Энцефалоскопия - руководство по клинической эндоскопии
ЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ (ЦЕФАЛОСКОПИЯ)
История развития внутричерепных эндоскопических исследований насчитывает более 70 лет.
6.12. Вентрикулоскоп фирмы "Olympuc" Л—21-43 с фиброволоконной оптикой, фотоаппаратом и блоком управления.
МЕТОДЫ ЭНЦЕФАЛОСКОПИИ
В настоящее время применяют два метода внутричерепной эндоскопии: вентрикулоскопию — осмотр с постук» металлическую трубку с освещением от лобного рефлектора. Долгое время вентрикулоскопию выполняли с помощью цистоскопов. В настоящее время применяют жесткие или гибкие вентрикулоскопы.
Жесткий эндоскоп для внутримозговых исследовании представляет собой оптическую систему, соединенную с ирригационно-аспирационной системой для промывания полости желудочка и аспирации его содержимого, а также с приспособлением для электрокоагуляции. Стекловолоконный световод прибора обеспечивает хорошее освещение и позволяет выполнять черно-белые и цветные фотографии. Поскольку эндоскоп имеет небольшой диаметр (3—4,5 мм) и тупой конец, он минимально травмирует мозговую ткань.
Гибкий вентрикулоскоп (вентрикулофиброскоп) состоит из трех частей: эластичного стержня диаметром 4 мм со стекловолоконными жгутами и управляемым дистальным концом, который вводят в желудочки головного мозга, рукоятки управления, а также световода, соединенного с источником света. В дистальной части гибкого тубуса имеется канал для промывания и аспирации, а также для введения коагуляционного зонда и биопсийных щипцов. Значительный угол изгиба управляемого конца (30° вверх и 130° вниз) и широкоугольный объектив позволяют осматривать все отделы боковых и третьего желудочков головного мозга и визуально контролировать выполнение внутричерепных электрохирургических манипуляций и биопсии. Опыт показывает, что для вентрикулоскопии можно применять гибкие бронхофиброскопы. Для экспериментальных нейроанатомических исследований используют вентрикулофиброскопы диаметром 2 —2,3 мм, в которых оболочка, окружающая светопроводящий стекловолоконный жгут, играет роль коагулирующего инструмента.
6.13. Жесткий вентрикулоскоп .
Цистерноскопию производят с помощью жестких вентрикулоскопов или риноскопических телескопов с направлением зрения под углом в 30- 70 и 120°, Эндоскопы для внутричерепных исследований стерилизуют в парах формалина, окиси этилена, растворах хлоргексидина или хлорида бензалкония.
Показания и противопоказания.
Основным показанием к вентрикулоскопии являются заболевания мозга, сопровождающиеся гидроцефалией. Пороки развития желудочковой системы, сосудистых сплетений и других внутрижелудочковых образований- кисты, опухоли желудочковой системы, воспалительные и травматические повреждения головного мозга. Цистерноскопия является новым эндоскопическим методом, и показания к се применению в клинической практике окончательно не установлены. Цистерноскопия может оказаться эффективной при патологии, локализующейся в области внутреннего отверстия слухового канала и мозжечка, заболеваниях тройничного, лицевого и слухового нервов, при арахноидитах и опухолях мостомозжечкового угла.
Внутричерепные эндоскопические исследования противопоказаны при гнойных менингоэнцефалитах, нарушениях свертывающей системы крови, а также тяжелых соматических заболеваниях, не связанных с поражением центральной нервной системы.
Методика вентрикулоскопии. Исследование выполняют под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией или под интубационным наркозом. Наиболее часто вентрикулоскопию производят через передний рог бокового желудочка. У детей с незаращенным большим родничком эндоскоп вводят через большой родничок в передний рог бокового желудочка.
Положение больного на столе с приподнятым головным концом на спине. Отступя от сагиттального и коронарного швов на 1,5 см, делают продольный разрез кожи и апоневроза длиной 2 см. Для профилактики ликвореи кожно-апоневротический разрез и разрез твердой мозговой оболочки производят перпендикулярно друг к другу. При заращенном большом родничке или при необходимости произвести исследование через задний рог бокового желудочка делают отверстие с помощью фрезы.
Применяя мозговую канюлю или резиновый катетер диаметром 4 мм, пунктируют передний рог бокового желудочка и по образованному каналу вводят в желудочек эндоскоп.
