Лапароскопическая семиотика в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Новообразования и хронические воспалительные заболевания гениталий

Миома матки.

В клинической практике часто приходится осуществлять дифференциальную диагностику миомы матки, особенно субсерозной, опухолей и опухолевых образований яичников (рис. 4.2). Субсерозная миома матки не всегда является показанием к оперативному лечению, в то время как при яичниковых образованиях, особенно истинных опухолях, оперативное вмешательство необходимо даже при наличии экстрагенитальных заболеваний. Особенно важно правильно решить вопрос у больных пожилого и старческого возраста с различными тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, когда при наличии истинных опухолей яичника операция должна быть произведена по жизненным показаниям.
При кульдоскопии не представляет трудностей диагностика субсерозных
узлов, исходящих из задней стенки матки, и интралигаментарных. Только в том случае, когда осмотрены оба яичника и установлено, что они не изменены, пальпируемое образование можно расценить как субсерозный узел, исходящий из передней стенки матки.
При лапароскопии легко определить все виды миомы матки (кроме субмукозной и, редко, интралигаментарной). При интерстициальной миоме матки видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок. Форма матки при интерстициально-субсерозной миоме зависит от расположения узлов. Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки (рис. 4.3), иногда матка становится похожей на конгломерат «картофельных клубней».
Субсерозные и интерстициально- субсерозные узлы различаются по внешнему виду в зависимости от преобладания фиброзной или миоматозной ткани. Фиброзные узлы имеют вид белесоватых бугристых опухолей различной величины. На поверхности их сосудистый рисунок, как правило, не выражен. При инструментальной «пальпации» устанавливают, что они очень плотные. Миоматозные узлы отличаются ярко-красной или «мраморной» неравномерной окраской с выраженным сосудистым рисунком.

1. Лапароскопия. Субсерозная миома матки.
2. Лапароскопия. Субсерозная миома матки. исходящая из ее дна.
3. Лапароскопия. Миома матки. прикрытая большим сальником.

Диагностика миомы матки может быть затруднена, если опухоль исходит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Врач-эндоскопист видит лишь верхний полюс образования в листках широких связок. В этих случаях, пользуясь смотровым лапароскопом без манипулятора, определить консистенцию, а следовательно, и характер опухоли, ориентируясь на сосудистый рисунок, практически невозможно. При инструментальной «пальпации» опухоли и смещении матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образованию, можно получить правильное представление об источнике опухоли.
В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе. Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается. Если миома матки закрыта большим сальником, то, смещая его манипулятором и придавая больной положение Тренделенбурга, удается установить диагноз. Иногда лежащий на миоме сальник на отдельных участках довольно тонкий и сквозь него просвечивается опухоль, имеющая характерный цвет, консистенцию и сосудистый рисунок (рис. 4.4).
Миоматозные узлы, в которых нарушено кровообращение, выглядят синюшно-багровыми, серозная оболочка их тусклая. Под ней определяются многочисленные кровоизлияния от мелкоточечных петехий до крупных, диаметром 2—3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы, выпот —от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.
Для дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки и опухоли яичников предложен ряд дополнительных методов исследования, газовая рентгенопельвеография [Грязнова И.М., 1972], внутриматочная флебография [Грязнова И.М., 1972- Бохман Я.В. и др., 1972]. Однако рентгенопельвеография не всегда дает правильные результаты. В некоторых случаях тень опухоли матки накладывается на яичник, вследствие чего невозможно определить источник образования и его характер. Величину опухоли также трудно определить, поскольку выявляются только продольный и поперечный размеры ее, без учета третьего размера. Трудно установить точный диагноз при спаечном процессе в малом тазе. Кроме того, при рентгенопельвеографии можно получить представление только о наружных контурах органов и опухолевых образований, без учета таких параметров, как поверхность капсулы, окраска, выраженность сосудистого рисунка, характер содержимого опухоли.
Ультразвуковое сканирование [Здановский В.М. и др., 1979- Стрижова Н.В. и др., 1979] и термография [Стрижова Н.В. и др., 1979], несмотря на их несомненную ценность.
Дифференциальная диагностика между опухолями матки и придатков проводилась нами у 96 больных. До лапароскопии на основании данных пальпаторного и инструментального исследований наиболее вероятным считали наличие опухоли яичника. После проведения лапароскопии у 32 больных была выявлена миома матки, у 3 — кистома яичника, у 9 — сочетание миомы матки и кистомы яичника, у 11 — воспалительные тубоовариальные образования, у 7 больных заболеваний не выявлено.
Таким образом, можно сделать заключение, что лапароскопия является эффективным методом, позволяющим установить характер и источник опухолевого образования в малом тазе, особенно у больных старше 50 лет и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Опухоли и опухолевидные образования яичников.

