Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких - руководство по клинической эндоскопии
Эндоскопические признаки гнойных процессов в легких весьма однотипны и вряд ли могут считаться патогномоничными для той или иной формы легочного нагноения. Главным симптомом большинства гнойных заболеваний легких является эндобронхит, различающийся по степени выраженности, форме и локализации. Описание его эндоскопической картины базируется на регистрации следующих основных элементов: 1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов- 2) характера секрета в просветах бронхов- 3) эластичности стенок трахеи и бронхов- 4) кровоточивости слизистой оболочки при инструментальной пальпации- 5) вида и моторики шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов- 6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки- 7) вида и характера складчатости слизистой оболочки- 8) наличия дистопии трахеи и бронхов. При исследовании под местной анестезией фиксируют внимание на выраженности кашлевого рефлекса. Определение характера и интенсивности перечисленных компонентов эндоскопической картины позволяет определить качественную сторону патологического процесса и бронхах, а степени распространения воспалительных изменений по длиннику бронхиального дерева — его количественную сторону.
Можно выделить три основные формы воспалительного поражения бронхов, так или иначе присутствующие при всех видах острых или хронических нагноительных процессов в легких, локализующихся в бронхиальной системе или сообщающихся с ней. Распространение воспалительных изменений на все видимые через бронхоскоп бронхи одного или обоих легких при отсутствии визуально определяемой дистальной границы воспаления слизистой оболочки позволяет констатировать наличие одно- или двустороннего диффузного эндобронхита. Частично-диффузный эндобронхит отличается от него интактностью верхнедолевых бронхов при наличии диффузных воспалительных изменений в остальных отделах трахеобронхиального дерева. Ограниченный (локальный) эндобронхит характеризуется четко определяемыми границами воспалительных изменений, которые локализуются в главных и долевых бронхах, при этом сегментарные и более мелкие их ветви относительно интактны.
Данная классификация была разработана применительно к хроническому бронхиту как к нозологической форме, поэтому, для того чтобы использовать ее для характеристики других заболеваний легких, потребовалась определенная модификация сформулированных выше определений. Дальнейшее изучение особенностей эндоскопической картины воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы позволило выделить особую форму локализованного эндобронхита, наблюдающуюся при абсцессах легкого, сообщающихся с просветом бронхиального дерева, дренажный эндобронхит, для которого характерно наличие воспалительных изменений, исходящих из периферических отделов одного из сегментарных (субсегментарных) бронхов и распространяющихся в проксимальном направлении.
Потребовалось расширить также определение частично-диффузного эндобронхита, к категории которого были отнесены также формы с преимущественным поражением верхнедолевых бронхов, встречающиеся при некоторых профессиональных пылевых заболеваниях легких. Было сохранено лишь условие отсутствия видимой дистальной границы воспаления в пределах разрешающих возможностей современных бронхоскопов. В связи с увеличением пределов видимости при использовании гибких стекловолоконных эндоскопов пришлось изменить и трактовку ограниченных эндобронхитов. Дело в том, что при нисходящем бронхите, развивающемся при вдыхании кварцесодержащей пыли, применение бронхофиброскопа позволило у отдельных больных обнаружить достаточно четкую дистальную границу воспаления в области субсегментарных, а иногда и более мелких бронхиальных ветвей. Эти формы эндобронхиального воспаления были отнесены к ограниченному эндобронхиту, отличающемуся от диффузного или частичнодиффузного именно наличием видимой дистальной границы воспаления независимо от его уровня.
Изучение гистологических и цитологических особенностей различных эндоскопических проявлений воспаления в бронхах заставило вновь вернуться к основным качественно различным формам эндобронхита, в определении которых отражена морфологическая характеристика: простой (катаральный), гнойный и атрофический эндобронхит. Первые две формы различаются прежде всего характером отделяемого — наличием гнойной мокроты в просвете бронхиального дерева, что имеет принципиальное значение при выборе тактики эндобронхиальной терапии. Четких визуальных различий в состоянии слизистой оболочки бронхов при этих формах нет. Основные элементы воспалительного процесса— отечность и гиперемия слизистой оболочки, ее повышенная кровоточивость и изменения сосудистого рисунка — отмечаются при обеих формах и отличаются лишь интенсивностью. Отсутствуют и четкие морфологические критерии.