При закрытом родничке эндоскоп удерживают стереотаксическим аппаратом или специальным фиксатором, при незаращенном родничке — фиксатором или мануально. После окончания исследования твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом, а мягкие ткани — послойными узловыми швами. Для профилактики резкого снижения внутричерепного давления при введении эндоскопа используют ирригационно-аспирационнуго систему и придают голове больного соответствующее положение. Неизмененная цереброспинальная жидкость обеспечивает достаточно хорошую видимость. При мутной, ксантохромной или геморрагической жидкости рекомендуют заменять ее теплым изотоническим раствором хлорида натрия через ирригационно-аспирационную систему вентрикулоскопа. Для биопсии патологически измененной ткани используют щипцы, для остановки кровотечения — биполярный коагулятор. Отсутствие гидроцефалии не является противопоказанием к вентрикулоскопии. Однако в этих случаях должен быть использован метод стереоэнцефалоскопии.
Н.И. Грепц (1978) описал методику вентрикулоскопии IV желудочка у детей с выраженной окклюзионной гидроцефалией. Гибкий эндоскоп в направляющей трубке со слегка загнутым концом вводят в боковой желудочек. Под контролем зрения дистальный конец трубки устанавливают и фиксируют у задневерхнего угла отверстия Монро так, чтобы изогнутый конец эндоскопа был направлен в сторону сильвиева водопровода. Далее продвигают только эндоскоп, отыскивают хорошо видимые маммилярные тела и, двигаясь от них вверх и кзади, достигают устья сильвиева водопровода. Если его устье оказывается достаточно широким, то конец эндоскопа вводят в него. При продвижении эндоскопа по сильвиеву водопроводу требуется осторожность. Ориентиром продвижения эндоскопа в просвете IV желудочка служит хорошо заметная средняя г цель ромбовидной ямки. Вентрикулоскопия позволяет осмотреть всю полость IV желудочка.
В эксперименте на животных с успехом выполняли цистерно-вентрикулоскопию, вводя тонкий фиброоптический эндоскоп с управляемым концом. Путем субокципитальной пункции. Далее им удавалось провести инструмент в полость IV желудочка головного мозга и через сильвиев водопровод в III желудочек, осматривая по ходу исследования мозжечок, образования ромбовидной ямки и таламической области.
Методика цистерноскопии.
Исследование производят под наркозом в положении больного на спине. Разработан транспирамидальный ретролабиринтный доступ через треугольник Траутмана височной кости к боковой цистерне моста. В этой зоне может быть резецирован участок кости размером до 1 х 1 см без повреждения каких-либо образований внутреннего уха и мозжечка. После мастоидотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки параллельно верхнему каменистому синусу цистерноскоп вводят в боковую цистерну моста. Продвигая эндоскоп, можно последовательно осмотреть образования мостомозжечкового угла, расположенные в боковой цистерне мозга, межножковой и мостомозжечковой цистернах.
Опасности и осложнения. Внутричерепные эндоскопические исследования являются сложными хирургическими вмешательствами, для их выполнения требуются прецизионная техника и хорошее знание топографической анатомии. Частота осложнений вентрикулоскопии составляет 10—30% и зависит от методики и контингента обследуемых. Осложнения могут возникнуть уже на первых этапах исследования. Поскольку кости черепа у детей очень тонкие, требуется большая осторожность при проведении трепанации.
Грубое проведение эндоскопа через мозговую ткань может вызвать повреждение сосудов с последующим внутричерепным кровоизлиянием. Аналогичное осложнение может наблюдаться и при повреждениях сосудов эпендимы, выстилающей стенки желудочков. Внутрижелудочковые кровотечения наиболее часто возникают при оперативных вмешательствах, выполняемых но время вентрикулоскопии: биопсии опухолей, пункции внутрижелудочковых образований, электрокоагуляции сосудистых сплетений. При кровотечении нарушается прозрачность цереброспинальной жидкости, в результате чего невозможен дальнейший осмотр и визуальный контроль коагуляции кровоточащего участка. Сгустки крови в III желудочке могут закупорить сильвиев водопровод и нарушить отток цереброспинальной жидкости. Кровотечение и расстройство мозгового кровообращения могут возникнуть в результате колебания внутричерепного давления при выпускании значительного количества цереброспинальной жидкости. Профилактикой этого осложнения является заместительное введение изотопического раствора хлорида натрия. Однако замена цереброспинальной жидкости этим раствором и особенно газом нельзя считать абсолютно безопасной процедурой.
Тяжелым осложнением вентрикулоскопии является послеоперационная ликворея, которая может привести к развитию инфекционных осложнений: менингита, перивентрикулярного энцефалита и др. Тщательное зашивание раны и строгое соблюдение асептики служат профилактикой этих осложнений.
Осложнения цистерноскопии боковой цистерны моста связаны с повреждением сигмовидного и верхнего синусов, заднего полукружного канала и эндолимфатического мешка, являющихся границами операционного доступа через треугольник Траутмана.
Инфицирование субарахноидального пространства и кровотечение при ранении сосудистых образований, расположенных в области мостомозжечкового угла, представляют главную опасность при исследовании.
