Особенности абдоминальной эндоскопии у детей - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Пластика грыжи с использованием сетки
Анатомические особенности пищеварительного тракта у детей. Эндоскопические исследования пищеварительного тракта у детей имеют ряд отличий по сравнению с исследованиями у взрослых. Эти отличия обусловлены главным образом анатомо-физиологическими особенностями пищеварительного тракта в детском возрасте.
Слизистая оболочка пищеварительного тракта у детей очень гонкая, нежная, содержит большое количество сосудов, мышечная и эластическая ткани развиты слабо- характерна легкая ранимость слизистой оболочки при минимальной травме эндоскопом.
Средняя длина пищевода у новорожденного составляет 10 см, у детей в возрасте I года 12 см, 5 лет 16 см, 10 лет - 18 см, 15 лет — 19 см. Диаметр пищевода новорожденного равен 5—8 мм, а толщина стенки — 0,2 мм. Анатомические сужения пищевода у детей раннего возраста выражены слабо. Наиболее узким местом является верхнее сужение, сужение, расположенное на уровне прохождения пищевода через диафрагмальное отверстие, выражено менее значительно. Сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи у детей наблюдается не всегда. Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая, слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами, мышечные слои выражены слабо. К 2 годам у детей появляется отчетливая складчатость слизистой оболочки.
Желудок у новорожденного имеет длину около 5 см, ширину 3 см, средняя физиологическая емкость его составляет 7—14 см, но через неделю она увеличивается до 70 90 см. В возрасте от 4 до 7 лет происходит медленное увеличение желудка, тогда как после 7 лет наступает период быстрого его роста. Желудок у новорожденных еще не сформирован. Дно, кардиальный и пилорический отделы выражены слабо. Рост и формирование желудка происходят в определенной последовательности: ко 2—3-му месяцу жизни ребенка выделяется пилорическая часть, к 4—6-му месяцу она выглядит уже относительно оформленной. Область дна желудка определяется только к 10-му месяцу. Вследствие слабого развития мышечного кольца в кардиальном отделе у новорожденных довольно часто наблюдается забрасывание содержимого желудка в пищевод. Формирование кардиального отдела желудка завершается лишь к 8 годам. Слизистая оболочка желудка новорожденного относительно толстая, содержит небольшое количество складок, подслизистый слой богат кровеносными сосудами, мышечная оболочка развита слабо.
Длина двенадцатиперстной кишки у новорожденных составляет 7,5—10,0 см. У детей первых лет жизни она имеет преимущественно кольцевидную или П-образную форму.
Толстая кишка у ребенка имеет относительно большую длину, чем у взрослых. Проекционно слепая кишка расположена несколько выше. По мерс роста ребенка происходит опущение слепой кишки и развитие восходящего отдела толстой кишки. Печеночный изгиб у детей грудного возраста располагается ниже, чем у взрослых, постепенно он поднимается выше. Печеночный угол у детей более выражен, что вызывает затруднения при проведении через эту зону колоноскопа. Поперечная ободочная кишка значительно провисает, так как имеет длинную собственную брыжейку и отличается более быстрым ростом по сравнению с увеличением объема брюшной полости. Значительная подвижность поперечной ободочной кишки также объясняется наличием длинной брыжейки. Селезеночный угол расположен выше печеночного, в этом участке может встречаться дополнительная петля, что также вызывает затруднения при проведении колоноскопа. Диаметр нисходящей кишки меньше, гаустрация более мелкая. Сигмовидная кишка у ребенка имеет длинную брыжейку, что обусловливает образование множества изгибов и способность перемещаться вправо далеко за среднюю линию. Длинная брыжейка сигмовидной кишки может сохраняться у детей до старшего возраста, а иногда встречается и у взрослых. При переходе сигмовидной кишки в прямую отмечается участок сужения просвета. Гаустрация в сигме меньше выражена, чем в нисходящем отделе толстой кишки. Прямая кишка чаще располагается по средней линии, стенки ее у детей очень тонкие, слизистая оболочка более нежная, легко ранимая.
Аппаратура.