Среди опухолевых образований гениталий опухоли яичников по частоте занимают второе место [Нечаева Н.Д., 1972]. Диагностика опухолей и опухолевых образований до настоящего времени трудна. Одной из важных задач в гинекологической практике является своевременное выявление истинных опухолей яичника, что является профилактикой злокачественного перерождения кистом яичника [Краевская И. С, 1978].
Трудности при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевых образований яичников чаще возникают у больных с чрезмерным отложением жировой ткани на передней брюшной стенке, а также у больных, раньше перенесших гинекологические операции. Воспалительно-спаечные процессы в малом тазе нередко расценивают как опухоли и опухолевые образования. Варикозное расширение вен малого таза и матки при гинекологическом исследовании нередко создают впечатление опухолевого процесса в малом тазе.
При кульдоскопии и лапароскопии можно определить размеры яичников, поверхность опухоли, нередко характер содержимого опухоли, выраженность сосудистой сети, наличие папиллярных разрастаний на поверхности.
Ретенционные кисты обычно небольших размеров, с тонкостенной прозрачной капсулой, через которую просвечивается гомогенное содержимое. Можно обнаружить несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок различной интенсивности (рис. 4.5).

1. Лапароскопия. Ретенционная киста яичника.
2. Лапароскопия. Фиброма яичника.
3. Лапароскопия. Простая серозная кистама яичника.
4. Лапароскопия. Двухкамерная эндометриоидная киста яичника.
5. Лапароскопия. Наружный эндометриоз: отложение гемосидерина на брюшине.

 При небольших ретенционных кистах видна неизмененная поверхность остальной части яичника с фолликулами и даже желтыми телами. Сосудистый рисунок на капсуле ретенционных образований может быть разнообразным, но обычно имеет вид нежной петлистой сети.
Во время лапароскопии точно диагностируют параовариальные кисты: всегда виден яичник, расположенный отдельно, сохранено его дольчатое строение, он белесоватого цвета с фолликулами и желтым телом, а опухолевое образование различных размеров лежит между связками или у наружного полюса яичника. В зависимости от величины кисты наблюдается различное расположение маточной трубы, иногда она распластана на опухолевом образовании.
Эндометриоидные кисты яичников имеют вид опухолевых образований с плотной, гладкой, непрозрачной капсулой голубоватосинюшного цвета (рис. 4.6). Можно с уверенностью ставить диагноз эндометриоза яичников, если на капсуле кисты и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде пятен коричневого («шоколадного») цвета (рис. 4.7) или характерные синюшно-багровые, нередко кровоточащие эндометриоидные «глазки». Вокруг них видны отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.
Дермоидные кисты при лапароскопии представляются в виде опухолевых образований неравномерной желтовато-белесоватой окраски. При пальпации манипулятором они очень плотные. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение их в переднем своде в отличие от других видов опухолей, которые обычно обнаруживают в прямокишечноматочном пространстве. «Ножка» дермоидных кист обычно удлинена, истончена, сосуды в собственной связке яичника имеют штопорообразный вид, на капсуле кисты могут быть мелкие кровоизлияния.
Воспалительные тубоовариальные образования, или сактосальпинксы, как правило, гладкостенные. При наличии гидросальпинксов стенки трубы истончены и через них нередко просвечивает прозрачное содержимое. О воспалительной природе образований свидетельствует спаечный процесс в малом тазе, который может быть выражен очень сильно.
Фибромы яичника имеют вид опухоли округлой или овоидной формы, плотной консистенции, со сглаженным рельефом поверхности, скудной васкуляризацией оболочки (рис. 4.8). Капсула обычно белого цвета, сосуды видны только в области маточной трубы, но возможен и беловато-розовый оттенок окраски с невыраженной васкуляризацией.
Простые серозные кистомы при боковом освещении в отличие от ретенционных образований имеют окраску от голубоватого до белесоватосерого, что объясняется неравномерной толщиной капсулы. Кистомы чаще всего тонкостенные, неизмененной яичниковой ткани практически нет, сосудистый рисунок выражен значительно, некоторые участки сосудов расширены — явления частичного застоя (рис. 4.9).
Цилиоэпителиальные папиллярные кистомы — обычно опухоли с плотной, непрозрачной, белесоватой гладкой капсулой. Важным дифференциально-диагностическим визуальным признаком являются сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли. Они могут быть единичными в виде бляшек, выступающих над поверхностью, или образуют скопления и располагаются в различных отделах яичника, поэтому необходимо осмотреть капсулу полностью.
Псевдомуцинозные кистомы при лапароскопии представляют собой опухоли неправильной формы, с плотной, толстой, непрозрачной капсулой различного цвета — от белесовато-серого до синюшного. Видны границы между «камерами». На капсуле этих кистом хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Многокамерные и односторонние опухоли чаще всего оказываются псевдомуцинозными кистомами.

