Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания жкт у детей - руководство по клинической эндоскопии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Пороки развития и заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическая семиотика. У детей с заболеваниями пищевода необходимость в проведении фиброэндоскопического исследования возникает при химических ожогах, рубцовых сужениях пищевода различной этиологии, желудочно-пищеводном рефлюксе, портальной гипертензии и кровотечениях [Исаков Ю.Ф. и др., 1977, 1980- Атлет М., 1977].
У детей, у которых заподозрен химический ожог пищевода и желудка, эндоскопическое исследование является методом выбора при определении распространенности и глубины поражения, а также тактики лечения. При маловыраженных клинических проявлениях диагностическая фиброэндоскопия может быть проведена в 1-е сутки. На 2 3-е сутки обследуют детей с выраженными клиническими симптомами ожога пищеварительного тракта. Подобная тактика позволяет более чем у 50% детей, поступающих с подозрением на химические ожоги пищевода, исключить поражение пищевода и желудка и значительно сократить сроки пребывания в стационаре.
При первом диагностическом исследовании устанавливают ожог I степени и предположительно II—III степени (без дифференцирования). Ожог I степени эндоскопически характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, не требует проведения специального лечения в условиях стационара. При ожоге пищевода и желудка II—III степени отмечаются множественные эрозивные дефекты слизистой оболочки с фибринозными наложениями серовато-белого цвета. Дифференцирование ожога II и III степени проводят при повторном эндоскопическом исследовании через 3 нед. К этому времени отмечается полная регенерация ожога II степени, на месте которого могут отмечаться лишь незначительная гиперемия и отечность слизистой оболочки. При ожоге III степени в эти сроки сохраняются множественные эрозии с фибринозными наложениями, легко кровоточащие при дотрагивании фиброскопом, характерна также ригидность стенок пищевода при инсуффляции воздуха. Более чем у 30% детей отмечается сочетание ожоговых поражений пищевода и желудка, что также устанавливают при фиброэндоскопическом исследовании.
Несомненную диагностическую ценность представляет фиброэндоскопия при заболеваниях, сопровождающихся нарушением проходимости пищевода. Наиболее часто у детей приходится дифференцировать следующие заболевания, сопровождающиеся нарушением проходимости пищевода: рубцовый стеноз пищевода после химического ожога, стеноз пищевода вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, врожденный стеноз пищевода, ахалазию. При рубцовых сужениях пищевода при эндоскопическом исследовании устанавливают уровень и степень стеноза, истинную протяженность стенозированного участка, характер рубцового поражения слизистой оболочки пищевода, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода, а также оценивают функциональное состояние кардии.
Для рубцовых послеожоговых стенозов пищевода характерны изменения слизистой оболочки в виде белесоватой исчерченности, отмечаемой в различных отделах, и ригидности стенок. В области стеноза изменения более выражены, рубец обычно плотный, грубый, белесый, протяженность стенозированного участка и локализация стеноза могут быть различными (рис. 2.231).
Наиболее характерными эндоскопическими признаками рефлюксного стеноза пищевода являются зияние кардии, выраженные изменения в дистальном отделе пищевода, обусловленные эзофагитом, которые распространяются до места сужения, а нередко отмечаются и в самом стенозированном участке (рис. 2.232).
При врожденном стенозе пищевода отмечается нормальная функция кардии и отсутствуют воспалительные и рубцовые изменения на других участках слизистой оболочки. Ригидность пищевода обычно ограничивается зоной сужения. Просвет в области стеноза всегда имеет центральное расположение и правильную округлую форму, протяженность стенозированного участка небольшая (рис. 2.233).
При ахалазии выявляют расширение просвета пищевода и плотно сомкнутую кардию. Характерным симптомом является застой пищевых масс в дистальном отделе пищевода. Кардия неподвижна, складки ее истончены, при инсуффляции воздуха не раскрывается, однако эндоскоп свободно проходит в желудок без ощущения препятствия со стороны кардии (рис. 2.234).
Из пороков развития пищевода у детей наиболее сложна диагностика состояний, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом. Наиболее трудной задачей является установление причины желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще всего он обусловлен грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным коротким пищеводом (пороком развития, при котором дистальный отдел пищевода выстлан слизистой оболочкой желудка) и халазией кардии. Фиброэндоскопия позволяет установить наличие и характер эзофагита, определить причину рефлюксного синдрома.
Эндоскопическим критерием для постановки диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является пролабирование в просвет пищевода слизистой оболочки желудка в виде характерных складок, причем выбухание ее при небольших грыжах, которые чаще встречаются у детей, как правило, выражено на одной стенке пищевода, преимущественно на задней. Зубчатая линия — линия соединения слизистой оболочки пищевода и желудка за счет перемещения части желудка в пищевод смещается выше проекции диафрагмальной щели. Это особенно хорошо видно при извлечении эндоскопа, при этом в просвет пищевода пролабируют складки слизистой оболочки желудка (рис. 2.235).
Эндоскопическими признаками врожденного короткого пищевода являются смещение зубчатой линии выше уровня пищеводного кольца диафрагмы. В отличие от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при врожденном коротком пищеводе отсутствуют характерные складки слизистой оболочки желудка (рис. 2.236).
Эндоскопическими признаками халазии являются симптом зияния кардии (при исключении атропинизации перед исследованием), снижение тонуса пищевода на различных его уровнях, наблюдаемый во время исследования желудочно-пищеводный рефлюкс (рис. 2.237).