Большое значение для успешного проведения эндоскопического исследования у детей имеет правильный выбор эндоскопа с учетом анатомо-топографических особенностей пищеварительного тракта, возраста ребенка, целей исследования.Для обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразнее применять аппараты с торцевым расположением оптики и диаметром 5,5—9,0 мм. Не утратил своего значения и жесткий бронхоэзофагоскоп. При обследовании детей во избежание травматизации слизистой оболочки пищевода недопустимо применять трубки эзофагоскопа, диаметр которых больше возрастного диаметра пищевода.
Для колоноскопии у детей старше 2 лет можно применять эндоскопы, предназначенные для обследования взрослых больных, у детей моложе 2 лет — педиатрический панэндоскоп С1Р-Р (Япония), диаметр которого 9 мм. Осмотр прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки производят педиатрическими моделями жестких ректороманоскопов. Для проведения лапароскопии у детей наиболее широко используют отечественные лапароскопы, а также педиатрические модели лапароскопов с приставкой «Микрома»(ФРГ) и (Япония).
Показания и противопоказания.
Плановые исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводят: 1) при пороках развития, заболеваниях и опухолях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей и поджелудочной железы- 2) для дифференциальной диагностики при рецидивирующем болевом абдоминальном синдроме- 3) при синдроме рвоты и желудочно-пищеводном рефлюксе у новорожденных. Эти исследования выполняют после предварительного рентгенологического исследования с контрастным веществом.Срочные эндоскопические исследования пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки проводят при: 1) острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта для установления источника кровотечения и выполнения эндоскопических манипуляций с целью остановить кровотечение- 2) пороках развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных, сопровождающихся симптомами высокой кишечной непроходимости- 3) наличии инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта для их удаления.
Фиброэндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта практически не имеют абсолютных противопоказаний. Относительными противопоказаниями являются признаки сердечно-легочной недостаточности III степени, острые нарушения мозгового кровообращения и клинические признаки перфорации полого органа.
Показаниями к плановой колоноскопии служат подозрение на порок развития, различные приобретенные заболевания, опухолевые процессы в толстой кишке. Плановые эндоскопические исследования толстой кишки проводят после рентгенологического исследования с контрастным веществом (ирригография).
Экстренную колоноскопию выполняют при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным кровотечением из толстой кишки, а также при необходимости удалить из нее инородное тело.
Противопоказаниями к проведению колоноскопии являются тяжелые формы неспецифического язвенного колита, особенно некротическо-язвенный колит у новорожденных, а также подозрение на перфорацию полого органа и перитонит.
Показаниями к лапароскопии у детей являются: 1) острые хирургические заболевания органов брюшной полости с атипичными клиническими проявлениями, когда возникают трудности при установлении диагноза- 2) закрытая травма живота с подозрением на повреждение органов брюшной полости- 3) подозрение на опухолевое поражение органов брюшной полости - для установления локализации процесса и возможности метастазирования- 4) хронические рецидивирующие боли в животе неясного генеза — для дифференциальной диагностики- 5) желтухи для установления причины, проведения прицельной биопсии печени и других диагностических манипуляций- 6) гермафродитизм - для установления пола ребенка- 7) различные формы кишечной непроходимости — для диагностики, контроля дезинвагинации и, наконец, рассечения единичных спаек с целью восстановления пассажа по кишечнику.
Противопоказания к лапароскопии у детей, как и у взрослых, делят на общие и местные. К общим относятся крайне тяжелое общее состояние больного, выраженная сердечно-легочная недостаточность, нарушение свертываемости крови. Местными противопоказаниями являются выраженный спаечный процесс органов брюшной полости с передней брюшной стенкой, наличие свищей передней брюшной стенки.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Объем мероприятий, выполняемых для подготовки ребенка к эндоскопии, зависит от целей и задач исследования, предполагаемого заболевания, возраста и общего состояния больного.Подготовка к эндоскопическому исследованию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки заключается только в назначении голода в течение 6—8 ч перед манипуляцией. При острых массивных кровотечениях предварительно тщательно промывают желудок холодной водой, для того чтобы удалить кровяные сгустки и создать благоприятные условия для полноценного осмотра.
Перед эндоскопией проводят премедикацию, вводя возрастную дозу 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования. Исключение составляют дети с предполагаемым поражением кардиальной зоны: премедикацию им не проводят в связи с нежелательным релаксирующим действием атропина на кардиоэзофагальный сфинктер [Исаков Ю.Ф. и др., 1980].