1. Лапароскопия. Перекрут ножки кисты яичника.
2. Лапароскопия. Метастазы рака яичника в печень.

Лапароскопия при подозрении на гормонопродуцирующие опухоли имеет ограниченное значение, так как опухоль может быть расположена в глубине яичника и недоступна не только биопсии, но и осмотру.
При перекруте ножки опухоли яичника при лапароскопии обнаруживают образование синюшно-багрового цвета. В зависимости от времени, прошедшего с момента перекрута ножки опухоли, изменения, вызванные нарушением кровообращения в капсуле, различны. Иногда цвет капсулы обычный, но на поверхности ее видны точечные кровоизлияния от единичных до множественных (рис. 4.10). В некоторых случаях опухоль темно-вишневого, почти черного цвета.
При раке яичников величина опухоли может быть различной. Форма опухолей округлая, овальная, или неправильная. Опухоли бугристые, различной консистенции, чаще мягковатой. Поверхность на некоторых участках остается гладкой, а в основном представляет собой хрупкие, крошащиеся папиллярные разрастания в виде цветной капусты различного цвета: белесоватого, серовато-желтоватого, темно-вишневого с участками кровоизлияния.
При подозрении на рак или установлении диагноза рака яичников необходимо осмотреть печень, большой сальник и париетальную брюшину. Лапароскопический диагноз рака IV стадии основывается на том, что на поверхности печени и париетальной брюшине обнаруживают плотные белесовато-желтоватые образования или такие же папиллярные разрастания, как и в малом тазе. Они могут быть одиночными или в виде скоплений. Иногда видны отдельные узлы до 5 -6 см в диаметре (рис. 4.11). В брюшной полости при лапароскопии при раке яичников обнаруживают жидкость в количестве от нескольких миллилитров до 1—2 л и более. Асцитическую жидкость необходимо оценить не только визуально, но и подвергнуть цитологическому исследованию. Если количество свободной жидкости недостаточно, то во время лапароскопии через иглу для наложения пневмоперитонеума или операционный канал лапароскопа вводят новокаин или изотонический раствор хлорида натрия и производят аспирацию смыва.
Оценка стадии ракового процесса и определение возможности радикальной операции не может основываться только на данных лапароскопии, так как при визуальной диагностике виден лишь верхний полюс опухолевого конгломерата и судить о распространении процесса в параметрии не представляется возможным.
Наши исследования показали также, что лапароскопия при подозрении на опухоли яичника важна также потому, что некоторые патологические состояния, не требующие оперативного лечения, такие, как спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен, наружный эндометриоз, могут имитировать опухолевое образование придатков. Однако следует учитывать, что иногда при отсутствии внешних изменений капсулы исключить истинную опухоль яичника не представляется возможным, в связи с чем при наличии яичникового образования необходимо установить показания к оперативному лечению.
По нашим данным, из 143 больных, которым проведена диагностическая лапароскопия в связи с подозрением на опухоли яичников, у 12 больных можно было отказаться от оперативного лечения. У этих больных вместо предполагаемой опухоли яичника выявили спаечный процесс (у 9), тубоовариальные образования воспалительного характера (у 10), опухоли кишечника (у 4), варикозное расширение вен параметрия (у 9), у 11 больных патологии гениталий не обнаружили.
Таким образом, опухоли и опухолевидные образования яичников имеют четкую визуальную картину, которая способствует установлению более точного и раннего диагноза, а следовательно, и более правильному выбору терапии.
При варикозном расширении вен малого таза, которое при гинекологическом исследовании расценивают как опухоль яичников, во время лапароскопии видны неизмененные яичники и маточные трубы. В мезосальпинксах и в основании широких маточных связок обнаруживают расширенные до 1—1,5 см в диаметре извитые вены, образующие «клубки».
При расширении пристеночных тазовых вен париетальная брюшина малого таза неравномерно выбухает, через нее просвечивают пульсирующие сосуды синюшного цвета. При венозном стазе матка увеличена, имеет треугольную форму, серозный покров ее неравномерный, красновато-цианотичный, «мраморный», могут быть видны расширенные вены, особенно на уровне внутреннего зева.