Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт - руководство по клинической эндоскопии
Кровотечения в пищеварительный тракт являются крайне серьезной проблемой неотложной хирургии. Установить причину кровотечения в последнее время становится все труднее. По данным Института им. Н.В. Склифосовского [Теряев В.Г. и др., 1972], частота диагностированных («немых») кровотечений составила в 1972 г. 20,1%, а в 1960—1967 гг. — 12 %. Решение этой проблемы связано с внедрением в клиническую практику эндоскопии.
В 1970—1979 гг. мы наблюдали 880 больных 14—86 лет, причем больные старше 60 лет составили 30,9%.
Выработать правильную тактику эндоскопического исследования при желудочно-кишечных кровотечениях не всегда легко. Выбор первичного метода, необходимость проведения комплексного обследования и порядок действий врача определяются несколькими факторами: характером кровотечения (интенсивность, рецидивы), предполагаемой причиной кровотечения и тяжестью состояния больного. При решении этих вопросов мы пользуемся следующими правилами.
- В большинстве случаев, когда источник кровотечения не был установлен, обследование начинали с гастродуоденоскопии, так как более чем у 90 % больных источник их располагается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
- Колоноскопия должна быть обязательным методом комплексного эндоскопического исследования, применять ее следует после гастродуоденоскопии за исключением случаев, когда источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта- а также при обнаружении во время гастродуоденоскопии новообразований и острых изъязвлений (особенно у больных с хронической интоксикацией, например уремией) для исключения наличия их в ободочной кишке.
- Колоноскопия должна быть первичным видом эндоскопического обследования: а) при наличии анамнестических указаний на локализацию источника кровотечения в ободочной кишке, б) в раннем периоде после операций на ободочной кишке- в) при подозрении (на основании физикального обследования) на наличие поражений ободочной кишки. При исключении источника кровотечения в ободочной кишке и неясности диагноза показана гастродуоденоскопия.
- Комплексное эндоскопическое исследование может включать: 1) гастродуоденоскопию и колоноскопию- 2) гастродуоденоскопию или колоноскопию и лапароскопию, 3) гастродуодено-, колоно- и лапароскопию.
Комплексное исследование пищеварительного тракта с помощью гастродуодено- и колоноскопии показано для диагностики причины кровотечения, особенно при сочетанных кровотечениях, локализующихся в различных отделах пищеварительного тракта, а также для выявления сопутствующих заболеваний, что необходимо для проведения адекватной терапии.
Комплексное исследование больных и осмотр пищеварительного тракта со стороны слизистой и серозной оболочек применяют: 1)для определения стадии злокачественного поражения желудка и ободочной кишки (прорастание стенки органа и соседних органов, метастазы)- 2) для проведения лечебных мероприятий.
Таким образом, целью комплексного эндоскопического исследования является определение причин кровотечений, сочетанных поражений и стадии заболеваний, что обеспечивает решение тактических вопросов.
Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Количество излившейся крови и ее внешний вид зависят от времени прошедшего с момента кровотечения, его интенсивности, характера заболевания, наличия сужения просвета органа выше и ниже источника кровотечения и других причин. В связи с этим при эндоскопическом исследовании в желудке можно обнаружить жидкость цвета кофейной гущи, алую жидкую кровь, большие сгустки крови в просвете органа и мелкие сгустки на его стенках. При этом сгустки крови иногда полностью прикрывают источник кровотечения (рис. 2.222).
Некоторые авторы [Стручков В.И. и др., 1970.] считают, что перед экстренной гастродуоденоскопией необходимо промывать желудок ледяной водой с помощью зонда. Используют также различные гемостатические средства (растворы нитрата серебра, тромбина, аминокапроновой кислоты).
