некроза расценены как метастатические узлы, у одного забрюшинное распространение геморрагического экссудата принято за забрюшинную гематому, у 5 больных не диагностирована отечная форма острого панкреатита.
Лапароскопия является не только эффективным методом диагностики
острого панкреатита. Она позволяет получить информацию, необходимую для определения прогноза болезни и выработки тактики лечения, так как с ее помощью можно изучить пути распространения экссудата, содержащего большое количество ферментов поджелудочной железы.
На основании лапароскопических данных, результатов операций и вскрытий мы установили наличие трех путей распространения панкреатического деструктивного экссудата: внутрибрюшинного, внебрюшинного и сочетанного (рис. 2.216).
Из 52 больных деструктивным панкреатитом у 39 (75 %) отмечено внутрибрюшинное, у 5 (9,6%) — забрюшинное и у 8 (15,4%) — сочетанное распространение экссудата. Определение забрюшинного распространения панкреатического экссудата является очень важной задачей. Ретроспективный анализ исходов острого панкреатита показал, что у 11 больных с этим типом распространения экссудата отмечены гнойные осложнения. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости производить таким больным ранние хирургические вмешательства.
Немаловажную роль в диагностике острого панкреатита, в изучении патогенеза и прогноза болезни имеет определение ферментов поджелудочной железы в перитонеальном экссудате и в желчи. Исследования показали, что уровень трипсина, эластазы, ингибитора трипсина, ингибитора эластазы, трансаминазы в периферической крови был достоверно ниже, чем в экссудате. Эти данные указывают на перитонеальный путь ферментной токсемии при остром панкреатите и имеют большое значение для выбора тактики лечения больных. У 16 (80%) из 20 больных с различными формами острого панкреатита обнаружены панкреатические ферменты в желчи, что свидетельствует об опасности развития ферментативного холецистита.
До операции правильный диагноз инфаркта кишечника устанавливают у 41—56% больных [Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1970- Беляев М.П., 1973.]. Несмотря на внедрение тромбэмболэктомии, применение антибиотиков, гепарина и других препаратов, улучшения результатов лечения не отмечено. Авторы считают, что улучшение может наступить лишь при совершенствовании методов диагностики.
2.216. Пути распространения панкреатического экссудата при панкреонекрозе (схема). Объяснение в тексте.
Нами обследован 41 больной с предварительным диагнозом «инфаркт кишечника», диагноз подтвержден у 20 (50 %) из них. Это заболевание выявлено у 41 из 911 обследованных больных, а правильный диагноз при лапароскопии установлен у 32 (78,1 %). Ложноположительной диагностика была у 2 больных.
Трудности лапароскопической диагностики инфаркта кишечника обусловлены невозможностью произвести тщательную ревизию петель кишечника, особенностями кровоснабжения, разнообразием морфологических изменений в кишечнике. Анатомия тонкой кишки такова, что при лапароскопии тощая кишка располагается в брюшной полости сверху и слева, а подвздошная — снизу и справа.
Особенности кровообращения в кишечнике имеют важное значение при интерпретации эндоскопической картины. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии вначале наступают изменения в подвздошной кишке и значительно позже (или не наступают вообще) — в слепом и восходящем отделе ободочной кишки. Обнаружение изменений в правой половине ободочной кишки означает, что обязательно имеются расстройства и в тонкой кишке, отсутствие же изменений в ободочной кишке не исключает поражение тонкой кишки.
Расстройства кровообращения при высоких венозных окклюзиях (воротная вена, ствол верхней брыжеечной вены) в отличие от описанных артериальных первоначально наступают в тощей кишке. Стадийность расстройств кровообращения зависит от уровня, вида (артериальная, венозная) и полноты окклюзии, времени, прошедшего с момента возникновения заболевания, и других факторов. Согласно классификации B.C. Савельева и И.В. Спиридонова (1970), различают три стадии инфаркта кишечника: ишемии, инфаркта и перитонита. С этих позиций мы оцениваем прямые и косвенные лапароскопические признаки.
В стадии ишемии при артериальной окклюзии можно выявить бледно- розовую окраску петель кишечника с цианотичным оттенком, преобладание их спастического состояния, изменение сосудистого рисунка серозной оболочки, выражающееся в продольной направленности сосудов и отсутствии пульсации краевых сосудов, и точечные кровоизлияния. Брюшина, как правило, не изменена, выпота нет.
В стадии инфаркта лапароскопическая картина определяется его видом. При анемическом инфаркте в брюшной полости определяется желтоватая жидкость, париетальная брюшина тусклая, цвет кишок сероватый, спастически сокращенные участки их чередуются с паретичными. При геморрагическом инфаркте в брюшной полости много геморрагической жидкости, стенка кишки вследствие сливных кровоизлияний имеет красный цвет, перистальтика не прослеживается (рис. 2.217).
