Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии
Полипы толстой кишки.
До недавнего времени считалось, что 85 -90% всех полипов толстой кишки локализуются в пределах достижимости для ректоскопа и являются одиночными [Холдин С.А., 1955- Шабад Л.М., 1967- Ривкин В.Л. и др., 1969- Кожевников А.И. и др., 1971, и др.].
Уже в первых работах, посвященных оценке результатов колоноскопии, появились сообщения о значительном количестве полипов, которые локализуются выше пределов достижимости для ректоскопа [Юхвидова Ж.М.. Зиновьев О.И., 1972- Савельев B.C. и др., 1975- Федоров В.Д. и др., 1975- Корнилов Ю.М., 1976.].
При анализе результатов эндоскопических исследований у больных с полипами толстой кишки установлено, что одиночные полипы находились в пределах достижимости для ректоскопа, а у остальных они диагностированы рентгенологически или при колоноскопии.
Совпадение рентгенологических и эндоскопических диагнозов отмечено у 40% обследованных, оно зависело от размера полипа: чем больше полип, тем более высокой была точность рентгенологического диагноза.
Ошибки колоноскопии при первичном обследовании наблюдались у 1,3% больных, а у 2,8% при первичном обследовании не были выявлены все полипы.
Эти данные свидетельствует о том, что при возникновении на основании клинических или рентгенологических данных подозрения на наличие полипов толстой кишки, необходимо применять колоноскопию как наиболее точный и эффективный метод диагностики полипов. Особое внимание следует уделять больным, у которых при ректоскопии обнаружены одиночные или множественные полипы прямой кишки.
Биопсия через колоноскоп позволяет с достаточной точностью судить о морфологическом характере полипа, но не дает представления о выраженности пролиферативных изменений в нем. Для суждения о возможной малигнизации полипа необходимо исследовать его целиком либо большую часть. В связи с этим мы считаем, что проведение предварительной щипцовой биопсии полипа при отсутствии эндоскопических признаков малигнизации (изъязвления на головке, выраженная инфильтрация ножки или слизистой оболочки у основания полипа) и нецелесообразно и даже опасно из-за возможности возникновения кровотечения. Такие полипы для гистологического исследования лучше удалять целиком.
Анализ результатов более 5000 эндоскопических полипэктомий показал, что частота малигнизации возрастает по мере увеличения размера полипа: частота малигнизации полипов размером менее 1 см составила 1 %, а полипов размером более 2 см — 23,7 %. Более выраженная склонность к озлокачествлению отмечена по мере нарастания морфологической дифференциации полипов. В этом смысле наиболее опасны железисто-ворсинчатые и ворсинчатые полипы, частота малигнизации которых в 6—8 раз выше, чем железистых. Установлена связь между темпами роста полипа, о чем можно косвенно судить по длине и толщине ножки, и частотой малигнизации. В группе больших полипов и ворсинчатых опухолей, не имевших ножки или с короткой и толстой ножкой, малигнизация отмечена в 3 раза чаще, чем в группе полипов такого же размера, имевших длинную ножку.
Диффузный полипоз толстой кишки имеет четкую клиническую картину, и первичная диагностика его не составляет большого груда уже при обычном ректоскопическом исследовании. Колоноскопия необходима для получения информации о степени поражения различных отделов толстой кишки, форме диффузного полипоза, выявления малигнизации.
Для полипоза с преобладанием процессов пролиферации более характерно поражение левых отделов толстой кишки, в то время как в слепой и восходящей кишке у 30% больных поражение было незначительным или полипы отсутствовали. Помимо этого, в правых отделах толстой кишки злокачественные опухоли развивались в несколько раз реже, чем в левых, особенно в прямой и сигмовидной кишке. От выявленной степени поражения каждого отдела толстой кишки зависит выбор характера и типа оперативного вмешательства.
Выявление полипа с инвазивным ростом рака среди огромного количества других полипов — задача чрезвычайно сложная, гак как даже биопсия не позволяет получить достоверную информацию. Раковые опухоли, развившиеся у больных с диффузным полипозом, диагностируются довольно точно, хотя при небольших размерах опухоли ее можно не увидеть среди скопления полипов. В связи с этим при колоноскопии подозрительными на малигнизацию следует считать: 1) участки кишки, где выявляются скопления полипов, находящихся на разных стадиях пролиферативной активности (аденопапилломатозные полипы, крупные ворсинчатые опухоли)- 2) полипы с изъязвлениями, фибринными и некротическими наложениями- 3) любые деформации просвета кишки, фиксированные изгибы, нерасправляющиеся сужения, особенно если в этих участках выявляется повышенная хрупкость полипов и контактная кровоточивость.
Колоноскопия также имеет основное значение в дифференциальной диагностике истинного полипоза с другими видами полипозных и полипозоподобных поражений толстой кишки: воспалительным и «лимфатическим» полипозом, лимфогранулематозом, лимфорстикулосаркомой. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в табл. 2.14.
Знание эндоскопической семиотики позволяет уже визуально дифференцировать диффузный полипоз от других полиповидных поражений толстой кишки. Окончательный диагноз основывается на результатах гистологического исследования материала, полученного при биопсии, однако при поражении глубоких слоев без вовлечения в процесс слизистой оболочки даже применение различных методов расширенных биопсий малоэффективно. В связи с этим основное значение следует придавать эндоскопическим симптомам как основе дифференциальной диагностики.
Применение комплексного эндоскопического исследования больных с диффузным полипозом — эзофагогастродуоденоеюноскопии, колоноилеоскопии — способствовало изменению представления о диффузном полипозе как преобладающем поражении толстой кишки. У 44,9 % больных выявлены полипы в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке. Однако следует подчеркнуть, что полипы толстой кишки у этих больных имеют более выраженную склонность к малигнизации, чем полипы органов верхнего отдела пищеварительного тракта, поэтому лечение полипоза sтолстой кишки является первоочередной задачей.
Рак толстой кишки.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении рака толстой кишки, основное значение имеет диагностика ранних форм рака, тем более что в литературе существует мнение об относительно медленном (5 7 лет и более) росте раковых опухолей [Бабина Н.М., 1972- Эйман Р., 1978].
Под нашим наблюдением находились 24 больных, у которых раковые опухоли возникли в период эндоскопического наблюдения. В сроки от 6 до 12 мес после первого исследования чаще выявляли опухоли размером до 3 см, а в сроки от I до 3 лет были обнаружены большие циркулярные опухоли, стенозировавшие просвет и прораставшие все слои стенки кишки.
Результаты этих наблюдений позволяют считать, что опухоль при раке толстой кишки имеет довольно высокую скорость роста и в течение относительно короткого времени (до 2 лет) достигает больших размеров, охватывая стенку кишки циркулярно и проникая даже через вес се слои. Ранние формы рака (малые раки) обычно не имеют клинической симптоматики, и вопрос об их выявлении пока остается открытым. Однако мы считаем обязательным эндоскопическое обследование больных со стенозирующими раковыми опухолями толстой кишки в ближайшие сроки после проведения у них радикальных операций, а в дальнейшем проводить обследования этих больных с интервалом 6—12 мес.
Раковые опухоли толстой кишки небольших размеров, выявленные эндоскопически, были показанием к проведению радикальной онкологически обоснованной операции. Единственной трудностью в этих случаях было выявление опухоли при хирургической ревизии. В связи с этим больным либо проводили интраоперационную колоноскопию для уточнения локализации опухоли, либо за 2—3 дня до операции в основание опухоли вводили метиленовый синий или китайскую тушь.
Эндоскопические критерии | Диффузный полипоз, исключая раковые стенозы | Псевдополипоз при неспецифическом язвенном колите | Лимфатический | Системные поражения |
Локализация процесса | В различной степени все отделы | Чаще прямая и сигмовидная кишка, реже вся кишка | Чаще подвздошная кишка, реже спелая и прямая | Чаще правые отделы, реже вся кишка |
Просеет кишки | Округлый, не сужен | Сужен, деформирован | Округлый, не сужен | Значительно выраженные сужения, деформация просвета |
Стенка кишки | Эластичная, легко расправляется воздухом | Инфильтрированная, отечная, утолщенная, но расправляется при проведении аппарата | Несколько утолщена, эластичная | Плотная, ригидная, не расправляется при проведении аппарата |
Слизистая оболочка | Не изменена | Картина резко выраженного воспаления | Признаки поверхностного воспаления | Отечная, как бы натянута на подлежащие слои |
Контактная | Не выражена | Выражена | Нет | Не выражена, может возникать при попытках бужировать сужение |
Форма полипов | Округлая, контуры ровные, у многих полипов ножка | Неправильная, полипы в виде глыбок на широком основании | Полипы округлые, приплюснутые, на широком основании | Вытянутые валикообразные утолщения на широком основании |
Поверхность полипов | Дольчатая, гладкая, может быть изъязвлена | Неровная, бугристая, шероховатая | Ровная, гладкая | Ровная, гладкая, редко небольшие язвенные дефекты |
Размер полипов | 2—60 мм и более | 6—20 мм | 2—5 мм | Высота валиков, обычно не более 10 мм, длина и ширина чрезвычайно вариабельны |
Цвет полипов | Различные оттенки | Пестрые малиновые с массивными фибринными наложениями | Цвет слизистой оболочки | Светлые с участками гиперемии в местах язвенных дефектов |
Эта методика позволяет не только определить локализацию опухоли, по и выявить блокированные метастазами лимфатические узлы (цветная лимфография).
