Эндоскопические методы лечения абсцессов легких - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Endoscopic removal of multiple leiomyomas of the esophagus
Основное правило гнойной хирургии — своевременное опорожнение очага инфекции тт создание достаточного оттока его содержимого — полностью распространяется на лечение абсцессов легкого. Дренирование абсцессов легкого возможно с помощью бронхо- и торакоскопии.
Катетеризационное дренирование через бронхоскоп
Значительная часть внутрилегочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии — улучшить этот дренаж. Бронхоскопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди других методов их лечения. Особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и совершенствования метода направленной катетеризации бронхов с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом [Pneclel Н., 1961]. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем.
3. 69. Бронхоскопия. Катетеризация сегментарного бронха верхней доли правого легкого с помощью оптического управляемого направителя.
Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под наркозом вводят рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляемого направителя (рис. 3.69). Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое, промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и протеолитические ферменты.
Следует отметить, что при катетеризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инсталляцией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санационные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому В. И. Стручков и СВ. Лохвицкий (1972), а также Ь. РаЬег (1976) рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и самочувствие больного.
Направленному введению лекарственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Попытки разблокировать внутрилегочные полости во время бронхофиброскопии описаны А. П. Наттег и соавт. (1978). Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов. Поскольку провести бронхофиброскоп в полость никогда не удается. Более того, X Pearle (1979) считает бронхофиброскопию противопоказанной и опасной при абсцессах легкого, приводя в качестве примера описанный О. Наттег и соавт. (1978) случай тяжелого осложнения бронхофиброскопии — массивную аспирацию гнойного содержимого абсцесса, развившуюся на фоне местной анестезии и подавленного кашлевого рефлекса. По-видимому, отсутствие надежной методики катетеризационник диаметром 1,0 -1,2 мм, длина которого вдвое превышает протяженность канала бронхофиброскопа. Подведя проводник в полость абсцесса и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бронхофиброскоп извлекают, оставляя проводник на месте. После этого по проводнику в полость абсцесса вводят катетер с достаточно широким просветом (сердечный катетер № 9) и. вынув проводник, приступают к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее.
- Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема).
Видео: Лекарственные препараты и лечебные диеты в гастроэнтерологии
а — введение проводника в полость абсцесса под визуальным контролем через канал бронхофиброскопа- б - бронхофиброскоп удален, проводник оставлен в полости абсцесса- в - введение катетера по проводнику- г - промывание абсцесса через катетер после удаления проводника.
Промыв полостного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.
Нами разработана методика лечебной катетеризации солитарных абсцессов с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод- введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя содержимое бронхиального дерева.
Использование описанной методики позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетеризации абсцесса по Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в полость абсцесса у 48 (66.7%) из 72 больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анестезией: точность введения катетера под двойным контролем — визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больного, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эффект бронхоскопии.
С целью создания в полости абсцесса постоянной концентрации антибиотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки абсцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препараты.
Нами с переменным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих полостей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной системой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхоскопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической массой, содержащей микрокапсулированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцесса.
Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней по размеру полости абсцесса и стихания в ней острых воспалительных явлений. У 15 больных результаты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяющиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего больных выписывали с полностью санированной тонкостенной остаточной полостью (ложная киста).
Торакоабсцессоскопия
Эндобронхиальное многократное дренирование обширных абсцессов, содержащих внутриполостные секвестры, чаще всего обречено на неудачу из-за невозможности удалить их через бронхоскоп. Повторные инстилляции протеолитических ферментов в полость через трансторакальный дренаж по Мональди либо повторные бронхоскопические катетеризации в конце концов дают эффект, но при этом теряется время, необходимое на лизис секвестра. В таких случаях целесообразнее применять торакоабсцессоскопию.
После прицельного томографического исследования, во время которого устанавливают наличие секвестра в полости абсцесса, с помощью многоосевой рентгеноскопии уточняют его проекцию на грудную стенку и место наибольшего прилежания к ней. В этой точке производят пробный прокол иглой со шприцем, заполненным 0,25% раствором новокаина. Потягивая за поршень, убеждаются в правильном местоположении иглы. В этом месте остроконечным скальпелем делают небольшой разрез кожи. Через него вводят троакар торакоскопа, извлекают стилет и заменяют его аспиратором с мягким резиновым наконечником, через который отсасывают жидкое содержимое, а иногда и фибриновые пленки. Очистив полость, через троакар вводят оптический телескоп торакоскопа и приступают к планомерному осмотру стенок полости.
При необходимости производят повторные аспирации, стараясь не касаться устья, вернее отверстия, дренирующего абсцесс бронха во избежание кашлевого «взрыва». После этого с помощью «оптических» инструментов путем осторожных манипуляций по частям экстирпируют секвестр. Подчас при подобных манипуляциях требуются повторные торакоабсцессоскопии, особенно при секвестрах, фиксированных к стенке полости. Заканчивают торакоабсцессоскопию введением герметично фиксированного силиконового дренажа, соединенного с аспирационной системой, одновременно служащего для промывания полости антисептиками и введения антибиотиков. При неполном удалении секвестра торакоабсцессоскопию повторяют, используя дренажный раневой канал. Для инспекционного осмотра полости абсцесса может быть применен торакофиброскоп, который вводят через дренаж соответствующего калибра. Полная санация полости наступает через 1—1,5 мес, но явления тяжелой интоксикации исчезают через 10—13 дней.
Описанная методика показана приблизительно у 15 % больных с гигантскими абсцессами легкого. Осложнения в виде умеренного кровохаркания встречаются редко, если не форсировать экстракцию фиксированного секвестра.