Третья форма эндобронхита, характеризующаяся преобладанием атрофических изменений слизистой оболочки, наиболее часто встречается при заболеваниях легких, вызываемых длительным вдыханием кварцсодержащей пыли, и имеет достаточно определенную эндоскопическую картину. При этой форме наблюдаются истончение и сухость слизистой оболочки, как бы натянутой на хрящевой скелет бронхов, четко выраженный рельеф хрящевых колец и запавших межхрящевых промежутков, усиление сосудистого рисунка, представленного расширенными крупнопетлистыми сосудами с отсутствием их мелких разветвлений, заостренность шпор, относительное расширение просвета мелких бронхов, характерная мелкая складчатость, иногда трабекулярность слизистой, запустевание и расширение устьев бронхиальных желез, нередко превращающихся в значительной величины пустые кратерообразные углубления в стенках бронхов (рис. 3.40). При длительном течении процесса отмечаются отчетливая дистония мелких бронхов и снижение кашлевого рефлекса.
Исследования бронхоцитограмм и материала, полученного при биопсии слизистой оболочки бронхов, у больных хроническим бронхитом пылевого и инфекционного происхождения позволили подтвердить выявленные во время бронхоскопии визуальные отличия атрофической формы эндобронхита. В частности, были выявлены такие морфологические особенности этой формы, как снижение числа секретирующих бокаловидных клеток и клеток базального слоя, значительное повышение содержания дегенерированных клеток бронхиального эпителия, преобладание гистологических признаков атрофии и метапластических изменений мукоцилиарного эпителия различной степени выраженности.
Ниже приведена краткая характеристика эндоскопических признаков некоторых форм нагноительных заболеваний легких с учетом основных компонентов, составляющих визуальную картину эндобронхиального воспаления.
Острый солитарный абсцесс легкого (рис. 3.41) характеризуется наличием области «пламенной» гиперемии в окружности дренирующего бронха. Цвет слизистой оболочки — от ярко- красного до синевато-пурпурного с фиолетовым оттенком. В области дренирующего бронха отмечается выраженный отек слизистой оболочки, переходящий в умеренную отечность в соседних отделах. Шпоры бронхов закруглены, устья сужены вследствие отека, закрывающего просвет сегментарного бронха и его ветвей в области абсцесса. Сосудистый рисунок в дренирующем бронхе не прослеживается, в остальных отделах выражен в различной степени в зависимости от интенсивного воспаления. Складчатость слизистой оболочки уменьшена, а в наиболее пораженных бронхах полностью исчезает из-за отека. В просвете бронхов при закрытом абсцессе определяется скудное гноевидное отделяемое, при дренирующемся абсцессе — различное количество жидкого или сливкообразного гноя, на стенках бронхов гнойно-некротические пленки серо-зеленого цвета. Эластичность стенок бронхов уменьшена в наиболее пораженном сегменте. Моторика устьев воспаленных бронхов снижена, а в дренирующей ветви отсутствует.
Гангренозный абсцесс легкого отличается более выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов, нарастающими по мере приближения к дренирующему бронху, в области которого синебагровая слизистая оболочка покрыта грязными ложно-фибринозными наложениями. Вязкий сливкообразный гной с ихорозным запахом постоянно поступает из просвета дренирующего бронха, как паста из тюбика. В наиболее тяжелых случаях содержимое в бронхах становится водянистым, грязно-зеленого цвета, иногда в нем обнаруживают примесь зловонной измененной крови. Резко повышена кровоточивость слизистой оболочки в зоне дренажного эндобронхита, а нередко и в соседних отделах. Выражена отечность слизистой оболочки в дренирующем бронхе и в соседних с ним бронхах, в результате чего стирается сосудистый рисунок и сужаются просветы бронхов. Складчатость слизистой оболочки уменьшена или отсутствует, реже наблюдается конвергенция складок около устья дренирующего бронха.
При хроническом абсцессе легкого встречаются воспалительные изменения слизистой оболочки различной степени выраженности — от умеренной розовой гиперемии и отечности слизистой оболочки бронхов пораженного сегмента (а иногда и всей доли) до насыщенной пурпурной окраски с застойным оттенком и выраженной отечности слизистой оболочки, которая наиболее изменена в области дренирующего бронха (бронхов). Дренирующие бронхи нередко спастически сужены, в их просвете развиваются грануляции. Желто-серый или грязно-зеленый гной обильно истекает из устья долевого или сегментарного бронха (рис. 3.42), нередко выделение гноя усиливается в такт дыханию. Постоянное затекание гнойного отделяемого в нижележащие отделы бронхиального дерева, особенно при верхнедолевой локализации абсцесса, вызывает развитие контактного бронхита в остальных отделах легкого, а иногда и на противоположной стороне. При затрудненном оттоке гноя из полости отмечается увеличение отечности и гиперемии в пораженных бронхах, уменьшение и сгущение отделяемого в них.