В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости много мутного темного геморрагического выпота, кишечные петли раздуты, покрыты фибрином, цвет их грязносерый и черный.
Наиболее характерная лапароскопическая картина наблюдается в стадии инфаркта. В стадии ишемии изменения незначительные, эндоскопических признаков мало, вследствие чего заболевание легко просмотреть. В стадии перитонита трудно определить его происхождение и связать с инфарктом кишечника.
С позиций стадийности инфаркта кишечника легко объяснить и допущенные нами ошибки: 6 в стадии ишемии и 3 — в стадии перитонита. Из этих ошибок первые особенно важны, так как они определяют неправильную тактику лечения, а вторые на выбор тактики лечения не влияют.
2.217. Лапароскопия. Инфаркт кишки.
Для уточнения характера расстройств мезентериального кровообращения и их локализации в клинике разработана методика хромолапаромезентерикоскопии. Она заключается в следующем. По катетеру, установленному в устье одной из брыжеечных артерий, вводят 2—3 мл индигокармина. С помощью лапароскопа следят за изменениями цвета кишечных петель. Через 2—3 с наступает их интенсивное окрашивание, которое сохраняется в течение 7—12 с и исчезает вследствие вымывания краски при сохраненном кровообращении в кишечнике.
При нарушении артериального кровообращения окрашивания кишечных петель не происходит полная окклюзия либо интенсивность его невелика.
При нарушении венозного кровообращения увеличивается период окрашивания. Применение этой методики позволило у 7 больных получить дополнительную информацию в стадии ишемии.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — хорошо изученное заболевание с яркой симптоматикой. При подозрении на перфорацию язвы лапароскопия произведена 32 больным. При лапароскопии диагноз перфоративной язвы установлен у 29 больных. Еще у 3 больных он был ложно положительным: у 2 эндоскопическая картина болезни была обусловлена острым панкреатитом, у одного — обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У всех 3 больных, у которых отмечены диагностические ошибки, неправильно интерпретирована лапароскопическая картина, в частности косвенные эндоскопические признаки: воспалительная инфильтрация двенадцатиперстной кишки, выпот, сращения в подпеченочном пространстве и др. Диагноз не вызывает сомнений лишь при непосредственной визуализации перфоративного отверстия. Необходимо тщательно осматривать подпеченочное пространство, чтобы избежать диагностических ошибок не только при типичной, но и при прикрытой перфорации.
Вследствие многообразия морфологических изменений в органах брюшной полости и клинических проявлений при кишечной непроходимости это заболевание является одним из самых трудных для диагностики. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляют 45,9%, а в условиях стационара — 12,4% [Нюренберг-Черквиани А.Е., 1969].
Для определения правильной тактики лечения больных вопросы диагностики необходимо решать в следующей последовательности: 1) дифференцировать перитонит и кишечную непроходимость, 2) отграничить механическую и динамическую непроходимость- 3) определить причину механической непроходимости. Решение этих вопросов позволяет наметить разные пути ведения больных: 1) проведение экстренной операции, 2) тщательная подготовка к срочной операции, 3) консервативное лечение.
Эндоскопическая картина динамической кишечной непроходимости характеризуется спазмом или вздутием кишечных петель, их синюшным цветом, отсутствием или резким снижением перистальтики, отсутствием выпота и изменений брюшинного покрова кишки.
При механической кишечной непроходимости эндоскопическая картина определяется ее видом, изменением кишечных петель и появлением выпота. При небольшом вздутии кишечных петель возможны их детальный осмотр, определение причины непроходимости, а также уточнение ее локализации. Мы неоднократно наблюдали типичную картину заворота тонкой кишки, причем осматривали места перекрута брыжейки и кишечных петель, ущемления кишечных петель соединительнотканным тяжем. Если кишечные петли резко вздуты, то установить причину механической непроходимости трудно из-за невозможности провести тщательную лапароскопию. В этих случаях выбор тактики лечения больных определяется наличием выпота.
При ущемленных грыжах лапароскопию можно с успехом применять для: 1) диагностики внутренних ущемленных грыж, осложнившихся кишечной непроходимостью, 2) дифференциальной диагностики истинных и ложных ущемлений, 3) оценки морфологических изменений в органах брюшной полости после самопроизвольного вправления грыж.
Применение лапароскопии при ущемленных грыжах перспективно в связи как с безопасностью метода, так и ранним выявлением необратимых расстройств кровообращения в ущемленном участке петли кишки, исключающим ненужное динамическое клинико-лабораторное наблюдение за больным.
