Лапароскопическая органостомия - руководство по клинической эндоскопии
В основу лапароскопического метода наложения свищей на полые органы брюшной полости положены два обстоятельства: возможность провести тщательное визуальное исследование при современной лапароскопии и подвижность органов брюшной полости, которые могут быть извлечены наружу в отверстие или предельно небольшой разрез брюшной стенки.
Такие операции выполняют по следующей схеме: I. Диагностическая лапароскопия, уточнение показаний к наложению свища и точное определение места на брюшной стенке для выведения стенки наружного органа.
- Выполнение прокола или небольшого разреза брюшной стенки в намеченном месте.
- Осуществление подготовительных манипуляций в брюшной полости под контролем лапароскопии при помощи инструментов, введенных в прокол (инструментальная «пальпация», перемещение органов, пункция и отсасывание содержимого из полых образований и т.п.).
- Захватывание объекта вмешательства в брюшной полости и выведение его наружу.
- Формирование стомы,
Лапароскопический контроль за состоянием брюшной полости характеризуется тем, что ориентировочный этап вмешательства осуществляют без лапаротомии, основной оперативный прием выполняют вне брюшной полости при достаточно благоприятных условиях, а этап завершения операции практически отпадает, так как не требуется зашивания раны брюшной стенки. За 12 лет нами выполнено 1137 лапароскопических операций.
Лапароскопическая холецистостомия
Аппаратура и инструменты.
Для выполнения лапароскопической холецистостомии (ЛХС) можно использовать лапароскоп любой конструкции.
- Лапароскопия у больного с холециститом. Увеличенный, перерастянутый желчный пузырь.
- Лапароскопия. Вид желчного пузыря после его пункции и аспирации желчи.
- Лапароскопия. Холецистостомия: через переднюю брюшную стенку проведен зажим.
- Лапароскопия. Холецистостомия: извлечение дна желчного пузыря с помощью кровоостанавливающего зажима.
- Лапароскопия. Общий вид после холецистостомии.
Помимо обычных инструментов, которые используют для выполнения операций на мягких тканях под местной анестезией, необходимы длинные иглы диаметром 1,2-1,6 мм и изогнутая игла, особенность которой состоит в том, что вблизи острия она имеет изгиб в виде витка спирали, препятствующей соскальзыванию стенок пунктированных органов.
Показания и противопоказания.
Показаниями к ЛXC являются: 1) опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и синдромом желчной гипертензии и желтухой- 2) острый холецистит у больных с высокой степенью операционного риска, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста- 3) острый панкреатит. Противопоказанием» применению ЛXC у этих больных служит перитонит.
Методика.
Подготовка больных и премедикация не отличаются от таковых при диагностической лапароскопии. Операцию производят в операционной, чаще под местной анестезией. Операционная бригада состоит из хирурга-эндоскописта, его ассистента и операционной сестры. Наблюдение за больным в процессе вмешательства осуществляет врач-анестезиолог. В тех случаях, когда ЛXC под местной анестезией выполнить не удастся, необходимо применить наркоз.После введения лапароскопа и осмотра органов брюшной полости выбирают и анестезируют зоны прокола брюшной стенки над дном желчного пузыря. Выбор места для ЛXC следует производить тщательно, с учетом того, чтобы стенка желчного пузыря после наложения свища не испытывала натяжения. Если дно желчного пузыря располагается выше уровня реберной дуги, то нужно опустить ножной конец операционного стола. В намеченной точке узким скальпелем делают разрез кожи длиной 10 мм, глубжележащие слои брюшной стенки прокалывают стилетом троакара, следя через лапароскоп за тем, чтобы сразу не проколоть париетальную брюшину. Стилет извлекают и вводят конец зажима с надетой на него резиновой пробкой. Раскрывая зажим, растягивают пункционный канал до размеров, необходимых для свободного выведения стенки желчного пузыря. Затем концом зажима прокалывают брюшину и снова растягивают ткани брюшной стенки. Резиновая пробка на зажиме прижимается к коже и герметизирует брюшную полость. Под контролем лапароскопа с помощью введенного зажима или другого длинного инструмента производят дополнительные диагностические и подготовительные манипуляции в области желчного пузыря: сдвигают с него сальник, отодвигают вниз поперечную ободочную кишку, определяют степень напряжения желчного пузыря и т.п.
В зависимости от анатомических взаимоотношений в области желчного пузыря выбирают один из следующих вариантов выполнения холецистостомии.