1. Эзофагоскопия. Рубцовый послеожоговый стеноз пищевода.
2. Эзофагоскопия. Рефлюксный стеноз пищевода.
3. Эзофагоскопия. Врожденный стеноз пищевода.
4. Эзофагоскопия. Ахалазия кардии.
5. Эзофагоскопия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

1. Эзофагоскопия. Врожденный короткий пищевод.
2. Эзофагоскопия. Халазия кардии.
3. Эзофагоскопия. Варикозное расширение вен пищевода.
4. Гастроскопия. Пилоростеноз у новорожденного.
5. Гастроскопия. Эндоскопическая картина привратника у новорожденного.

Фиброэндоскопическая оценка состояния слизистой оболочки пищевода у больных с заболеваниями, сопровождающимися желудочно-пищеводным рефлюксом, играет роль не только в диагностике, но и в выборе комплекса лечебных мероприятий. Установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс более, чему 80 % детей осложняется развитием эзофагита.
При портальной гипертензии у детей фиброэндоскопическое исследование проводят для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка. При этом эндоскопически определяются продолговатые извитые выбухания слизистой оболочки синюшного или белесоватого цвета, слизистая оболочка пищевода может быть визуально не изменена (рис. 2.238).
Фиброэндоскопия у новорожденных с синдромом рвоты является наиболее безопасным и высокоинформативным методом исследования, позволяющим в максимально короткие сроки поставить правильный диагноз — исключить желудочно-пищеводный рефлюкс, вызываемый пороками развития кардии, и провести дифференциальную диагностику между пилоростенозом и пилороспазмом [Мостовая С. С, 1980].
Эндоскопическая картина пилоростеноза характеризуется наличием утолщенных ригидных складок пролабирующего в антрум привратника, значительным сужением или полным отсутствием его просвета. При раздувании отверстие привратника не раскрывается, складки не меняют форму (рис. 2.239).
При пилороспазме в ответ на инсуффляцию воздуха можно наблюдать полное раскрытие пилоруса, при этом удается осмотреть неизмененную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рис. 2.240).
Гастродуоденит у детей является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта. На основании эндоскопических данных можно сделать вывод, что у детей чаще наблюдаются сочетанные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, изолированное поражение желудка отмечается лишь у 10% больных [Мазурин
А.В. и др., 1975.]. Преобладающей формой поражения является поверхностный гастродуоденит, реже — гипертрофический. Эрозивные, атрофические и смешанные формы гастродуоденита у детей встречаются редко.
Поверхностный гастрит характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки, большим количеством слизи на желудочных складках. При гипертрофическом гастрите у детей изменения чаще локализуются в антральном отделе желудка. Слизистая оболочка при этом утолщена, имеет зернистый рисунок, легко ранима, характерны точечные кровоизлияния. Нередко наблюдаются псевдополипозные разрастания. При субатрофическом гастрите выявляются выраженная бледность слизистой оболочки, ее истончение, просвечивающиеся сосуды и сглаженность желудочных складок.
Язвенная болезнь у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, в основном в школьном возрасте [Мазурии А.В. и др., 1975- Степанов Э.А. и др., 1981]. Язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке. При этом на фоне выраженного дуоденита эндоскопически выявляется дефект слизистой оболочки с высоким воспалительным валом. Язвенный дефект, как правило, покрыт фибринозным налетом. Размеры и форма язвенных дефектов различные. Как правило, язвы единичные, довольно редко встречается множественное поражение. При эндоскопическом контроле в процессе лечения можно наблюдать весь процесс заживления язвы: первоначально уменьшается гиперемия, спадает отек слизистой оболочки, края язвенного дефекта уплощаются, появляются грануляции. Через 5—6 нед от начала лечения наблюдается рубцевание язвенного дефекта с образованием рубца линейной или звездчатой формы. Рельеф слизистой оболочки и архитектоника складок восстанавливаются не ранее чем через год. Эндоскопическое исследование показано при подозрении на опухолевидное образование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерных особенностей эндоскопической картины при опухолях указанных органов у детей, по сравнению со взрослыми, не наблюдается. Следует отмстить, что новообразования верхних отделов пищеварительного тракта у детей встречаются крайне редко.

