Лапароскопическая панкреатоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Страница 19 из 126
Разработка и клиническая апробация лапароскопической панкреатоскопии явились закономерным следствием постоянного поиска новых методов дооперационной диагностики заболеваний поджелудочной железы, являющейся труднодоступным органом для обследования вообще и эндоскопического в частности. Новый метод исследования открыл перспективы получения без операции достоверных сведений о макроскопическом и микроскопическом строении железы в норме и при ее заболеваниях, основанных на осмотре, инструментальной «пальпации» и прицельной биопсии с широким использованием морфологических методов исследования.
Поджелудочная железа, располагаясь на границе брюшной полости и забрюшинного пространства, анатомически связана с забрюшинно расположенными сосудами, а органы, находящиеся впереди железы, лишь прилегают к ней. Это и является условием, определяющим возможность осмотра ее со стороны малого и большого сальников. Полость малого сальника разделена брюшинными связками, переходящими на железу с соседних органов, которые являются препятствием для одномоментного осмотра всех отделов железы.
Существуют два доступа при эндоскопическом осмотре поджелудочной железы: супрагастральный и инфрагастральный. Теоретически возможен и ретроперитонеальный подход к железе. Разрабатывается также способ панкреатоскопии через Винслово (сальниковое) отверстие с помощью гибких тонких эндоскопов (рис. 2.56).
Аппаратура.
Для панкреатоскопии лучше применять операционные лапароскопы с боковой оптикой, имеющие каналы для введения гибких и жестких инструментов. Эти аппараты позволяют уменьшить количество проколов передней брюшной стенки при введении инструментов. При использовании смотровых лапароскопов выполнить панкреатоскопию невозможно без введения дополнительных инструментов через дополнительные проколы передней брюшной стенки с помощью троакаров диаметром 3—5 мм. Для осмотра поджелудочной железы через Винслово отверстие требуются специальные эндоскопы, разработка которых является актуальной проблемой.Необходимыми инструментами при панкреатоскопии являются: мягкие щипцы для захвата и отведения желудка и ткани сальника, ножницы — для рассечения сальника в бессосудистом участке, канюли, щипцы и иглы для инструментальной «пальпации» и биопсии ткани железы. При наличии электроизолирующего покрытия эти инструменты могут служить монополярными электродами для работы в режиме режущего и коагулирующего тока.
Показания и противопоказания.
- Варианты лапароскопической панкреатоскопии.
1 - супрагастралъная- 2 - инфрагастролъная- 3 -ретропневмоперитонеалъная- 4 - через сальниковое отверстие.
Мнения о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической панкреатоскопии противоречивы, что объясняется небольшим опытом врачей в проведении исследований. Панкреатоскопия может быть применена:
- при подозрении на злокачественное поражение поджелудочной железы, которое не удается исключить с помощью других методов- 2) при обнаружении во время лапароскопии косвенных визуальных признаков опухоли поджелудочной железы;
- для проведения биопсии поджелудочной железы под контролем эндоскопа .
Большое значение в определении показаний и противопоказаний к лапароскопической панкреатоскопии и техническом ее осуществлении имеют такие критерии, как состояние больного, адекватное обезболивание, отсутствие спаечного процесса в верхних отделах брюшной полости и полости малого сальника, выраженность жировых включений сальника, техническая оснащенность, опыт исследователя.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Для премедикации непосредственно перед лапароскопической панкреатоскопией используют антиферментные препараты, которые назначают в большой дозе (500000 ме. трасилола).Методика.
Супрагастральная панкреатоскопия без повреждения сальника возможна лишь в тех случаях, когда малый сальник представляет собой тонкую прозрачную пластинку с незначительными жировыми включениями.Лапароскоп вводят в точке, расположенной на 3 см выше пупка и на 3 см левее средней линии. Больного укладывают на правый бок на стол с приподнятым головным концом, в результате чего происходит смещение желудка книзу вместе с большим сальником. Лапароскоп подводят под левую долю печени, прикрывающую малую кривизну желудка, и приподнимают ее. При этом через малый сальник удается осмотреть часть головки и тела поджелудочной железы.
По данным I. Меуег-Bur (1976), при обследовании 600 больных произвести осмотр поджелудочной железы через малый сальник удалось у 56,5 %. У 3,4 % больных железа не осмотрена, но было заподозрено ее поражение- у 40,2% исследования были неудачными в связи с обильным отложением жировой клетчатки в сальнике (61,4 %) и наличием сращений (38,6%).
Поджелудочную железу можно «пальпировать» через малый сальник манипуляторами, для чего в брюшную полость вводят дополнительный троакар выше и правее лапароскопа.
Супрагастральную панкреатоскопию с непосредственным осмотром поджелудочной железы производят после перфорации малого сальника. Для выполнения исследования используют операционный лапароскоп, через каналы которого вводят двое щипцов. Щипцами захватывают и перфорируют ткань малого сальника и через образованное отверстие в его полость вводят другой лапароскоп, с помощью которого осматривают большую часть тела и частично хвост поджелудочной железы.
Если панкреатоскопию производят смотровым лапароскопом, то для перфорации малого сальника в брюшную полость в левом верхнем квадранте живота вводят двое щипцов через отдельные проколы передней брюшной стенки. После выполнения этого этапа операции через перфорированное отверстие проводят лапароскоп и осматривают тело и хвост железы.
Эта методика оказалась эффективной в 76% случаев. Неудачи были обусловлены спаечным процессом в эпигастральной области и сращениями малого сальника с тканью железы.