По нашему мнению, необходимость в промывании желудка должна определяться только во время эндоскопии и возникает: 1) при невозможности произвести ревизию желудка из-за большого количества жидкой крови и ее сгустков- 2) в том случае, если осмотр оказался безрезультатным из-за наличия большого количества мелких сгустков и алой крови на стенках органа- 3) при обнаружении одного поверхностного очага кровотечения (острая язва или эрозия) и большого количества крови в желудке, не позволяющей детально осмотреть стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключить наличие других источников кровотечения- 4) при малейших сомнениях в качестве первичного осмотра.
Промывание желудка не всегда эффективно, так как крупные сгустки крови трудно раздробить, они не проходят через зонд и забивают его. Более того, при промывании в желудке может накапливаться вода, что затрудняет осмотр.
При локализации источника кровотечения в пищеводе кровь стекает в желудок и мало препятствует осмотру пищевода. Если в расправленном воздухом желудке половина его объема занимает кровь или жидкость, то качественный осмотр всей слизистой оболочки произвести трудно (рис. 2.223). В этих случаях необходимо опорожнить желудок.
Если жидкая кровь и большие сгустки крови занимают меньше половины объема расправленного желудка, то детальный осмотр можно произвести, изменяя положение больного.
- Дуоденоскопия. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением: сгусток крови прикрывает язвенный дефект двенадцатиперстной кишки.
- Гастроскопия. Кровь в просвете желудка.
Видео: 17 Эффективность эндоскопической диагностики ожога дыхательных путей при ингаляционной травме Мака
При подъеме ножного конца стола скопившееся в области дна и большой кривизны содержимое не мешает ревизии других отделов желудка, а при подъеме головного конца стола освобождаются для осмотра проксимальные отделы желудка. Небольшие сгустки крови на поверхности слизистой оболочки легко смываются струей воды из катетера. Необходимость в этом возникает при расположении сгустка крови на возвышении слизистой оболочки или, наоборот, в ее углублении, а также при наличии гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки либо внутрислизистых кровоизлияний.
Сгустки крови особенно затрудняют осмотр двенадцатиперстной кишки вследствие небольшого ее размера. Если сгусток крови переместился в кишку из желудка, то его легко смыть со слизистой оболочки струей воды или сдвинуть с помощью биопсионных щипцов. При обнаружении хотя бы. края язвенного дефекта, прикрытого сгустком, диагноз ясен, и нет необходимости в смещении сгустка.
Эффективность экстренных эндоскопических исследований зависит от модели применяемого прибора. Необходимо всегда осматривать всю поверхность слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта. Диагноз устанавливают на основании прямых эндоскопических признаков, т.е. при непосредственном осмотре. В связи с этим первичное исследование лучше выполнять прибором с торцевым расположением оптики (нанэндоскоп).
При кровотечении изменяется эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка и патологических образований. Это обусловлено, с одной стороны, наличием тонкого слоя крови и фибрина на стенках, поглощающего значительное количество световых лучей, с другой — бледностью слизистой оболочки вследствие развившейся постгеморрагической анемии. При отсутствии анемии на высоте кровотечения тонкий слой крови, покрывая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, придает ей розовый цвет и маскирует дефекты. При средней и тяжелой степени анемии слизистая оболочка, наоборот, становится бледной, матовой, безжизненной, уменьшается и совсем исчезает воспалительная гиперемия вокруг источника кровотечения.
Уменьшение и исчезновение контрастности между «больной» и «здоровой» тканями обусловливают однообразную окраску слизистой оболочки, что затрудняет поиск источника кровотечения и искажает эндоскопическую картину. Это может привести к диагностическим ошибкам: либо не удается обнаружить источник кровотечения (чаще при поверхностных изъязвлениях — эрозиях, острых язвах), либо его неправильно интерпретируют (при доброкачественных и злокачественных изъязвлениях).
Диагностическая ценность экстренного эндоскопического исследования при варикозном расширении вен пищевода и желудка объясняется тем, что удается, во-первых, быстро и безошибочно диагностировать эту болезнь как причину кровотечения (рис. 2.224), во-вторых, исключить наличие изъязвлений, развивающихся на фоне варикозного расширения вен и приводящих к развитию смертельных кровотечений.
