Колоноскопия - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Ректо-сигмоанастомоз. Колоноскопия 7.10.2016
Аппаратура.
Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части: 1) сигмоидоскопы — 65—85 см- 2) короткие колоноскопы — 105—110 см- 3) средние — 135—145 см- 4) длинные — 165—175 см. Короткие эндоскопы предназначены для осмотра левой половины толстой кишки, а длинные для тотальной колоноскопии. Наиболее универсальными являются колоноскопы, имеющие длину рабочей части 135—145 см. Опыт 3000 исследований этими аппаратами показал, что тотальная колоноскопия не удалась из-за недостаточной длины рабочей части эндоскопа только у 0,8% обследованных. В последние годы разработаны специальные колоноскопы, диаметр гибкой части которых равен 9—11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп.
Для колоноскопии следует использовать различные типы эндоскопов в зависимости от анатомических и функциональных особенностей толстой кишки. Так, при заболеваниях, сопровождающихся значительным снижением тонуса и увеличением диаметра просвета толстой кишки, лучше применять длинные аппараты, гибкая часть которых имеет диаметр до 16 мм, а у больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки, которые перенесли множественные операции на органах брюшной полости, следует использовать короткие и тонкие эндоскопы.
Показания и противопоказания.
В литературе нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к колоноскопии. Чем больше опыт исследователя, тем шире он ставит показания и суживает противопоказания.Плановая колоноскопия показана при: 1) клинических и рентгенологических признаках, позволяющих заподозрить рак толстой кишки- 2) полипах проксимальных отделов толстой кишки- 3) полипах прямой кишки, выявленных при ректоскопии- 4) диффузном полипозе- 5) кровотечениях из прямой кишки- 6) рентгенологически диагностированных злокачественных опухолях- 7) неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы- 8) любом процессе в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка.
Неотложная колоноскопия показана при кишечной непроходимости, кровотечениях и инородных телах в ободочной кишке.
Противопоказания к колоноскопии следует разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза ишемического колита, коррозивные (химические ожоги) поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, тяжелые степени сердечной и легочной недостаточности.
Относительными противопоказаниями являются заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом)- ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза- психические заболевания с изменениями личности- большие вентральные и внутренние грыжи.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Для очищения толстой кишки предложены различные схемы [Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., 1972], в которых используют бесшлаковую диету, слабительные, очистительные клизмы.Больные выпивают эти растворы в течение 2—4 ч или их вводят через зонд.
Подобные методики позволяют у 80—90% обследуемых добиться хорошего очищения кишки.
Целесообразно выбирать индивидуальный метод подготовки больных к колоноскопии в зависимости от характера поражения толстой кишки и нарушений ритма дефекации. У большинства больных эффективна следующая схема очищения толстой кишки: в 16 17 ч в день, предшествующий исследованию, больной принимает 30—40 г касторового масла, в 20 и 22 ч больному делают очистительные клизмы, используя обычную воду температуры 25- 26° С. В день исследования в 7 и 8 ч утра делают еще две клизмы. Колоноскопию целесообразно производить не ранее чем через 2 ч после последней клизмы, для того чтобы исчезли или уменьшились признаки раздражения слизистой оболочки, которые могут быть приняты за воспалительные изменения.
При заболеваниях, которые проявляются выраженным запором (мегадолихоколон, идиопатический мегаколон, болезнь Гиршпрунга), рекомендованная схема подготовки малоэффективна. В этих случаях следует производить многодневную подготовку, используя диету, комбинацию слабительных средств, очистительные и сифонные клизмы.
У больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, которые протекают со значительным учащением стула, слабительные средства могут вызвать осложнения, поэтому применять их не следует. Достаточно использовать очистительные клизмы объемом не более 50 мл.
У больных с толстокишечной непроходимостью экстренная колоноскопия может быть произведена без подготовки, так как в кишке дистальнее препятствия содержимого практически нет. Как правило, лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию непроходимости, являются также мерами по подготовке толстой кишки к исследованию.
При сильных кишечных кровотечениях целесообразно проводить колоноскопию на высоте кровотечения,
так как выделяющаяся кровь очищает кишку от каловых масс. Если кровотечение неинтенсивное, то для подготовки к исследованию следует применять очистительные клизмы, используя воду температуры 15—16°С. Большинство исследователей проводят колоноскопию после премедикации спазмолитическими, анальгезирующими и седативными средствами. Мы считаем, что при методически правильно проводимом исследовании болевых ощущений не возникает и премедикацию применять не обязательно.