Инфрагастральная панкреатоскопия. Троакар с лапароскопом вводят в точке, находящейся на 3—4 см ниже левой реберной дуги и на 2 см левее средней линии. Второй троакар диаметром 5 мм вводят на 1 —2 см выше пупка слева, а через него проводят щипцы, которыми оттягивают вниз желудочно-ободочную связку. Третий троакар диаметром 5 мм вводят на 1 см выше лапароскопа и с помощью вторых щипцов желудочно-ободочную связку оттягивают в латеральном направлении. Монополярным коагулятором, введенным через канал лапароскопа, прожигают желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне на протяжении 1,5—2 см. Через это отверстие в полость малого сальника проводят лапароскоп и осматривают железу. Щипцами можно приподнять желудок и этим облегчить введение лапароскопа. Из этого доступа осматривают значительную часть тела и хвост поджелудочной железы.
Разновидностью инфрагастральной панкреатоскопии является целенаправленный осмотр области головки поджелудочной железы, осуществляемый у больных, находящихся на столе с приподнятым головным концом в положении на левом боку. Этот прием эффективен лишь в том случае, если между листками большого сальника находится небольшое количество жировой ткани.
Лапароскопом, введенным через правую нижнюю точку Калька, приподнимают левую долю печени и осматривают внутренний контур нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Головку поджелудочной железы определяют по желтооранжевой окраске ее паренхимы. Могут быть видны две—три непостоянные тонкие панкреато-дуоденальные связки, отходящие от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки к головке поджелудочной железы.
Осмотр поджелудочной железы. Нормальная поджелудочная железа имеет розовый или желтоватый цвет, мелкобугристую поверхность, дольчатое строение. При остром панкреатите обнаруживают стекловидный отек ткани железы, отсутствие дольчатого рисунка. В случае геморрагического панкреонекроза в полости малого сальника выявляют характерный геморрагический выпот, ткань железы имбибируется кровью. При жировом панкреонекрозе тело поджелудочной железы светло- розового цвета, имеются пятна стеатонекроза, отсутствует дольчатый рисунок железы. При инструментальной «пальпации» отмечается большая плотность ткани по сравнению с нормальной железой. При хроническом панкреатите отмечается нарушение дольчатого строения: отсутствие «шишковатости», неоднородная бугристость, желтовато-белая рубцовая ткань, пролиферация мелких сосудов, железа кажется уменьшенной, имеются сращения с окружающими тканями.
Осмотр псевдокист затруднен, так как они расположены между листками брюшины, но истинные кисты могут быть обнаружены при панкреатоскопии через малый сальник. Имея серо-голубой цвет, они хорошо видны на желтовато-розовой поверхности поджелудочной железы.
Осмотр и инструментальная «пальпация» железы через малый сальник при раке не затруднены, так как опухоль выбухает через спаянный с нею сальник, изменяется ангиоархитектоника (сосуды извиты и расположены по краю опухоли). При инструментальной «пальпации» опухоль неэластична и неподвижна. Визуальное обследование может быть даже более эффективным в диагностике рака поджелудочной железы, чем биопсия ее с последующим морфологическим исследованием.
Панкреатобиопсия. Биопсия поджелудочной железы не получила широкого применения в диагностике ее заболеваний в связи с высокой частотой осложнений (до 20 %) и значительным количеством (12—54 %) ложноотрицательных результатов. Вследствие этого биопсию железы при проведении лапароскопической панкреатоскопии производят лишь при ее злокачественном поражении.
Некоторые авторы считают панкреатобиопсию показанной лишь при необходимости доказать с помощью морфологического исследования наличие хронического рецидивирующего панкреатита при алкоголизме. Они полагают, что она непригодна для ранней диагностики рака поджелудочной железы, поскольку в 60—70 % случаев злокачественный процесс развивается либо в недоступной для пункции части головки железы, либо в глубине тела и хвоста, что обусловливает высокий процент ложноотрицательных результатов.
Показания к панкреатобиопсии ограничивают также из-за опасности развития осложнений (кровотечение, острый панкреатит, перитонит). В связи с этим панкреатобиопсию считают противопоказанной при остром панкреатите, значительно увеличенной и избыточно васкуляризованной железе, при метастазах в печени, опухолевом стенозе желчных путей.
Материал для гистологического исследования может быть получен с помощью биопсийных щипцов и игл. Биопсию щипцами производят в двух—трех участках железы. После биопсии в полость малого сальника вводят до 500000 ЕД трасилола для профилактики острого панкреатита. Диагностическое значение цитологического исследования при аспирационном способе забора материала оценивают высоко. Более того, пункционный метод считают и наименее опасным [Оаззеп М., 1978]. По данным I. Meueg-Vigs (1973), при биопсии (иглой и щипцами) материал для исследования получен у 17 (76%) из 20 больных. Диагноз рака поджелудочной железы гистологически поставлен только у 6 (46 %) больных, а при цитологическом исследовании — у 13 (76%). Положительные результаты прицельной биопсии при раке поджелудочной железы получены у 92% больных.
Неудачи и осложнения.
При проведении лапароскопической панкреатоскопии и биопсии поджелудочной железы существует опасность развития кровотечения, панкреатита, свищей и других осложнений. Частота их невелика при использовании специальных инструментов (тонких игл) и достигает всего 2,68%, а летальность — 0,67% [Meueg-Vigs I., 1976].Нисса Н. и соавт. (1981) провели панкреатоскопию и аспирационную биопсию поджелудочной железы без осложнений у 34 больных. Это означает, что безопасное проведение лапароскопической панкреатоскопии и биопсии возможно лишь при наличии соответствующего оснащения.
-
Поделись в соц.сетях:
