Неотложная гастродуоденоскопия желтух - руководство по клинической эндоскопии
Гастродуоденоскопия произведена 254 больным с механической желтухой, у 77 из них диагноз основывался только на визуальных данных, а у 177, кроме гастродуоденоскопии, применяли другие методы исследования (лапароскопия — у 36), включая рентгенологические (у 141 больного). Диагностика причин механической желтухи на основании результатов гастродуоденоскопии оказалась эффективной у 124 больных из 254 (47,8%).
ТАБЛИЦА 2.23. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ ПРИ ЖЕЛТУХЕ
Невысокую диагностическую эффективность гастродуоденоскопии (табл. 2.23) при некоторых болезнях можно объяснить недостаточным количеством данных, получаемых при визуальном обследовании. Прямые эндоскопические признаки заболеваний (табл. 2.24), ведущих к механической желтухе, удалось получить у 46 (18,1 %) из 254 обследованных, косвенные (35,8%) у 91 больного, эндоскопическая симптоматика отсутствовала у 117 (46,1 %) больных.
Значение неотложной гастродуоденоскопии не ограничивается определением причины желтухи. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и БСД позволяет диагностировать сопутствующие заболевания (табл. 2.25). Всего нами обследовано 254 больных с желтухой- 176 с доброкачественной, 82 со злокачественной.
ТАБЛИЦА 2.25. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
Не все сопутствующие заболевания имеют одинаковое значение. Одни (острые изъязвления) возникают в результате прогрессирования желтухи и ухудшают состояние больных. Другие (хронические язвы, холелитиаз, полипы) существуют одновременно с теми болезнями, которые вызвали желтуху, но клинически не проявляются, хотя сами по себе могут обусловить развитие осложнений. Третьи (аденомы БСД), экстрапапиллярные дивертикулы) играют определенную роль в патогенезе заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы, в том числе и желтухи.
Таким образом, внедрение неотложной гастродуоденоскопии должно способствовать повышению качества оперативных вмешательств, гак как у хирурга появляется возможность диагностировать сопутствующие заболевания и планировать объем операций.
Мы придаем большое значение гастродуоденоскопии ив диагностике функциональных расстройств, в частности нарушений пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. При первичном обследовании у 41,5% больных пассаж желчи был сохранен, у 39 % — отсутствовал, а у 19,5% больных четких данных получено не было.
Интересны сведения, характеризующие функциональные расстройства в зависимости от причины желтухи. При доброкачественной желтухе у 59,1% больных пассаж желчи не был нарушен, у 19,2% отмечалась частичная блокада желчеотделения, а у 22,7% полная, при злокачественной желтухе эти показатели равнялись соответственно 21,1, 21,1 и 57,8%.
Нарушения пассажа панкреатического сока определить по визуальным данным невозможно, так как сок прозрачен. Однако существуют косвенные эндоскопические признаки, которые позволяют заподозрить эти нарушения. Прежде всего речь идет о тех случаях, когда при дуоденоскопии обнаруживают один сосочек двенадцатиперстной кишки с ущемленным в нем камнем (рис. 2.228) и отсутствие пассажа желчи. Эта эндоскопическая картина свидетельствует о плохом прогнозе болезни, поскольку развитие острого панкреатита в этой ситуации неизбежно и, следовательно, возникает необходимость в проведении экстренной хирургической или эндоскопической операции. При наличии двух сосочков и ущемлении камня в одном из них полной блокады панкреатического протока может не наблюдаться- этим можно объяснить отсутствие острого панкреатита или нерезко выраженную его клиническую картину. На наш взгляд, описанные выше эндоскопические признаки очень важны, так как позволяют оценивать прогноз болезни и намечать индивидуальную тактику лечения больных. Они не нашли еще достаточного отражения в литературе и практического применения в хирургии. Их можно рассматривать как резерв, использование которого позволит улучшить результаты лечения больных с механической желтухой.