Первый вариант. Холецистостомия путем извлечения стенки желчного пузыря кровоостанавливающим зажимом (рис. 2.314—2.318) — наиболее простой вариант операции, однако использовать его можно лишь при ненапряженном желчном пузыре. Наиболее ответственным моментом при наложении свища является выбор места для наложения зажима на дно желчного пузыря. Зажим следует накладывать на таком расстоянии от края печени, чтобы захваченный участок мог быть свободно выведен наружу. В сомнительных случаях полезно для пробы захватить лишь серозную оболочку и уже после этого захватить стенку пузыря зажимом и вывести наружу. Выведенную стенку прошивают двумя держалками, зажим снимают. Рассеченную стенку желчного пузыря сшивают с кожей четырьмя шелковыми швами по окружности раны. Завершают вмешательство, введя в стому трубку диаметром 5—6 мм и осуществив лапароскопической контроль брюшной полости.
Второй вариант. Холецистостомию с помощью изогнутой иглы Прудкова (рис. 2.319) применяют при туго наполненном желчном пузыре. Перед введением иглы в прокол брюшной стенки кожные края раны прошивают двумя крепкими нитями для оттягивания брюшной стенки кверху и герметизации брюшной полости. В кольцо иглы вставляют конец кровоостанавливающего зажима так, чтобы острие иглы оказалось плотно прижатым к зажиму. Такое соединение инструментов позволяет без затруднений провести иглу через пункционный канал брюшной стенки- после введения конца иглы в брюшную полость зажим убирают. Иглу соединяют длинной резиновой трубкой с электроотсосом.
Потягиванием за держалки ассистент приподнимает брюшную стенку, отверстие в стенке пузыря. Закончив введение иглы, включают электроотсос и опорожняют желчный пузырь, следя за тем, чтобы пункционное отверстие все время было закрыто утолщением иглы. Подтягивание иглы можно начинать лишь при спавшемся желчном пузыре. В процессе выведения пунктированного пузыря наружу необходимо слегка вращать иглу по часовой стрелке, предупреждая этим случайное соскальзывание пузырной стенки.
2.319. Лапароскопия, холецистостомия с помощью иглы Прудкова
а — введение иглы в брюшную полость- б - прокол и извлечение дна желчного пузыря в разрез передней брюшной стенки.
После того как стенка пузыря появится в пункционном канале обеспечивая над желчным пузырем пространство для манипуляций иглой. Затем хирург сверлящим движением пунктирует стенку желчного пузыря и, вращая иглу по часовой стрелке, быстро вводит кольцеообразный изгиб в просвет пузыря. Продвижение иглы следует продолжать до тех пор, пока утолщение на ней не закроет брюшной стенки, ее фиксируют швами к коже. Вмешательство заканчивают, произведя осмотр стомы.
Третий вариант. Холецистостомию с предварительной пункцией желчною пузыря применяют при напряженном желчном пузыре в том случае, если нет изогнутой иглы. Извлечение желчи можно произвести путем прокола непосредственно стенки желчного пузыря, или же прокол осуществляют через край печени. Для прокола желчного пузыря следует использовать иглу диаметром не менее 1,2—1,6 мм, что позволяет отсасывать концентрированную желчь. Стенку опустевшего желчного пузыря захватывают, как и в первом варианте, зажимом с надетой на него резиновой пробкой. При«наличии у больного желтухи чреспеченочную пункцию желчного пузыря делать не следует, в связи с тем что при высокой непроходимости желчевыводящих путей и неликвидированной желчной гипертензии это может привести к истечению желчи в брюшную полость.
Четвертый вариант. Необходимость провести небольшой разрез брюшной стенки может возникнуть при выполнении холецистостомии «на расстоянии», подведении тампонов к желчному пузырю и других обстоятельствах, когда хирург не может закончить операцию через прокол брюшной стенки. Методика выполнения вмешательства следующая. Так же, как и в других вариантах, с помощью лапароскопии устанавливают место расположения дна желчного пузыря и производят прокол брюшной стенки. Убедившись в необходимости расширить рану, лапароскопию прекращают и пункционный канал в брюшной стенке увеличивают настолько, чтобы можно было ввести крючки Фарабефа. Стенку пузыря отграничивают двумя—тремя узкими тампонами и крючки переставляют на тампоны. Дальнейший ход вмешательства зависит от анатомических условий. При необходимости дно желчного пузыря выделяют из сращений, затем формируют свищ путем подтягивания стенки пузыря в рану зажимом или изогнутой иглой. При малодоступном дне желчного пузыря накладывают холецистостому «на расстоянии», в этих случаях операцию заканчивают рыхлой тампонадой брюшной полости вокруг трубки.
Послеоперационный период.
При остром холецистите степень активности в послеоперационном периоде и режим питания в основном обусловливаются характером фоновых и сопутствующих заболеваний. Если нет специальных противопоказаний, то прием пищи можно разрешить больным на следующий день после вмешательства, подниматься с постели — через 2—3 дня. После выполнения холецистостомии «на расстоянии» строгий постельный режим нужно соблюдать в течение 5—7 дней, для того чтобы успели сформироваться достаточно прочные отграничивающие сращения.
ЛXC не следует рассматривать как окончательный метод лечения холецистита. После стихания острых явлений в брюшной полости и улучшения общего состояния больных необходимо произвести фистулография) и в зависимости от выявленных изменений в желчных путях и тяжести сопутствующих заболеваний определить тактику дальнейшего лечения. Она может быть различной: производят радикальное хирургическое вмешательство на желчном пузыре и протоках или паллиативную операцию в виде эндоскопической санации желчного пузыря (рис. 2.320 и 2.321) и протоков [Прудков М.И., 1980]. Фистулография и чреспузырные эндоскопические манипуляции можно выполнять через 10—15 дней после наложения свища. Второй этап хирургического лечения предпочтительнее осуществить не ранее чем через 4—6 нед после холецистостомии.
Ведение больных после лапароскопической холецистостомии при длительной механической желтухе аналогично ведению больных после декомпрессных операций. Второй этап хирургического лечения после ЛXC обычно можно осуществить в сроки от 2 до 4 нед после наложения свища.
Неудачи, опасности и осложнения.
Лапароскопический метод наложения свища на желчный пузырь может оказаться неосуществимым при рубцово-сморщенном желчном пузыре, при внутри печеночном расположении дна желчного пузыря или опухолевом его поражении. В таких случаях операцию следует завершить, выполнив лапаротомию.
- Холецистоскопия через лапароскопическую холецистостому у больного острым холециститом: камни желчного пузыря.
- Холецистоскопия через лапароскопическую холецистостому у того же больного после извлечения камней из желчного пузыря.
Осложнения лапароскопической холецистостомии связаны прежде всего с освоением операции и могут возникнуть на различных этапах ее выполнения. Причины осложнений следующие.
- Недостаточно тщательно выполненная анестезия, что затрудняет проведение операции и может послужить причиной возникновения осложнений. При беспокойном поведении больного следует немедленно перейти на общее обезболивание.
- Неудачный выбор места прокола брюшной стенки для выведения пузырной стенки. В таких случаях целесообразно повторить прокол строго над его дном.
- Недостаточная ширина канала брюшной стенки, что затрудняет выведение стенки желчного пузыря. Следует погрузить желчный пузырь в брюшную полость, не снимая зажима, а концом другого зажима расширить рану брюшной стенки.
- Неудачное захватывание зажимом стенки желчного пузыря, без учета подвижности захваченного участка и толщины брюшной стенки.
Следует отпустить стенку и захватить в более подходящем месте.
- Захватывание и выведение наружу стенки толстой кишки. Это осложнение может отмечаться при проведении операции у тучных больных, при выполнении операции в сращениях или при недостаточной анестезии. Поврежденный участок стенки кишки должен быть тщательно ушит и пери тонизирован. Затем следует наложить холецистостому.
- Подтекание желчи в брюшную полость, которое может возникнуть при извлечении недостаточно опорожненного желчного пузыря. Попадание желчи в брюшную полость вызывает резкие боли, поэтому при возникновении указанного осложнения необходимо сразу применить общее обезболивание и завершить лапароскопическую холецистостомию. Излившуюся желчь следует удалить, сделав дополнительный прокол брюшной стенки в правой подвздошной области;
- при инфицированной желчи через этот прокол нужно подвести в латеральный капал дренажную трубку.
- Чтобы не наступило отхождения подшитой стенки желчного пузыря, следует захватывать в шов не менее 5 мм его стенки- ошибкой является применение слишком толстой трубки, так как это может привести к возникновению пролежня пузырной стенки. Случайное выпадение трубки в первые дни после холецистостомии «на расстоянии» может обусловить подтекание содержимого желчного пузыря в брюшную полость и развитие перитонита, поэтому введенная трубка должна быть надежно фиксирована к коже не менее чем двумя швами.
Результаты.
Основным достоинством ЛXC является минимальная травматичность, что позволяет широко использовать эту операцию у ослабленных больных с патологией желчевыводящей системы,
JIXC была использована при лечении острого холецистита у 175 больных в возрасте от 60 до 101 года и послеоперационную летальность в этой группе удалось снизить до 5 % [Ходаков В. В., 1980]. При лечении стойкой механической желтухи при опухолях панкреатодуоденальной зоны наложение свища выполнено у 231 больного, радикальные вмешательства после этого удалось выполнить у 11,3%. При билиодигистивных операциях, произведенных после ЛХС, летальность составила 2,6%. Неблагоприятных исходов, обусловленных печеночной недостаточностью, при выполнении второго этапа хирургического лечения не было [Желнина Т.Н., 1980].
