Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого - руководство по клинической эндоскопии

Ателектаз, или гиповентиляция, легкого является характерным осложнением у больных, которым произвели операции на легких и органах брюшной полости. Ведущая роль в развитии ателектаза после хирургической операции принадлежит обтурации просвета бронха густой мокротой или кровью. Классические работы С.А. Рейнберга (1946), М.А. Захарьевской и Н.И. Аничкова (1951) позволяют считать доказанным, что в обтурированных и лишенных аэрации участках легкого быстро наступает резорбция воздуха, в просвете альвеол и мелких бронхов скапливаются транссудат, капиллярная сеть переполняется кровью и отмечаются другие морфологические изменения, свидетельствующие о развитии ателектаза.
Возникновению ателектазов во многом способствуют изменения подвижности грудной клетки и диафрагмы, возникающие после полостных операций и нарушающие вентиляцию соответствующих отделов легкого [Лукомский Г.И., Шухгалтер И.А., 1967- Родионов В.В. и др., 1975]. Не исключена возможность рефлекторных механизмов в развитии ателектазов после торакальных операций [Тонких А.В., 1944.] и нарушений сурфактантной системы альвеол под влиянием неблагоприятных воздействий наркоза и операции [Нестеров Е.Н., 1967.]. Тем не менее, первично или вторично при послеоперационных ателектазах в просвете бронхов скапливается секрет, мешающий реаэрации легкого, и роль его непосредственной аспирации под контролем зрения доказана результатами многочисленных бронхоскопий, выполненных у этих больных и способствующих их выздоровлению.
Проведение бронхоскопии, несмотря на се эффективность, всегда было сопряжено с затруднениями у больных в раннем послеоперационном периоде. Наркоз, миоплегия, искусственная вентиляция легких, интубация жестким тубусом, необходимость специальной укладки больного или транспортировки его в бронхоскопический кабинет затрудняли выполнение этой процедуры. Этим объясняется тот факт, что бронхоскопия всегда стояла на одном из последних мест, и выполняли ее лишь после таких мероприятий, как провокация откашливания, постуральное дренирование, назотрахеальная аспирация, — процедур, не всегда эффективных и далеко не безразличных для больного, находящегося в тяжелом состоянии. Применение ультразвуковых аэрозолей способствовало существенному снижению количества послеоперационных осложнений бронхо-обтурационного характера [Родионов В.В. и др., 1976], тем не менее в отдельных наблюдениях лишь непосредственное отсасывание мокроты из просвета бронхов является естественным радикальным способом восстановления нарушенной бронхиальной проходимости.
Создание и широкое распространение различных мотелей гибких бронхофиброскопов позволило легко и безболезненно выполнять бронхофиброскопии) под местной анестезией непосредственно у кровати больного. Эю в значительной степени изменило отношение врачей к выполнению бронхоскопии у больных в послеоперационном периоде. Оказалось, что катетер позволяет достаточно эффективно удалять мокроту из трахеи, главных и нижнедолевых бронхов. Аспирация из верхнедолевых и мелких бронхов
можно только с помощью бронхофиброскопа. Анализируя peзультаты бронхофиброскопического исследования у больных с нарушениями аэрации легких после хирургических вмешательств, обнаружено, что главные и долевые бронхи у них могут быть совершенно свободными, но в периферических бронхиальных разветвлениях имеется значительное количество мокроты. Во всех случаях с помощью бронхофиброскопа оказалось возможным произвести аспирацию секрета из бронхов вплоть до субсегментарного уровня, особенно после предварительной инстилляции в них муколитических препаратов. Результаты этих наблюдений свидетельствуют о преимуществах визуально контролируемого промывания бронхов через бронхофиброскоп при нарушениях вентиляции легких в послеоперационном периоде.
В последние 5 лет единственно принятым способом восстановления проходимости бронхов и разрешения послеоперационных ателектазов в клинике является трансназальная бронхофиброскопия, выполняемая под местной или комбинированной анестезией непосредственно у постели больного в послеоперационной палате. Опыт лечения 79 больных с послеоперационными нарушениями проходимости бронхов позволил нам полностью отказаться от применения жесткого бронхоскопа в подобных ситуациях. Показаниями к бронхофиброскопии являются рентгенологически диагностированный ателектаз легкого или его отделов, аускультативно или рентгенологически определяемая гиповентиляция легкого и затрудненная экспекторация с задержкой мокроты на фоне ультразвуковой аэрозоль-терапии, лечебной физкультуры и провокации откашливания.
Инсталляция небольших доз (20— 40 мл) раствора фурагина калия и муколитических препаратов (ацетил- цистеин, мистаброн, рибонуклеаза) непосредственно перед аспирацией позволяет аспирировать из просвета бронхов даже густую мокроту, особенно с помощью современных моделей бронхофиброскопов с более широким каналом. Сохранение активного откашливания в условиях местной анестезии способствует удалению мокроты из мелких бронхов, недостижимых для эндоскопа. Отмечаются преимущества раннего применения бронхофиброскопии, до развития рентгенологических признаков ателектаза. Это было показано при анализе результатов лечения сравнительно небольшой группы из 29 человек, наблюдавшихся в клинике в течение 1976—1978 гг. У 8 больных с рентгенологически диагностированными ателектазами легкого для полного восстановления бронхиальной проходимости потребовалось выполнить 24 бронхофиброскопии (в среднем по 3 процедуры на каждого больного). В то же время в группе больных (21 больной), показаниями к бронхофиброскопии у которых явились затрудненная экспекторация и задержка мокроты, определяемая лишь физикально, в среднем на одного больного пришлось 1,3 бронхофиброскопии. Развития ателектазов при своевременно выполненном бронхиальном промывании не наблюдали.
Важными условиями безопасного проведения бронхофиброскопии у больных в послеоперационном периоде являются целенаправленно подобранная премедикация, тщательная и экономная анестезия, дополнительная оксигенация и мониторное наблюдение за сердечной деятельностью и гемодинамикой во время исследования. При соблюдении этих мер безопасности трансназальная бронхофиброскопия не представляет сколько-нибудь существенных затруднений, а по своей эффективности превосходит все остальные методы лечения послеоперационных нарушений бронхиальной проходимости.