Тактика при ранних формах рака практически такая же, как при озлокачественных полипах, она до настоящего времени окончательно не разработана.
Проблема диагностики рака толстой кишки остается актуальной, даже несмотря на внедрение эндоскопических методов. Наш многолетний опыт эндоскопической диагностики рака ободочной кишки показывает, что у 25,3% больных колоноскопия была первичным методом диагностики, до этого рентгенологическое исследование им не проводили, у 21,8% диагноз рака был установлен при отрицательных и у 11,6% — сомнительных данных рентгенологического исследования. Таким образом, более чем у половины больных раком ободочной кишки колоноскопия была решающим методом диагностики независимо от локализации опухоли (табл. 2.15). Следовательно, при наличии клинических симптомов (в частности, кишечная непроходимость, кровотечения и пр.), подозрительных на рак, в качестве первичного метода диагностики может быть использована колоноскопия.
Если при опухолях ободочной кишки необходимость применения колоноскопии не вызывает сомнений, то при уже диагностированном с помощью ректоскопии раке прямой кишки колоноскопию применяют редко. Однако анализ результатов колоноскопии у 302 больных с опухолями прямой кишки показал, что у 18 из них выявлены расположенные выше первой опухоли другие раковые опухоли, а у 67 (22,2 %) одиночные или множественные полипы, локализовавшиеся в различных отделах ободочной кишки. Следовательно, у 85 (28,8%) больных имелись сочетавшиеся с раком прямой кишки опухолевые поражения ободочной кишки, при этом почти у 30 % из них осмотреть вышележащие отделы не удалось из-за стенозирующих опухолей. При обследовании больных со стенозами в различные сроки после оперативного вмешательства у 6 в сроки от 6 мес до 6 лет после операции обнаружены новые раковые опухоли, а у 17 полипы в ободочной кишке.
Помимо доброкачественных и злокачественных опухолей, при колоноскопии были диагностированы и другие заболевания, которые, несомненно, влияют на хирургическую тактику и течение послеоперационного периода: дивертикулез, нередко с явлениями перидивертикулита, эрозивные колиты, выраженные воспалительные изменения толстой кишки и пр. Сочетанные опухолевые поражения толстой кишки не являются редкостью. Так, множественные синхронные раковые опухоли выявляются примерно у 10% больных, рак толстой кишки сочетается с одиночными или множественными полипами у 28,6% больных.
Затруднения при диагностике сочетанных опухолевых поражений нередко обусловлены наличием стенозирующих раков, локализующихся в дистальных отделах толстой кишки. В этих случаях любой метод диагностики поражений отделов кишки, расположенных выше опухоли, малоэффективен, особенно если течение заболевания осложняется кишечной непроходимостью, в условиях которой даже хирургическая ревизия недостаточно эффективна. В связи с этим при стенозирующих опухолях левой половины ободочной кишки целесообразно проводить эндоскопическое исследование в ближайшие сроки после выполнения радикальной операции — на 15—17-й день — при неосложненном течении послеоперационного периода.
При сочетании раковых опухолей с множественными полипами целесообразна санация толстой кишки путем эндоскопического удаления полипов либо в дооперационном периоде, либо интраоперационно, с тем чтобы выполнить вмешательство адекватное по онкологическим принципам, но экономное в отношении функционирующего органа.
Мы настоятельно рекомендуем наряду с обязательным эндоскопическим исследованием толстой кишки у больных со злокачественными опухолями прямой и ободочной кишки проводить также эндоскопическое исследование органов верхнего отдела пищеварительного тракта.
Сочетанные опухолевые поражения желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки обнаружены у 49 из 761 больного, причем у 14 выявлены сочетанные раковые опухоли: у 13 рак локализовался в желудке и у 1 — в верхнегрудном отделе пищевода. Помимо этого, у 8 больных выявлено прорастание опухоли толстой кишки в желудок и двенадцатиперстную кишку с образованием тонко-толстокишечных свищей. Еще у 7 больных с рентгенологически и эндоскопически диагнозом опухолей прямой и ободочной кишки, при проведении комплексного эндоскопического исследования выявлено, что поражения толстой кишки были вторичными, метастатическими, а первичным был инфильтративный рак желудка.
У 36 человек при гастроскопии обнаружены полипы в желудке, у 49 — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 105 — острые и хронические эрозии желудка и пр., т.е. различные поражения желудка диагностированы у 72,6 % больных.