Анестезию заднепроходного канала осуществляют ксилостезиновым гелем. Однако у больных с выраженным болевым синдромом, сопровождающим заболевания анальной области, при повышенной нервной возбудимости, иногда у больных с массивным спаечным процессом после операций на органах брюшной полости колоноскопию и эндоскопические вмешательства целесообразно проводить под наркозом.
Методика.
Эндоскоп вводят в задний проход в положении больного на левом боку. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмовидной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении производят исследование. Интраоперационную колоноскопию и обследование под общим обезболиванием производят в положении на спине.Предложено несколько методик проведения колоноскопа, отличающихся тем, кто продвигает аппарат рекомендуют, чтобы аппарат проводил сам оператор, другие считают, что аппарат по кишке должен продвигать ассистент. Однако при использовании той или другой методики продвижение аппарата по кишке происходит только за счет его проталкивания.
В нашей стране нашел широкое применение так называемый ротационный способ проведения колоноскопа, разработанный в Научно- исследовательском институте проктологии. Этот метод исключает насильственное проведение аппарата. Принцип «ротационного» способа разработан, исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, которая имеет три фиксированных неподвижных участка: прямая, нисходящая и восходящая кишка- кроме того, имеется фиксация в области левого (селезеночного) и правого (печеночного) изгибов (рис. 2.49). Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для аппарата, ротациями тела эндоскопа в кишке укорачивают и фиксируют подвижные участки ободочной кишки — сигмовидную и поперечную ободочную. При «ротационном» способе аппарат проходит по малой дуге вдоль брыжеечного края кишки (рис. 2.50), в то время как при использовании метода проталкивания аппарат растягивает кишку (рис. 2.51). При ротационных движениях эндоскоп в просвете кишки движется по синусоиде (рис. 2.52), а кишка, обладающая эластическими свойствами, совершает движение в противоположном направлении. Сложение этих двух сил и обусловливает поступательное продвижение аппарата по кишке.
Применение «ротационного» способа позволило отказаться от различных приспособлений для фиксации толстой кишки (металлическая проволока, различные типы шинирующих трубок) и произвести осмотр всей толстой кишки в 99 % исследований, независимо от ее анатомических (кроме стенозов) и функциональных особенностей. Основным условием успешного применения «ротационного» способа является поэтапное присборивание толстой кишки.
Знание особенностей эндоскопической анатомии позволяет ориентироваться в просвете кишки и определять ее отделы по характерным эндоскопическим признакам без рентгомологического контроля во время исследования.
Для сигмовидной кишки характерны тонкие складки, которые выдаются в просвет только с боков, оставляя свободными брыжеечный и противобрыжеечный края. Слизистая оболочка сигмовидной кишки сочная, розового цвета, но встречаются участки различной окраски — от розовой до ярко-красной. Сосудистый рисунок обычно смазан, видны крупные подслизистые сосуды.
Видео: Колоноскопия ДИАНТЕК: Удаление полипов радиоволной.
- Принцип продвижения колоноскопа по кишке при &bdquo-ротационном" способе (схема).
- Фиксированные участки толстой кишки (схема).
- Колоноскопия "ротационным" способом (схема).
- Колоноскопия методом проталкивания (схема).
В нисходящей кишке складки хорошо выражены, циркулярно замыкают просвет кишки, который при эндоскопии имеет форму треугольника с закругленными краями и слегка выпуклыми сторонами. Хорошо выражена брыжеечная тения. Слизистая оболочка имеет светлую окраску, поверхность ее гладкая, блестящая, хорошо выражен сосудистый рисунок.
Поперечная ободочная кишка имеет следующие особенности: слизистая оболочка ее жемчужно-белого цвета, сосудистый рисунок четкий, складки высокие, образуют равнобедренный треугольник с закругленными вершинами. Хорошо выражена сальниковая тения. В месте пересечения сальниковой тении с циркулярными складками образуются углубления, которые могут быть приняты за дивертикулы.
Восходящая кишка короткая и видна после преодоления сфинктера Гирша на всем протяжении, просвет ее имеет форму треугольника с острыми углами, складки высокие, плотные, фестончатые, слизистая оболочка сочная, разрыхленная, сосудистый рисунок смазан. Границей восходящего отдела является баугиниева заслонка, которая имеет разнообразную форму. Мы выделяем типы баугиниевой заслонки по следующим признакам: степени выступания в просвет кишки, направлению баугиниевой заслонки относительно купола слепой кишки и форме отверстия.
После преодоления сфинктера Бузи открывается слепая кишка, отличительными особенностями которой являются сходящиеся тении, образующие треугольную площадку с отверстием червеобразною отростка в физиологические сфинктеры, которые четко дифференцируются при эндоскопическом исследовании.
Характерные особенности внутренней поверхности толстой кишки сохраняются почти при всех заболеваниях, исключая тяжелые формы неспецифического язвенного колита, выраженные атонические изменения кишечной стенки, мегаколон. При этих заболеваниях нередко единственным ориентиром при эндоскопии является баугиниева заслонка. Эндоскопическая анатомия, система внутренних ориентиров позволяют точно определить уровень поражения по анатомическим отделам толстой кишки, а не по длине введенной части эндоскопа.
Неудачи и осложнения.
Одной из наиболее частых ошибок, которые допускают во время колоноскопии, является неполный осмотр толстой кишки вследствие анатомических особенностей толстой кишки или недостаточной подготовки ее к исследованию.
Анатомические особенности толстой кишки, которые не позволяют произвести ее полный осмотр, могут быть врожденными или приобретенными. К врожденным относятся долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т.д.), к приобретенным — массивный спаечный процесс после воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, спаечный процесс после операции, внутренние и наружные грыжи, в том числе и послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости и пр.
Анатомические особенности резко затрудняют выполнение эндоскопических исследований, однако опытный эндоскопист может произвести колоноскопию у большинства больных. Так, по нашим данным, из 47 больных, у которых первое исследование оказалось неудачным, повторное исследование, произведенное с учетом анатомических особенностей, позволило у 39 поставить правильный диагноз. Однако у 8 человек выполнить полноценное исследование не удалось. Правда, исследования у этих больных произведены в период с 1973 по 1975 г., когда разрабатывались методические и технические принципы колоноскопии.
Второй немаловажной причиной неполного осмотра толстой кишки является недостаточное очищение ее перед исследованием. Плохую подготовку кишки к исследованию при соблюдении рекомендованных правил следует расценивать как симптом обструкции толстой кишки, что обусловливает необходимость проведения повторной колоноскопии. В этих случаях нужно изменить тактику подготовки кишечника, отказаться от приема слабительных средств и производить исследование у таких больных непосредственно после проведения очистительных и сифонных клизм. Разработанные в последние годы колоноскопы с принудительным обмывом оптического окна и большими биопсийными каналами позволяют исследовать даже больных с кишечной непроходимостью.
Основными и наиболее грозными осложнениями колоноскопии являются прободение толстой кишки и кровотечения. Частота осложнений зависит от опыта исследователей: при проведении возглавляемой им рабочей группой первых 2000 колоноскопии наблюдалось 4 прободения, а последующих 9000 ни одного.
Кровотечения при диагностической колоноскопии отмечаются редко, но часто образуются внутристеночные гематомы. Встречаются и такие осложнения, как разрывы серозной оболочки толстой кишки. Мы при выполнении более 24000 диагностических колоноскопии имели 3 (0,012 %) прободения и 3 (0.012 %) кровотечения. Оперативные вмешательства предприняты у 4 (0,016%) больных с осложнениями, у 2 больных кровотечения остановлены путем электрокоагуляции через эндоскоп.
Главным условием безопасности колоноскопии мы считаем исключение насильственных моментов при проведении аппарата по толстой кишке, т.е. проталкивания аппарата вперед. Болевые ощущения обусловлены перерастяжением кишки вводимым воздухом и растяжением брыжейки толстой кишки. Они особенно часто возникают у больных с повышенным тонусом толстой кишки. Введение избыточного количества воздуха может быть причиной диастатических перфораций слепой кишки, и мы рекомендуем вводить его в таком количестве, чтобы просвет кишки раскрывался только перед оптическим окном эндоскопа. Если имеется спазмированный участок, то не следует пытаться расправить его воздухом, а нужно дождаться, когда он раскроется самостоятельно во время расслабления кишки.
Исследование необходимо выполнять при постоянном визуальном наблюдении за просветом кишки. При проведении аппарата вслепую возможны сворачивание его и образование петли из эндоскопа в просвете кишки, что вызывает резкие болевые ощущения и может быть причиной разрыва кишки.