Болезнь Крона относится к малоизученным и редким заболеваниям, клинико-лабораторная диагностика ее практически невозможна. Мы наблюдали 52 больных, у 12 из которых диагноз был установлен при эндоскопических исследованиях (рис. 2.218). Эндоскопию не проводили 40 больным, и диагноз у них был поставлен только на операции, показаниями к которой явились различные острые хирургические заболевания (аппендицит, инфаркт кишечника и др.).
Лапароскопическая диагностика заболевания основывается на выявлении катаральных, флегмонозных и гангренозно-перфоративных изменений тонкой и ободочной кишки и различных видов перитонита. Особенно трудно визуально дифференцировать флегмонозную и гангренозно-перфоративную формы болезни Крона.
При катаральной форме болезни Крона необходимо быть особенно внимательными и не пропустить злокачественное поражение кишки, также проявляющееся инфильтрацией стенки. Подобные ошибки, верифицированные во время колоноскопии и операции, были допущены у 2 больных. Для предотвращения диагностических ошибок, кроме визуальной оценки органических поражений, необходимо определять функциональные изменения и производить инструментальную «пальпацию».
Диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости, сопровождающихся кровотечением и перитонитом, трудна в ближайшее время после травм, при множественных и сочетанных повреждениях, сопровождающихся шоком и коллапсом. С одной стороны, их клиническая картина маскируется шоком и нарушениями функций головного и спинного мозга, в связи с чем имеется опасность, что операция будет выполнена с запозданием, с другой — клинические проявления повреждений внутренних органов могут быть обусловлены травмой костей таза, позвоночника, ребер и явиться причиной выполнения необоснованной лапаротомии. И в том, и в другом случае ухудшается прогноз болезни.
Опыт показывает [Васильев Р.Х., 1966- Сотников В.Н. и др., 1973- Горшков С.З. и др., 1974- Савельев B.C. и др., 1977], что этим тяжелобольным можно провести экстренную лапароскопию. Она позволит диагностировать повреждения внутренних органов, определить вид и локализацию травмы. Диагностика основывается на выявлении прямых эндоскопических признаков- обнаружении крови и содержимого полых органов, а также повреждений их стенки. 2.219). При повреждении полых органов (кишечник, мочевой пузырь).
2.218. Лапароскопия. Болезнь Крона.
При повреждениях паренхиматозных органов выявляются только жидкая кровь и ее сгустки, причем по ее цвету можно судить о времени, прошедшем с момента травмы кроме крови, в брюшной полости можно обнаружить пузырьки воздуха и соответствующие примеси со специфическим оттенком, запахом и другими качествами.
Наличие фибринозных наложений и мутного выпота свидетельствует о травме кишечника, а место, где симптомы наиболее выражены, является локализацией повреждения. Следует тщательно изучать гематомы в области брыжейки, чтобы не пропустить повреждений брыжеечного края кишки. В тех случаях, когда гематома располагается в брыжейке непосредственно у кишки и распространяется на нее, следует ставить вопрос о лапаротомии.
Лапароскопия позволяет выявить даже небольшое количество крови в брюшной полости и диагностировать ее повреждения при ранениях поясничной области, торакоабдоминальных и других комбинированных ранениях и травмах. При лапароскопии можно выявить забрюшинную гематому (рис. 2.220—2.221), установить ее причину и определить тактику лечения.
2.219. Лапароскопия. Кровь в брюшной полости.
При анализе результатов неотложной лапароскопии у больных с острыми хирургическими заболеваниями и закрытыми повреждениями органов брюшной полости и при сопоставлении лапароскопического и окончательного диагнозов нами было установлено (табл. 2.18), что лапароскопический диагноз оказался правильным у 875 (96%) из 911 обследованных, при перфоративной язве — у 100%. аппендиците — у 98,7%, холецистите — у 95 %, панкреатите у 91,3 %, инфаркте кишечника у 78,1% больных и т.д. Ошибки отмечены у 36 (4%) больных.
ТАБЛИЦА 2.18. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕОТЛОЖНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Заболевания | Число больных | больные с правильным диагнозом а б с. % число | |
Перфоративные гастродуоденальные язвы | 27 | 27 | 100.0 |
Острый аппендицит | 192 | 190 | 98.7 |
Острый холецистит | 60 | 57 | 95,0 |
Острый панкреатит | 115 | 105 | 91.3 |
Инфаркт кишечника | 41 | 32 | 78,1 |
Травматические повреждения органов ЖКТ | 29 | 29 | 100,0 |
Рак органов желудочно-кишечного тракта | 53 | 53 | 100,0 |
Гинекологические заболевания | 191 | 187 | 98.0 |
Прочие хирургические заболевания | 45 | 37 | 82,2 |
Прочие болезни | 158 | 158 | 100,0 |
Всего ... | 911 | 875 | 96,0 |
