Артроскопия коленного сустава - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Лечение разрыва мениска - в программе "600 секунд о здоровье и красоте"
6 Другие виды эндоскопии
АРТРОСКОПИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
освещается полость сустава, три оптических телескопа разного диаметра и с разными углами наклона линзы. Система для наполнения и промывания полости сустава состоит из троакара длиной 102 мм и диаметром 6,6 мм с двумя переходниками — один для введения, а другой для удаления жидкости. К троакару присоединяются два направителя — один с острым концом для введения троакара, а второй с тупым для обеспечения движений троакара в полости сустава.
Кроме основных частей, в набор артроскопа включены инструменты для выполнения мелких хирургических вмешательств: щипцы для биопсии под контролем зрения, захваты для удаления внутрисуставных тел, ножницы для разрезания спаек. К артроскопу можно присоединить фото- или киноаппарат, с помощью которых можно фиксировать различные внутрисуставные элементы и патологические изменения тканей в полости коленного сустава.
Существуют различные методы стерилизации артроскопа: газовая стерилизация в окиси этилена, замачивание в антисептических жидкостях, стерилизация парами формалина. Мы предпочитаем последний метод,
Артроскопия пока еще не нашла широкого применения в отечественной медицине. Наибольшее распространение метод получил в Японии. В 1918 г. К. Такас предпринял первые попытки исследовать полость сустава цистоскопом. В 1920 г. он впервые сконструировал артроскоп, с помощью которого произвел осмотр полости коленного сустава у больных туберкулезным артритом. В 1932 г. он сфотографировал полость коленного сустава, а в 1936 г. произвел первую цветную фотографию ее. Одновременно артроскопию стали применять в других странах (Германия, США,
Франция, Англия и др.). Первое сообщение о проведении эндоскопии коленного сустава в нашей стране сделала О.А. Ушакова (1976), которая выполнила артроскопию с помощью детского цистоскопа у 7 больных.
МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ
Аппаратура и инструменты.
Артроскоп состоит из трех основных частей: осветительной и оптической систем, а также и системы для наполнения сустава жидкостью. Оптическая система включает в себя трубку с волоконным световодом, через который при применении которого стерилизация продолжается 17 ч.
Показания и противопоказания.
Известно, что одной из самых частых травм опорно-двигательного аппарата, особенно при занятиях физической культурой и спортом, являются различные повреждения коленного сустава.
Показания для производства артроскопии следующие: 1) неясная клиника повреждения или заболевания коленного сустава, несмотря на тщательно проведенное клиникорентгенологическое обследование- 2) жалобы на дискомфорт в суставе после ранее произведенных оперативных вмешательств- 3) острая травма и гемартроз коленного сустава- 4) подозрение на травму мениска при невозможности диагностировать повреждение заднего рога мениска с помощью других методов исследования (пневмография, томография и др.).
6.1. Введение троакара в полость коленного сустава (схема).
При артроскопии можно выявить повреждение и заболевание суставных хрящей, а также различные заболевания синовиальной оболочки.
Противопоказаниями к артроскопии являются: 1) спаечные процессы и контрактуры, фиброзные и костные анкилозы коленного сустава- 2) наличие инфекционного процесса в коленном суставе в период обследования.
Обезболивание. Артроскопию производят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (30—40 мл). У детей раннего возраста (9—13 лет) исследование целесообразно производить под наркозом, а у более старших детей — под местной анестезией, вводя внутривенно седуксен и промедол.
Методика.
Проведенные нами эксперименты на трупах позволили уточнить различные доступы, дающие возможность лучше осмотреть полость коленного сустава. По нашему опыту, нижние доступы — внутренний и наружный — являются самыми простыми и безопасными (рис. 6.1).
После двукратной обработки операционного поля антисептиком голень сгибают, с помощью пальпации определяют наружную или внутреннюю суставную щель и производят послойную анестезию. Затем делают продольный разрез длиной 0,5—I см по передневнутренней или наружной поверхности суставной щели на 1 см выше ее и на 1—1,5 см в сторону от собственной связки надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу. В троакар вставляют острый стилет и вводят его вращательными движениями через разрез в полость сустава, согнутого под углом в 90—100°. После прокола синовиальной оболочки, когда конец троакара находится уже в полости сустава, острый стилет извлекают, вместо него вставляют тупой и конечность осторожно выпрямляют до 170—175°- в это время стилет вводят под надколенником до верхнего заворота сустава. Через систему трубок по переходнику троакара в полость коленного сустава нагнетают изотонический раствор хлорида натрия. Производят промывание полости до просветления жидкости, а затем — тугое наполнение сустава, после чего тупой стилет заменяют оптической трубкой и производят осмотр всей полости коленного сустава.
Осложнения.
Артроскопия является простым и безопасным методом исследования. Осложнения встречаются редко.
Анализируя литературу, можно встретить описания следующих осложнений.
