Сочетанная гастролапароскопия - руководство по клинической эндоскопии
Сочетанная гастролапароскопия расширяет диагностические возможности обоих методов при обследовании желудка. Во-первых, на фоне пневмоперитонеума при расправлении желудка воздухом изнутри увеличивается видимая через лапароскоп поверхность желудка. По тем же причинам становится доступной осмотру и инструментальной «пальпации» значительная часть органов, включая абдоминальный отдел пищевода и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, в условиях трансиллюминации становится возможным исследование всей толщи стенки желудка и прилегающих к нему отделов пищевода и двенадцатиперстной кишки. В-третьих, при сочетанной гастролапароскопии при координированных действиях врачей можно тщательно и прицельно обследовать пищеводно-желудочный переход, проксимальный отдел и угол желудка.
Показания и противопоказания.
Сочетанная гастролапароскопия показана: 1) при неясных клиникорентгенологическом и эндоскопическом диагнозах злокачественных поражений и затруднениях при дифференциальной диагностике их с доброкачественными заболеваниями- 2) для определения границ распространения и стадии опухолевого процесса в желудке, что позволяет выбрать рациональную тактику, доступ и объем операции.
Отбор больных должен быть очень строгим, так как в отличие от самостоятельных исследований сочетанная гастролапароскопия связана с большими психологическими и физическими нагрузками на больных. Расширение показаний может привести к развитию осложнений и дискредитации этого ценного метода исследования.
Гастролапароскопия противопоказана лицам с дыхательной и сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими болезнями, выраженным спаечным процессом в верхнем отделе брюшной полости. Помимо этого, необходимо учитывать также указанные выше противопоказания для каждого метода эндоскопического исследования в отдельности.
Методика исследования при сочетанной гастролапароскопии (рис. 2.57) начинается с лапароскопии. Для полноценного обследования пищевода, проксимального отдела и малой кривизны желудка лапароскоп вводят в левой верхней точке Калька. При введении аппарата в нижних точках Калька либо указанные отделы становятся «слепыми» зонами для лапароскопа в связи с выпуклой формой расправленного воздухом желудка, либо световые лучи идут параллельно стенке желудка и трансиллюминация оказывается некачественной. После ревизии органов брюшной полости с помощью лапароскопа вводят гастродуоденоскоп в положении больного на спине или в неполном положении на левом боку.
Одновременно с нагнетанием воздуха в желудок начинают его осмотр. При лапароскопии оценивают податливость стенок желудка и прилежащих органов, их форму и взаимосвязь, характер изменений серозного покрова- при гастроскопии определяют характер рельефа слизистой оболочки желудка, а затем прицельно осматривают подозрительные участки в условиях транс иллюминации.
В норме при трансиллюминации стенка желудка хорошо просвечивается и на нежном розовом фоне виден ее сосудистый рисунок. В области большой и малой кривизны крупные и прямолинейные сосуды имеют вид темных полос, а ближе к середине передней стенки — тонких древовидных разветвлений или мелкопетлистой сети.
2.57. Сочетанная гастролапароскопия.
Гастролапароскопия позволяет оценить структуру сосудистой сети, получить объемные характеристики очагов поражения и выявить даже небольшую злокачественную или воспалительную инфильтрацию. Уплотнение желудочной стенки, ее затемнение, размытость контуров очага уплотнения и «обрыв» сосудов в этой зоне характерны для злокачественного процесса. Утолщение желудочной стенки, усиление сосудистого рисунка, а иногда пятнистость его отмечаются при доброкачественной воспалительной инфильтрации.
Информативность сочетанного гастролапароскопического исследования и его диагностическая ценность велики. На нашем материале результаты сочетанных эндоскопических исследований совпали с операционными данными у 97,5% больных. Осложнения при этих исследованиях не имеют специфического характера, частота их не превышает 3 %.