Трудности обследования больных с этим заболеванием на высоте кровотечения состоят в том, что кровь из пищевода или проксимального отдела желудка стекает сплошной струей. После остановки кровотечения локализацию дефекта в вене определяют по наличию подслизистого кровоизлияния в проекции сосуда.
В последние годы среди причин желудочных кровотечений все чаще упоминают спонтанные разрывы стенки проксимального отдела желудка — синдром Маллори-Вейсса. Они возникают при рвотных движениях в результате некоординированных сокращений стенок желудка. Синдром Маллори-Вейсса может сопровождаться профузными кровотечениями и приводить к летальному исходу.
При синдроме Маллори-Вейсса эндоскопическая картина весьма характерна. При осмотре на высоте кровотечения в кардиальном отделе желудка обнаруживают продольные рваные раны длиной до 2—3 и даже 4—5 см и шириной до 1—5 мм. Чаще разрывы одиночные, но их может быть два три и более (рис. 2.225).
2.224. Эзофагоскопия. Варикозное расширение вен пищевода (эндофото).
- Гастроскопия. Синдром Маллори — Вейсса.
Они располагаются, как правило, в глубине борозд между продольными складками кардиального отдела желудка. Дно разрывов заполнено сгустками крови, из-под которых подтекает свежая кровь. Слизистая оболочка у краев ран пропитана кровью. Разрывы могут захватывать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, иногда наблюдаются полные разрывы стенки желудка. Слоистость краев разрыва легко определить при умеренном постоянном введении воздуха в желудок: хотя применение этого приема таит в себе угрозу усиления или возобновления кровотечения. Края раны расходятся и стенки се обнажаются. В глубине раны удается увидеть отдельные мышечные волокна с нарушенными и сохранившимися структурами, которые перекинуты в виде узких полосок между стенками.
Если с момента кровотечения прошло достаточно много времени (4—7 дней), то при проведении эндоскопии обнаруживают продольные полосы желтовато-белого цвета — раны слизистой оболочки, покрытые фибрином. Они имеют вид желобков с невысокими краями. При нагнетании воздуха поверхность их не увеличивается. Глубокие разрывы стенки желудка заживают в течение 10—14 дней, нередко с образованием продольного желтоватого рубца, а поверхностные — в течение 7—10 дней, не оставляя никаких следов.
Эффективность эндоскопической диагностики острых изъязвлений тем выше, чем меньше времени прошло с момента возникновения кровотечения и чем меньше выражена постгеморрагическая анемия. Уменьшение со временем диагностической ценности эндоскопии объясняется быстрым заживлением поверхностных изъязвлений, исчезновением воспалительной гиперемии вокруг дефекта и отсутствием признаков кровотечения в момент осмотра. Острые эрозии могут эпителизироваться в течение 2—5 дней. Исходя из этого, мы считаем неправильной тактику некоторых хирургов, предпочитающих применять эндоскопическое обследование больных не в момент их поступления, а через несколько дней.
Изменения эндоскопической картины хронических язв при кровотечениях из них заключаются в том, что уменьшается глубина язв и высота краев, плохо видны рубцы. Эти изменения являются причиной диагностических ошибок: хронические язвы расценивают как острые.
Диагностика хронических доброкачественных и злокачественных язв как причин гастродуоденальных кровотечений в большинстве случаев несложна ввиду типичных для них эндоскопических признаков. Однако при выраженной анемии дифференцировать доброкачественные и злокачественные изъязвления очень трудно из-за обескровливания слизистой оболочки. Особое внимание необходимо уделять обнаружению тромбированных сосудов в дне дефектов, что позволяет определить угрозу рецидива кровотечения. Уточнению диагностики способствует цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного при биопсии.