Инфицирование полости сустава. После артроскопии, как и после всех оперативных вмешательств, не исключено возникновение инфекционного процесса в коленном суставе. Большое значение имеет тщательная стерилизация инструментов и точное техническое выполнение исследования. В частности, эндоскопист не должен касаться тубуса эндоскопа в момент осмотра, так как это нарушает стерильность инструмента. Выходной кран гильзы троакара артроскопа нужно плотно соединять с трубкой, которую опускают в приемный сосуд, чтобы операционное белье не было мокрым от вытекающего при промывании полости сустава изотонического раствора хлорида натрия.
Повреждение суставного хряща. Суставный хрящ может быть поврежден во время введения троакара и манипуляцией инструментов в полости сустава. При продвижении троакара артроскопа в полости сустава необходимо пользоваться тупым толкателем, чтобы не повредить суставный хрящ и другие внутрисуставные элементы.
Гемартроз. Во время артроскопии может возникнуть незначительное кровотечение из места прокола. Кроме того, после удаления троакара в полости сустава остается небольшое количество изотонического раствора хлорида натрия. Все это может обусловить появление выпота в суставе, который, как правило, рассасывается без пункции сустава.
Кроме того, в первые 2 дня после артроскопии может отмечаться отсутствие или слабость функционирования четырехглавой мышцы. Это объясняется раздражением верхнего заворота сустава, а также наполнением его изотоническим раствором хлорида натрия во время исследования.
При резких движениях голенью и самим инструментом может сломаться кончик эндоскопа и образоваться внутрисуставное инородное тело. Располагая опытом проведения более 100 артроскопии, мы ни одного из перечисленных выше осложнений не наблюдали.
Видео: Лечение мениска коленного сустава в Израиле
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Артроскопические симптомы заболеваний коленного сустава чрезвычайно разнообразны, и для их выявления необходимо знать визуальные признаки неизмененных тканей сустава.
Картина менисков в норме. При артроскопии внутренний мениск в норме представляет собой белый гладкий хрящеватый элемент в виде полоски, идущей от края ноля зрения к центру. При этом свободный тонкий край мениска находится внизу, а паракапсулярный - наверху, где видна синовиальная оболочка, которая покрывает место прикрепления мениска. Мениск имеет вид бледнокрасного треугольника. В центре поля зрения он встречается с поверхностью внутреннего мыщелка бедра. Вводя артроскоп глубже на уровне суставной щели и одновременно выпрямляя конечность, можно увидеть тело мениска и часть заднего рога. Остальную часть заднего рога можно осмотреть, когда артроскоп находится в межмыщелковом пространстве. Под мениском будет видна суставная поверхность большеберцовой кости, а наверху — суставной хрящ внутреннего мыщелка бедра. В норме он имеет вид белого гладкого круга, идущего сверху вниз (рис. 6.2).
Повреждения менисков. Повреждения менисков можно разделить на два основных типа: паракапсулярные и трансхондральные. Паракапсулярное повреждение при артроскопии выявляется как нарушение целости прикрепления мениска к капсуле. Эта линия покрыта складкой синовиальной оболочки. Под артроскопом она имеет вид треугольника бледно-красного цвета. Нижняя линия этого треугольника является линией прикрепления мениска, т.е. его паракапсулярный разрыв обычно выглядит как резкое западение ткани в области перехода белого хряща (мениска) в красное (синовиальная оболочка), имеется также грубое рубцовое изменение в паракапсулярной области, что свидетельствует о старом повреждении. Трансхондральные разрывы менисков могут быть продольными (вдоль тела мениска) или поперечными, полными или частичными. Определить эти повреждения обычно легко, так как гладкая поверхность мениска хорошо видна в иоле зрения и всевозможные нарушения ее легко определить визуально (рис. 6.3).
Поражения жировой подушки. Жировая подушка находится в переднем отделе сустава. Повреждение ее происходит вследствие прямого удара по колену или падении на коленный сустав. Иногда она ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей при резком разгибании голени. Артроскопию при повреждениях жировой подушки производят для выявления ее возможных дегенеративных изменений, что имеет важное значение. При исследовании можно исключить повреждение менисков или других внутрисуставных структур, а главное, выяснить состояние жирового тела. В норме жировая подушка имеет бледно-красный цвет, форма ее напоминает маленькие клубнички, и при нагнетании жидкости в сустав жировая подушка начинает двигаться и как бы плавает в поле зрения (рис. 6.4).
При измененном жировом теле (болезнь Гоффи) жировая подушка увеличена в объеме. Иногда она даже мешает осмотру других структур сустава, особенно передних рогов менисков. Кроме того, она выглядит воспаленной, сочно-красного цвета, а в некоторых местах можно увидеть измененную склерозированную ткань белого цвета в зависимости от длительности хронического процесса (рис. 6.5).
Остеохондропатия надколенника (болезнь Левена). Дегенеративные изменения суставного хряща надколенника могут возникнуть вследствие хронической микротравматизации: повторные мелкие травмы в области надколенника, нарушение биомеханики четырехглавной мышцы бедра, привычный вывих и подвывих надколенника. Рентгенологическая картина при болезни Левена зависит от стадии заболевания: в первой стадии изменений не наблюдается, во второй на аксиальном снимке иногда можно увидеть неровность суставной поверхности надколенника и ее исчерченность.