Множественные абсцессы легкого обычно сопровождает разлитое гнойное воспаление бронхов одного или обоих легких, наиболее интенсивно выраженное в зоне деструктивно измененной доли. В зависимости от характера дренирования меняется количество и качество содержимого в бронхах, которое при гангрене легкого становится пенистым, имеет серозеленый или бурый оттенок и чрезвычайно зловонный запах гниющего зуба. Слизистая оболочка бронхов обоих легких становится тусклой, землистого цвета, в области шпор возникают се изъязвления. Может появиться грубая продольная складчатость, тонус стенки бронхов резко снижается.
- Бронхоскопия. Атрофический трахеобронхит.
3.41 . Бронхоскопия. Острый абсцесс легкого.
- Бронхоскопия. Хронический абсцесс легкого.
- Бронхоскопия. Бронхоэктазы нижней доли левого легкого: повышенная кровоточивость слизистой оболочки и явления гнойного эндобронхита.
Первичные бронхоэктазы характеризуются наличием частично-диффузного гнойного эндобронхита, который наиболее выражен в области пораженных отделов легкого. Слизистая оболочка в фазе ремиссии бледно-розовая, иногда светло- красная, умеренно отечная. В фазе обострения усиливаются гиперемия и отек слизистой оболочки не только в области бронхоэктазов, но и в соседних с ними бронхах. Проксимальная граница воспаления продвигается в центральном направлении. Цветовая гамма от ярко-красной до серокрасной с синеватым оттенком. На слизистой оболочке могут возникать изъязвления. Кровоточивость ее при инструментальной пальпации повышена, что выражается в появлении кровоизлияний (рис. 3.43) и кровотечений при удалении электроотсосом содержимого бронхов, характер которого варьирует от серозно-гнойного до ихорозного в зависимости от фазы воспаления. При обострении количество отделяемого вначале может уменьшиться. Мокрота при этом становится более густой и гнойной, появляются гнойные «пробки» в просветах долевых и сегментарных бронхов. По мере улучшения дренирования гнойное содержимое в бронхах становится более жидким, количество его увеличивается, появляются опалесцирующие пузырьки воздуха — симптом расширения дистальных отделов бронхов. Устья бронхов в зоне бронхоэктазов деформированы, неправильной формы, зияют. Стенки их вялые, дряблые. Моторика снижена или отсутствует. Шпоры бронхов истончены, в мелких бронхах выражена трабекулярность слизистой оболочки. В фазе обострения вследствие нарастающего отека слизистой оболочки сужаются устья бронхов, закругляются шпоры, уменьшается складчатость.
Хронический гнойный бронхит обычно сопровождается диффузными изменениями слизистой оболочки в виде умеренно выраженной гиперемии с преобладанием отечности, особенно при наличии спастического компонента. Наиболее пораженными выглядят периферические отделы бронхов. При обострении зона воспаления продвигается в проксимальном направлении и захватывает главные бронхи и трахею. Содержимое скудное, гнойное или слизисто-гнойное, вязкое и трудно отделяемое. Могут образовываться сгустки мокроты, напоминающие по форме слепки бронхов. Этот феномен наиболее выражен при так называемом фибринозном бронхите, когда больной начинает откашливать длинные, ветвистые слепки, повторяющие по форме разветвления бронхиального дерева. Аналогичные слепки удается извлечь из бронхов при бронхоскопии (рис. 3.44). Резко снижен тонус стенки бронхов, может отмечаться экспираторный коллапс сегментарных и долевых бронхов с полным смыканием их стенок при кашле и форсированном выдохе. При обострении усиливается кашлевой рефлекс, появляется распространенная гиперемия слизистой оболочки (рис. 3.45) и увеличивается се отечность.
Эндоскопическая картина эмпиемы плевры очень разнообразна и зависит от формы заболевания, степени деструктивных изменений в легочной ткани и вовлечения в процесс бронхиального дерева. В большинстве случаев отмечается отечность слизистой оболочки бронхов на стороне поражения, «стирающая» нормальный рисунок хрящей и сосудов. При увеличении отечности затрудняется осмотр мелких бронхов, где отмечается сморщивание слизистой оболочки, появляется поперечная и усиливается продольная складчатость.
Отмечается деформация устьев мелких бронхов за счет неравномерного утолщения их стенок (рис. 3.46). Дыхательная подвижность и моторика устьев бронхов снижается или исчезает.
3.44. Слепок фибринозной мокроты, удаленной из бронхов больного с фибринозным бронхитом.
Содержимое в бронхах скудное или отсутствует. При наличии бронхоплеврального свища и деструкции легочной ткани развивается дренажный бронхит в соответствующей зоне бронхиального дерева, распространяющийся в зависимости от интенсивности воспаления на соседние бронхи.
- Бронхоскопия. Хронический гнойный бронхит.
- Бронхоскопия. Эмпиема плевры.
- Бронхоскопия. Папиллома в надбифуркационной области трахеи у ребенка 6 лет.
- Бронхоскопия. Аденома бронха.