Выбор оптимального варианта обезболивания при эзофагогастродуоденоскопии зависит прежде всего от возраста ребенка, тяжести его состояния и цели исследования. Эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных и детей первых 3 мес жизни проводят без обезболивания, у детей старше 7 лет — как правило, под местной анестезией. У детей в возрасте от 3 мес до 7 лет целесообразнее выполнять исследование под общим обезболиванием, оптимальным вариантом которого является назофарингеальный комбинированный фторотано-закисно-кислородный наркоз. Показанием к применению эндотрахеального наркоза независимо от возраста больного является тяжелое состояние в до- и послеоперационном периоде, а также предполагаемая значительная продолжительность эндоскопического исследования [Исаков Ю.Ф. и др.. 1980- Мостовая С.С., 1980- Мопеепог. Л, 1976- Атет М. ет al., 1977].
Для проведения колоноскопии у детей требуется специальная подготовка желудочно-кишечного тракта. Накануне исследования днем ребенку назначают 20—30 мл касторового масла внутрь, вечером ставят две очистительные клизмы с интервалом в один час. Утром в день исследования также ставят две очистительные клизмы с интервалом в один час, притом последнюю желательно за час до колоноскопии. Исследование проводят натощак. Премедикация заключается во введении возрастной дозы 1 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования. Фиброколоноскопию у детей выполняют под общим обезболиванием, как правило, под масочным фторотано-закисно-кислородным наркозом [Долецкий
С.Я., Сурикова О.А., 1979].
Лапароскопия является оперативным вмешательством, следовательно, ребенка готовят к этому исследованию, как к обычной полостной операции. Премедикацию проводят за 30 мин до исследования, вводя внутримышечно возрастную дозу 1 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина. Лапароскопию у детей выполняют под общим обезболиванием, оптимальным вариантом которого является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов, особенно у детей раннего возраста [Окулов А.Б., 1969- Долецкий С.Я., 1970].
Особенности методики эндоскопических исследований у детей.
Методика эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у детей не имеет существенных отличий от применяемой у взрослых больных, следует лишь подчеркнуть, что необходимо очень осторожно вводить эндоскоп под постоянным визуальным контролем, так как велика опасность повреждения нежной и тонкой слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [ Васи л ье в Ю. В., Лукашева Т. В., 1972- Исаков Ю.Ф. и др. 1977].
У детей с хирургическими заболеваниями пищевода и желудка, кроме прямой эзофагогастродуоденоскопии, широко применяют также ретроградную эзофагоскопию, которая является ценным дополнительным методом исследования. Проведение ретроградной эзофагогастроскопии показано больным с гастростомой и рубцовыми сужениями пищевода различной этиологии, а также тем, кому произведена пластика пищевода, в ближайшем послеоперационном периоде для контроля и диагностики возможных осложнений.
Ретроградную эзофагогастроскопию выполняют фиброскопом небольшого диаметра (7 мм) с торцевым расположением оптики. Исследование проводят под общим обезболиванием в положении ребенка лежа на спине. Фиброскоп вводят через гастростому в полость желудка, первоначально осуществляют обзорный осмотр желудка. Для осмотра антрального отдела желудка и привратника больного поворачивают на левый бок, затем придают ему исходное положение и фиброскоп подтягивают из желудка до гастростомического канала. Дистальный конец эндоскопа изгибают кверху и продвигают по направлению к средней линии живота и вверх до появления в поле зрения кардии. Затем дистальный конец аппарата несколько распрямляют, и фиброскоп легко входит в пищевод. При исследовании большое внимание уделяют оценке функционального состояния кардии, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики стенозов пищевода различной этиологии (рефлюксные, врожденные, послеожоговые).
Интраоперационную эндоскопию у детей проводят с целью получения диагностической информации, которая может повлиять на ход операции (при ангиоматозном поражении желудочно-кишечного тракта и пр.), или для контроля за выполнением определенного этапа оперативного вмешательства, например во время интраоперационного бужирования для профилактики разрыва пищевода. Интраоперационное исследование проводят в положении больного, необходимом для оперативного вмешательства. Методика интраоперационной эндоскопии не имеет существенных отличий от применяемой при обычном исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование может быть прямым или ретроградным (у детей с гастростомой).