При артроскопии в первой стадии обнаруживают нарушение целости суставного хряща надколенника, его шероховатость и в некоторых местах разволокнение (рис. 6.6). Во второй стадии — фрагментации хряща — выявляют трещины и эрозии разной глубины в хряще надколенника. Мелкие хрящевые тела отшнурованы, и их можно увидеть в поле зрения, нередко они вытекают вместе с изотоническим раствором хлорида натрия. В третьей стадии язва поражает весь хрящ и доходит до костной ткани.
При артроскопии суставная поверхность неровная, желтого цвета, лишена покровного хряща.
Рассекающий остеохондроз (болезнь Кенига). Это заболевание возникает обычно в молодом возрасте (15—25 лет). Больной жалуется на боли в коленном суставе после физической нагрузки, периодически возникающие припухлости и блокады сустава.
При рентгенологическом исследовании болезнь выявляют только в том случае, когда дистрофический процесс захватывает костную ткань. В связи с тем что заболевание ограничивается суставным хрящом, а оторванная хрящевая пластинка не содержит костных элементов, артроскопия предпочтительнее рентгенографии, особенно в начальных стадиях заболевания, и играет важную роль как в установлении диагноза, так и в лечении. В ранних стадиях можно обнаружить начальные изменения хряща, его шероховатость и разволокнение.
Видео: Артроз коленного сустава.Клинические проявления Artroz of knee-joint
- Выбухание хряща внутреннего мыщелка бедра.
- Свободное внутрисуставное тело.
- Пигментно-виллезный синовит.
- Ревматоидный артрит (острая стадия).
- Язва суставного хряща при деформирующем артрозе.
Видео: Артроскопия колена, разрыв медиального мениска у собаки
Можно определить мягкую консистенцию измененного хряща с помощью артроскопа или иглы, частичного отделения пластинки и, наконец, полного ее отделения с образованием дефекта на мыщелке бедра (рис. 6.7). Важно отметить, что обнаружение частично отделенной хрящевой пластинки на мыщелке бедра не исключает присутствия одновременно свободного внутрисуставного тела в полости сустава (рис.). Частично отделенную хрящевую пластинку и внутрисуставное тело, если позволяют их размеры, можно удалить с помощью специальных щипцов через троакар, а иногда под контролем зрения через дополнительное отверстие. Если это сделать не удается, то рекомендуется фиксировать тело длинной иглой (чтобы оно не сместилось) и произвести артротомию сустава.
Хронический синовит. Боли и выпот в коленном суставе могут возникать вследствие различных заболеваний: пигментно-виллезного синовита, ревматоидного артрита, деформирующего артроза. Пигментированный виллезио-нодулярный синовит выделен как самостоятельная форма. Ранее его описывали под разными наименованиями: от ксантомы до геморрагического хронического виллезного артрита или синовита. Это заболевание не имеет достаточно четких клинических и рентгенологических симптомов для установления диагноза. В связи с этим артроскопия является достоверным методом исследования, с помощью которого можно обнаружить карманы, образовавшиеся в результате пролиферации синовиальной оболочки, которая имеет много складок и перемычек, темно-красный, местами желтый цвет (рис. 6.9).
При биопсии подтверждается эндоскопический диагноз.
Ревматоидный артрит. Ревматоидный процесс является одной из причин возникновения хронического синовита, при диагностике которого нередко возникает ряд трудностей, особенно в начальных стадиях заболевания.
На основании рентгенологической картины в начале заболевания также нельзя установить диагноз. В начальных стадиях можно диагностировать ревматоидный артрит с помощью эндоскопического исследования по состоянию синовиальной оболочки. Она воспалена, гиперемирована, имеются характерные для ревматоидного артрита синовиальные гипертрофические складки, которые имеют вид отечных толстых гиперемированных складок больших размеров, покрытых бледно-желтым налетом. В некоторых случаях можно обнаружить участки мелких капиллярных кровоизлияний в синовиальных складках. В поле зрения плавают фибринные нити. В хронических стадиях заболевания определяются внутрисуставные фиброзные образования, поражения суставного хряща — эрозии и деструкции, доходящие до костной ткани (рис. 6.10).
Деформирующий артроз коленного сустава. Артроскопию производят с целью выяснить причины, обусловившие возникновение деформирующего артроза. В ряде исследований на синовиальной оболочке обнаруживают участки белой склерозированной ткани, образовавшиеся вследствие хронического воспалительного процесса. Нередко в жидкости выявляют плавающие, различные по размеру хондромные тельца и фибринные нити. Характерно наличие изменений суставных хрящей различной степени выраженности: губовидные разрастания, хондромаляция, отслоение хряща и образование язв (рис. 6. 11). При деформирующем артрозе артроскопия является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием: больные отмечают уменьшение болей в суставе после артроскопии. Это объясняется тем, что в результате промывания полости сустава и удаления мелких хондромных телец утихает воспалительный процесс в синовиальной оболочке. Однако некоторые больные после артроскопии продолжают жаловаться на боли в коленном суставе, хотя кроме дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, другой патологии не выявляют. В таких случаях этот метод помогает исключить внутрисуставные повреждения и предотвратить ненужное оперативное вмешательство.