Неотложная эндоскопия.

 Экстренное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта у детей выполняют при острых кровотечениях, инородных телах в желудочно-кишечном тракте, а также у новорожденных с пороками развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися клиническими симптомами высокой кишечной непроходимости [Исаков Ю.Ф. и др., 1980- Мостовая С.С., 1980.].
При инородных телах в желудочно-кишечном тракте фиброэндоскопия имеет явное преимущество по сравнению с использованием жестких эзофагоскопов, так как удаление инородного тела производят под постоянным визуальным контролем. До недавнего времени считалось, что инородные тела следует удалять только с помощью жесткого эзофагоскопа, поскольку при этом благодаря введению в тубус колющей или режущей части инородного тела уменьшается возможность повреждения слизистой оболочки. Применение шинирующих трубок при удалении острых инородных тел с помощью фиброскопа значительно упрощает эту методику и позволяет осуществлять визуальный контроль на всех этапах удаления инородного тела [Атет М. el al&bdquo- 1977].
Инородные тела из желудка и двенадцатиперстной кишки у детей могут быть извлечены только с помощью фиброэндоскопов. Не следует удалять инородные тела с помощью эндоскопии в тех случаях, если существует опасность повредить целость стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки или если инородные тела уже вызвали перфорацию.
При острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта у детей фиброэндоскопия является методом выбора при установлении источника кровотечения, характера поражения, а также играет ведущую роль в выборе комплекса гемостатической терапии.
Наиболее частыми причинами кровотечений у детей являются стрессовые послеоперационные язвы желудка, и двенадцатиперстной кишки и геморрагические эрозивные гастродуодениты, возникающие после тяжелых оперативных вмешательств на сердце, пищеводе и органах брюшной полости, а также после тяжелых сочетанных черепно-мозговых травм [Исаков Ю.Ф. и др., 1977, 1980]. Значительно реже острые кровотечения у детей наблюдаются при заболеваниях соматического характера. Язвенная болезнь у детей крайне редко осложняется развитием острых кровотечений. Как правило, это осложнение наблюдается у детей старшей возрастной группы с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки.
Установление источника кровотечения при портальной гипертензии у детей в ряде случаев затруднено. Так, при эндоскопии, выполняемой в период кровотечения, могут быть выявлены спавшиеся варикозные вены и эрозивный участок, располагающийся в кардиоэзофагальной зоне. При острых кровотечениях у детей фиброэндоскопию проводят не только для диагностики, но и для выполнения различных гемостатических манипуляций через эндоскоп.
В настоящее время количество методик лечебной эндоскопии при острых кровотечениях непрерывно увеличивается. При эрозивных поражениях слизистой оболочки и единичных локализованных язвенных дефектах эффективно применение диатермокоагуляции, а также нанесение после предварительной обработки кровоточащей поверхности аэрозольных пленкообразующих препаратов, хорошо фиксирующихся на слизистой оболочке. С этой же целью применяют специальный клей МК-6. Хороший гемостатический эффект отмечается при сочетании диатермокоагуляции с последующим нанесением на этот участок клея или пленкообразующего аэрозольного препарата. При профузном кровотечении методом выбора является оперативное вмешательство.

1. Дуоденоскопия. Мембранозная форма атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденного.
2. Эзофагоскопия. Эндоскопическая картина прямого анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде у новорожденного с атрезией пищевода.

Экстренное эндоскопическое исследование, которое проводят у новорожденных с клинико-рентгенологическими симптомами высокой кишечной непроходимости, позволяет диагностировать такой порок развития, как атрезия двенадцатиперстной кишки. При этом эндоскопическое исследование позволяет не только подтвердить наличие непроходимости, но и установить форму атрезии кишки до операции (рис. 2.241).
Большое практическое значение имеет также проведение фиброэндоскопического исследования у новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода. Эндоскопия, выполняемая с целью контроля в ближайшем послеоперационном периоде после наложения прямого анастомоза, позволяет получить у данной группы больных наиболее объективные данные о состоянии анастомоза, своевременно выявить тенденцию к стенозированию, а следовательно, в ранние сроки применить активную лечебную тактику (рис. 2.242).