Методика колоноскопии у детей не имеет принципиальных отличий от применяемой у взрослых больных. У детей наиболее эффективен ротационный способ проведения аппарата с поэтапным «сбориванием» толстой кишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 1984]. Исследование проводят в положении больного на спине. На разных этапах колоноскопии положение больного следует менять, чтобы облегчить проведение эндоскопа через трудные для исследования анатомические зоны. Особая осторожность необходима при обследовании новорожденных с подозрением на некротическо-язвенный энтероколит. В этом случае исследованию подвергаются лишь дистальные отделы сигмовидной и прямой кишки.
Методика лапароскопии у детей также не имеет отличий от применяемой у взрослых больных. Пневмоперитонеум накладывают в горизонтальном положении больного, газ вводят шприцем Жане или специальным аппаратом. Обычно для наложения пневмоперитонеума применяют атмосферный воздух. Количество газа при наложении пневмоперитонеума у детей зависит от возраста ребенка, величины и объема брюшной полости. У детей школьного возраста на исследование уходит от 2000 до 5000 мл газа. Обычно необходимое количество газа определяют перкуторно и визуально непосредственно в период его введения. Наложение пневмоперитонеума является одним из важных моментов исследования, требующим большого внимания анестезиолога, так как недостаточная анестезия при введении газа в брюшную полость ребенка может явиться причиной рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности.
Точки, в которых производят пункцию брюшной полости, и основные моменты лапароскопии у детей такие же, как у взрослых. Эндоскопический осмотр проводят в следующем порядке: обзорный осмотр правого верхнего квадранта живота и остальных отделов ведут по часовой стрелке, при необходимости визуальное исследование дополняют инструментальной «пальпацией» с помощью специального манипулятора. По окончании осмотра газ выпускают из брюшной полости, на место прокола брюшной стенки накладывают лейкопластырь, сближающий края раневого отверстия. В течение 1—2 дней после лапароскопии ребенку назначают постельный режим.
Неудачи и осложнения при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии у детей связаны, как правило, с нарушением методики исследования, с неправильным выбором модели фиброскопа и метода анестезии. У детей, так же как и у взрослых, осложнения могут возникать в результате реакции на местную анестезию и вследствие нарушения техники эндоскопического исследования. В связи с этим у детей ограничено применение для местной анестезии высокотоксичных анестетиков (кокаин и дикаин), 1 % раствор дикаина используют для местной анестезии только у детей старше 10 лет.
Повреждения стенки полого органа во время исследования могут быть различными: от травмы слизистой оболочки до перфорации полого органа. Наиболее грозное осложнение — перфорация пищевода, которая наблюдается довольно редко. Летальность в этих случаях выше, чем при перфорации других полых органов. Собственный опыт проведения более 7 тыс. фиброэзофагогастроскопий без осложнений свидетельствует о малой травматичности этого метода исследования.
При выполнении колоноскопии у детей могут отмечаться следующие неудачи: 1) невозможно провести колоноскоп во вес отделы кишечника, гак как толстая кишка у детей имеет множество дополнительных петель, один отдел переходит в другой под острым углом- 2) нельзя осуществить полноценный осмотр из-за послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости: 3) невозможно выполнить полноценное исследование в связи с плохой подготовкой кишечника.
Осложнения при колоноскопии, как правило, связаны с нарушением методики исследования и, по данным литературы, встречаются крайне редко. Имеются лишь единичные сообщения о возможности перфорации толстой кишки при эндоскопическом исследовании у детей. Большое значение в профилактике осложнений имеет правильный выбор модели колоноскопа с учетом возрастного диаметра толстой кишки.
Осложнения при лапароскопии у детей могут отмечаться непосредственно при введении лапароскопа, а также при проведении дополнительных хирургических манипуляций во время этого исследования. Выполнение лапароскопии строго по разработанной методике позволяет избежать серьезных осложнений. При наложении пневмоперитонеума вследствие неадекватной анестезии может отмечаться рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности [Окулов А.В., 1969]. Осложнения могут быть связаны также с повреждением органов брюшной полости, что встречается крайне редко. Иногда отмечаются ранение сосудов сальника и нагнетание воздуха в сальниковую сумку. Как правило, при подобных повреждениях не наблюдаются выраженные кровотечения и нет необходимости в проведении оперативного вмешательства.