Таким образом, комплексное эндоскопическое обследование больного при подозрении на опухоль толстой кишки позволяет не только установить правильный диагноз, но и разработать тактику лечения этих больных в до- и послеоперационном периоде. Однако эффективность колоноскопии при раке зависит в первую очередь от квалификации специалистов и мощности эндоскопической службы. Анализируя результаты ошибочной эндоскопической диагностики рака по материалам консультативных приемов, мы убедились, что количество ошибок эндоскопистов еще очень велико. Вследствие этого нельзя утверждать окончательно, что эффективность колоноскопии значительно выше, чем рентгенологических методов.
На основании результатов анализа ошибок эндоскопических исследований можно выделить две группы причин этих ошибок: 1) неполноценный осмотр толстой кишки- 2) неправильная трактовка обнаруженных изменений.
Неполноценный осмотр толстой кишки — это в первую очередь неполный ее осмотр- эндоскопист осматривает только часть толстой кишки, обнаруживает в ней полипы, дивертикулез или злокачественную опухоль небольших размеров и не проводит полный осмотр, считая, что эти заболевания обусловливают те симптомы, которые имеются у данного больного. Нередко при повторном и детальном осмотре всей толстой кишки у этих больных выше того места, где был прекращен предыдущий осмотр, диагностируют одну или несколько злокачественных опухолей.
Неполный осмотр толстой кишки (см. 2.17) может привести к серьезной ошибке — невыявлению злокачественных опухолей. При анализе накопленного материала было установлено, что у 3 больных при первой колоноскопии не были выявлены небольшие (менее 2 см) злокачественные опухоли, причем у всех больных был проведен полный осмотр толстой кишки, а у одной из них даже удалены множественные полипы из ободочной кишки. Следует отметить, что у этих больных толстая кишка имела сложное анатомическое строение, а опухоли располагались в так называемых слепых зонах, и только повторные динамические исследования позволили установить правильный диагноз.
Количество подобных наблюдений невелико, однако вызывает сомнение в точности эндоскопического диагноза. Следует согласиться с Е.Н. Рискз (1979), который считает, что при подозрении на рак ободочной кишки, основанном на клинических и рентгенологических данных, по результатам однократного эндоскопического исследования нельзя отрицать наличие опухоли. Только динамическое (на протяжении 12—24 мес) наблюдение с проведением повторных исследований через 3—6 мес позволит дать окончательное заключение.
Неправильная трактовка обнаруженных изменений отмечена у 18 больных: гипердиагностика — у 9, гиподиагностика — у 9. У 9 больных воспалительные рубцовые сращения и сдавление кишки внекишечными образованиями были расценены как злокачественные опухоли. У 5 из них правильный диагноз был установлен при повторном исследовании, у 2 — при гастроскопии и лапароскопии, с помощью которых выявлены запущенные раковые опухоли желудка с множественными метастазами. Однако у 2 больных с клиникой кишечной непроходимости обнаруженные во время колоноскопии изменения были расценены как стенозирующие опухоли, а при исследовании удаленного препарата был установлен диагноз болезни Крона.
Неправильная трактовка не совсем обычной эндоскопической картины послужила причиной диагностических ошибок у 3 больных. У 2 из них при первичном осмотре изменения в толстой кишке были расценены как воспалительные. Однако при повторном исследовании и биопсии установлен диагноз рака. У одного больного вследствие большой протяженности пораженного участка с преимущественной подслизистой инфильтрацией было заподозрено системное поражение типа лимфосаркомы, однако при гистологическом исследовании биоптата обнаружен коллоидный рак. Эти ошибки не оказали существенного влияния на лечебную тактику.
У 6 больных с узловой формой рака данные эндоскопического исследования и результаты щипцовой биопсии свидетельствовали скорее о наличии доброкачественного новообразования, в связи с чем была предпринята попытка удалить опухоль с помощью эндоскопии, однако большая плотность образования, высокое сопротивление ткани опухоли диатермическому току позволили заподозрить злокачественный характер новообразований, что и было подтверждено результатами расширенных биопсий.
Следовательно, в диагностике опухолей толстой кишки при колоноскопии имеются определенные трудности, которые могут привести к серьезным ошибкам. В связи с этим при проведении исследований необходимо тщательно осматривать все участки толстой кишки, особенно область физиологических сфинктеров, обращать внимание на следы крови, наложения слизи на стенке, участки фиксированных изгибов и перегибов, перекрутов и сдавлений кишки. Проведенное однократное эндоскопическое исследование не может быть окончательным, особенно если имеются рентгенологические и клинические признаки поражения толстой кишки. Основными в распознавании рака толстой кишки являются как прямые (внешний вид опухоли), так и косвенные (следы крови, сдавление просвета, фиксированные перегибы и пр.) эндоскопические признаки. Отрицательный результат прицельной биопсии не исключает диагноз рака толстой кишки.
