Вентрикулоскопия - руководство по клинической эндоскопии
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВЕНТРИКУЛОСКОПИЯ
Вентрикулоскопия позволяет осмотреть центральную часть и рога бокового желудочка. Обычно в просвете его четко контурируются хвостатое ядро, зрительный бугор и гиппокамп. Вентрикулоскопия позволяет обнаружить кисты опухоли в желудочке, выявить деформацию его стенок, оценить состояние выстилающей их эпендимы и ее сосудистой сети. Можно произвести осмотр отверстия Монро и сосудистых сплетений. Наличие отверстий в прозрачной перегородке позволяет исследовать противоположный боковой желудочек.
При введении вентрикулоскопа в отверстие Монро становится видимой полость III желудочка (рис. 6.14). При этом удается осмотреть зрительный, инфундибулярный и супрапинеальный вывороты, не всегда определяется пинеальный выворот. Можно обнаружить вход в сильвиев водопровод, оценить состояние маммилярных тел и дна III желудочка. Дно его над межножковой цистерной выглядит более темным, и через него практически всегда видны базилярная артерия, начальные отделы задних мозговых артерий и задние перфорирующие артерии. С помощью вентрикулоскопа удается обнаружить опухоли, кисты и спайки в полости III желудочка (рис. 6.15). Во время вентрикулоскопии можно выполнить контрастное исследование III и IV желудочков, введя водорастворимое контрастное вещество под визуальным контролем непосредственно в полость III желудочка или в сильвиев водопровод.
6.14. Петрификат опухоли III желудочка в области расширенного отверстия Монро.
6.16. Опухоль III желудочка, растущая в полость бокового желудочка через отверстие Монро.
Подробное описание вентрикулоскопической картины при различных заболеваниях головного мозга у детей дано в работе В.И. Ростоцкой и соавт. (1978). Вентрикулоскопию производили больным, находившимся на лечении в детском отделении Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР. Почти у половины больных с помощью вентрикулоскопии были выявлены опухоли головного мозга с сопутствующей гидроцефалией, у остальных установлена гидроцефалия неопухолевого генеза: воспалительного, травматического, в результате порока развития.
При гидроцефалии неону холевого генеза эпендима желудочков гладкая, белого или желтоватого цвета, цереброспинальная жидкость часто ксантохромная. Рефлекс эпендимы (отражение света) хорошо выражен. Желудочек значительно увеличен. Прозрачная перегородка почти всегда имела один или несколько овальных дефектов. Отверстия Монро, сохраняя овальную форму и ровные края, увеличены и достигают в поперечнике 1—2,5 см. Рельеф стенок боковых желудочков сглажен. В некоторых случаях с помощью вентрикулоскопии могут быть выявлены также дефекты боковых стенок желудочков. Величина и цвет сосудистых сплетений зависят от их наполнения кровью. При пережатии вены сплетения оно увеличивается в объеме и приобретает сочную темно-вишневую окраску.
В толще сплетения определяются одна или несколько извитых артерий. Венозная сеть сплетений обычно представлена одним—двумя стволами, иногда состоит из многочисленных тонких вен, идущих от сплетения к близлежащим субэпендимарным венам. В отдельных случаях может быть обнаружена гиперплазия сосудистого сплетения и фиксация его к стенкам желудочка. В случаях, когда прозрачная перегородка имеет дефект, через истонченный участок крыши III желудочка видны внутренние вены мозга и сосудистое сплетение. Через тонкое дно III желудочка над межножковой цистерной обычно хорошо видны ствол и ветви базилярной артерии. Маммилярные тела имеют вид двух полусфер ярко-желтого цвета. Вход в сильвиев водопровод имеет вид правильной или слегка вытянутой воронки размером до 3—4 мм и более.
При окклюзионной гидроцефалии изменения конфигурации III желудочка более заметны. Это выражается в углублении супрапинеального выворота и в опущении дна желудочка вследствие уменьшения глубины межножковой цистерны. В некоторых случаях часть дна между маммилярными телами плотно прижата к блюменбахову скату и в полость III желудочка резко вдается спинка турецкого седла.
Пороки развития, обнаруживаемые при вентрикулоскопии, выражаются в отсутствии сосудистого сплетения в области тела бокового желудочка (вместо него к отверстию Монро тянутся только вены), наличии кист в сплетениях, прозрачной перегородке и просвете желудочков, гиперплазии сплетений, сочетающейся с отшнурованием нижнего рога бокового желудочка, а также атрезии и стенозе сильвиева водопровода. Последняя аномалия является одной из наиболее частых причин врожденной гидроцефалии окклюзионного характера. По данным Л. Лгика (1976), вентрикулоскопия позволяет диагностировать цефалоцеле, локализующееся в стенках желудочков, а также синдромы Арнольда—Киари и Денди—Уокера, сопровождающиеся водянкой головного мозга.
Гидроцефалия воспалительного генеза сопровождается характерными локальными или распространенными изменениями эпендимы желудочков: снижением способности эпендимы отражать свет, наличием на стенках желудочков просовидных высыпаний, отсутствием эпендимального слоя над передним стоком внутренней вены мозга, наличием сероватых наложений, свисающих в просвет желудочков, и спаек в просвете боковых и III желудочков, которые в половине случаев сочетаются с частичной окклюзией отверстия Монро. В отдельных наблюдениях может быть обнаружена пленочная окклюзия входа в сильвиев водопровод. Сосудистые сплетения выглядят тусклыми, они могут быть замурованы в грубые спайки. Фиброзные изменения с образованием кист в перегородке и стенках желудочков являются наиболее характерными эндоскопическими признаками перенесенного воспалительного процесса, хотя их выраженность не всегда соответствует тяжести перенесенного менингита.
Травматические изменения в стенках желудочков проявляются наличием светло- или темно-коричневых гранулем, вызванных отложениями гемосидерина под эпендимой. В хориоидальных сплетениях обнаруживаются старые, коричнево-зеленые осумкованные гематомы размером 1—1,5 см. Подобные изменения могут быть последствиями повторных вентрикулярных пункций или родовой травмы с внутричерепными кровоизлияниями. Последние, так же как и воспалительные процессы, сопровождаются развитием более или менее выраженного спаечного процесса в желудочках.
6.16. Хориоидпапиллома в области отверстия Монро.
При опухолях головного мозга вентрикулоскопия позволяет определить опухоль в просвете бокового желудочка, ее исходный рост и отношение к отверстию Монро. Так, опухоли, исходящие из сосудистого сплетения — хориоидпапилломы, обычно красновато-сиреневой окраски, имеют вид цветной капусты, баллотируют, имеют ножку, располагаются чаще в области отверстия Монро (рис. 6.16). Опухоли прозрачной перегородки растут обычно в сторону одного из боковых желудочков, окклюзируя его передний рог и отверстие Монро.
При вентрикулоскопии обнаруживаются и опухоли, врастающие в просвет боковых и III желудочков. Исходным ростом этих опухолей являются подкорковые узлы, хиазмально-селлярная область, полушария головного мозга. Опухоли по цвету обычно отличаются от эпендимы желудочков. Гак, астроцитома и эпендимома внешне сходны с мозговой тканью, имеют желтовато-серый оттенок- глиобластомы характеризуются красновато-пурпурным цветом и неровной поверхностью. Поверхность пинеаломы богато васкуляризированная и мелкозернистая. Во время стереоэнцефалоскопии удалось диагностировать внутрижелудочковые гамартомы ангиоматозного и нейроглиального строения (синдромы Гиппеля—Линдау и Серджа Вебера). Эти опухоли часто сочетались с другими доброкачественными образованиями, например с астроцитомой.
Кроме того, существуют и косвенные признаки опухоли изменения конфигурации стенок желудочков и отверстия Монро, атипичный пробег и строение сосудов эпендимы, изменения окраски эпендимы и снижение ее рефлекса.
У больных с опухолями мозга, располагающимися паравентрикулярно, при вентрикулоскопии обнаруживаются лишь косвенные признаки опухоли. При саркоматозном поражении оболочек мозга на стенке III желудочка под неизмененной эпендимой можно обнаружить метастатические узелки.
Гистологическое строение обнаруженной при вентрикулоскопии опухоли можно предположить уже на основании ее внешнего вида, но точный гистологический диагноз устанавливают на основании биопсии, произведенной во время манипуляции. Биопсию опухоли следует проводить с большой осторожностью и воздерживаться от нее при богатом кровоснабжении опухоли в связи с опасностью возникновения внутрижелудочкового кровотечения.
Дегенеративные изменения в желудочках у пожилых больных, согласно описанию Л. Лгика (1976), проявляются в виде атеросклеротических изменений хориоидальных сосудов с пониженной их пульсацией. Атероматозно измененные артерии имеют бледную окраску, их ветви неодинакового калибра. В области хориоидальных сплетений часто обнаруживают мелкие кисты желтоватого цвета. На стенке желудочков можно встретить белесоватые пятна лейкоплакии.
Диагностическая вентрикулоскопия, как правило, позволяет определить причину гидроцефалии [Ростоцкая В.И. и др., 1978]. Так, у 27 больных из 39 вентрикулоскопия подтвердила первоначальный диагноз, у 9 уточнила его, а у 3 позволила изменить диагноз. У больного с предположительным диагнозом опухоли III желудочка и очагом накопления изотопа в соответствующей области при вентрикулоскопии в просвете III желудочка была обнаружена не опухоль, а конгломерат рубцовых сращений. У других больных с предположительным диагнозом опухоли бокового желудочка при вентрикулоскопии был обнаружен порок развития мозга: у одного — поликистоз бокового желудочка, у другого — отшнурование нижнего рога и резчайшая гиперплазия сосудистого сплетения.
ЛЕЧЕБНАЯ ВЕНТРИКУЛОСКОПИЯ
Вентрикулоскопия может быть использована для электрокоагуляции сосудистых сплетений [Семенов В.Н., 1973, 1976- Гренц Н.И., 1978 и др.]. Гиперплазия сплетений, как предполагают, является одной из причин повышенной продукции цереброспинальной жидкости и развития гидроцефалии. При наличии кистозных опухолей предпринимают пункцию и эвакуацию содержимого кист с последующей коагуляцией их под контролем эндоскопа. Эта операция сопровождается полным или частичным исчезновением неврологической симптоматики. Так, при пункции кистозной тератомы, располагавшейся в III желудочке и вызвавшей развитие окклюзионной внутрижелудочковой гипертензии, авторам удалось восстановить проходимость сильвиева водопровода и задержать прогрессирование гидроцефалии. Перфорация прозрачной перегородки выполнена ими у 6 больных: у одного — при ее кисте, у 2 — при опухолях, обтурировавших отверстие Монро, и у 3 больных — для подготовки к атриовентрикулярному шунтированию при гидроцефалии. Улучшение со стабилизацией гидроцефалии было достигнуто у 9 больных. Эндоскопический метод может быть использован для перфорации пленки, закрывающей вход в сильвиев водопровод при окклюзионной гидроцефалии, при этом отмечен благоприятный исход.
С помощью электрокоагуляции во время вентрикулоскопии могут быть удалены некоторые опухоли папилломатозного характера (рис. 6.17 и 18), электроэксцизия которых не сопровождается кровотечением.
- Полость III желудочка при доступе через конечную пластинку. Видны остатки опухоли.
- Глазодвигательный нерв, выделенный из опухоли.
